清洁生产第三阶段申报书.docx

备案编号：甘肃省强制性清洁生产审核验收申报书（审核第三阶段）单位名称：　 （ 盖章 　）年　　月　　日甘肃省环境保护厅制地    址邮    编法人代表传    真职工人数环保机构负责人电    话手    机审核机构负责人电    话手    机具体联系人电    话手    机企业性质①所属行业主要产品及年产量咨询机构名称审核评估批复文号符合国家清洁生产相关产业政策，没有使用国家明令已淘汰的落后生产工艺装备，没有生产国家明令淘汰的落后产品是 □    　　否 □国家明令限期淘汰的或国家明令淘汰的落后生产工艺装备、设备情况明晰，并已列入整改计划是 □    　　否 □环境绩效经济效益企业基本数据表（表1）①  指环保部环发〔2010〕54号文所列重点企业清洁生产行业分类管理名录中的行业类别一、水污染物排放浓度污染物名称审核前实际排放浓度(mg/L)审核后实际排放浓度(mg/L)变化量(mg/L)标准控制浓度(mg/L)超标情况第一类污染物总 汞总 镉总 铬六价铬总 砷总 铅第二类污染物化学需氧量氨 氮生化需氧量悬浮物行业特征污染物水污染物排放执行标准验收阶段污染物数据（表2）二、大气污染物排放浓度污染物名称审核前实际排放浓度3(mg/m )审核后实际排放浓度3(mg/m )3变化量(mg/m )标准控制浓度(mg/m3)超标情况主要污染物二氧化硫氮氧化物烟尘工业粉尘氟化物汞及化合物行业特征污染物大气污染物排放执行标准验收阶段污染物数据（表3）三、水污染物排放量污染物名称审核前实际排放量(Kg/年)审核后实际排放量(Kg/年)变化量(Kg/年)总量控制指标(Kg/年)超总量情况总 汞总 镉总 铬六价铬总 砷总 铅化学需氧量氨 氮生化需氧量悬浮物污染物名称审核前实际排放量(吨/年)审核后实际排放量(吨/年)变化量(吨/年)总量控制指标(吨/年)超总量情况废 水污染物名称审核前单位产品3排水量(m /年)审核后单位产品3排水量(m /年)3变化量(m /年)单位产品基准排水量(3m /年)超标情况废 水验收阶段污染物数据（表4）四、大气污染物排放量污染物名称审核前实际排放量(吨/年)审核后实际排放量(吨/年)变化量(吨/年)总量控制指标(吨/年)超总量情况二氧化硫氮氧化物烟尘工业粉尘氟化物汞及化合物污染物名称审核前实际排放量3(万m /年)审核后实际排放量3(万m /年)3变化量(万m /年)总量控制指标3(万m /年)超总量情况废 气污染物名称审核前单位产品3排气量(m /吨)审核后单位产品3排水量(m /吨)3变化量(m /吨)单位产品基准排水量(3m /吨)超标情况废气验收阶段污染物数据（表5）五、污染物产生指标（末端处理前）*水污染物名称审核前单位产品产生量(kg/t) *审核后产生量(kg/t)变化量(kg/t)第二类污染物化学需氧量氨 氮行业特征污染物水污染物名称审核前产生量(t/t) *审核后产生量(t/t)变化量(t/t)废    水大气污染物名称审核前产生量(kg/t) *审核后产生量(kg/t)变化量(kg/t)主要污染物二氧化硫氮氧化物行业特征污染物大气污染物名称审核前产生量(t/t) *审核后产生量(t/t)变化量(t/t)废    气固体废物名称审核前产生量(kg/t) *审核后产生量(kg/t)变化量(kg/t)验收阶段污染物数据（表6）注：*可参阅《审核评估申报书》（审核第二阶段）表2中的①②③解释。

六、资源能源利用指标*能耗产品名称审核前单位产品综合能耗(kg/t) *审核后单位产品综合能耗(kg/t)变化量(kg/t)产品名称审核前单位产品耗电量(kw·h/t) *审核后单位产品耗电量(kw·h/t)变化量(kw·h/t)水耗产品名称3审核前单位产品取(耗)水量(m /t)3审核后单位产品取(耗)水量(m /t)3变化量(m /t)物耗原辅料名称审核前单位产品使用(消耗)量(kg/t) *审核后单位产品使用(消耗)量(kg/t)变化量(kg/t)资源利用物质名称审核前利用(使用)率(%)*审核后利用(使用)率(%)变化量(%)上游企业产生的工业废物作为原料配料验收阶段基本数据（表7）注：*可参阅《审核评估申报书》（审核第二阶段）表3中②③解释七、综合回收利用指标水物质名称审核前重复利用(回用)率(%)审核后重复利用(回用)率(%)变化量(%)循环(冷却水)水工业废水工艺气体物质名称审核前重复利用(回用)率(%)审核后重复利用(回用)率(%)变化量(%)一般固体废物物质名称审核前利用(回用)率(%)审核后利用(回用)率(%)变化量(%)八、原辅料中含有毒有害物质量物质名称计量单位审核前年使用量审核后年使用（替代）量年变化量九、生产过程中产生有毒有害物质量物质名称计量单位审核前年产生量审核后年产生（减少）量年变化量验收阶段基本数据（表8）十、清洁生产方案时段和统计项目审核重点的中/高费方案其它中/高费方案无/低费方案中费方案高费方案中费方案高费方案审核(时)阶段确定的数量(个)计划投资额(万元)评估(时)阶段完成的数量(个)完成投资额(万元)验收(时)阶段完成的数量(个)完成投资额(万元)未完成的数量(个)未完成的投资额(万元)清洁生产方案数据（表9）十一、市(州)环保部门核实记录收到申报书时间年       月       日核实申报书及相关材料意见：经办人签名：                                         年        月       日十二、省环境保护厅组织验收工作记录收到申报书时间年       月       日核实申报书及相关材料意见：经办人签名：                                         年        月       日验收工作组建议名单职      务姓        名专        业工作单位职        称电        话组    长副组长成    员责任处室负责人意见：签       名：                                        年        月       日验收时间年         月        日备案编号验收情况（表10）。