急性胸痛的诊治思路ppt课件.ppt

川北医学院附属医院急诊医学科川北医学院附属医院急诊医学科 曹小平曹小平 急性胸痛的诊治思路急性胸痛的诊治思路u胸痛胸痛(chest pain)(chest pain) ————原发于胸部或由原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛躯体其他部位放射到胸部的疼痛，是常见的临床症状u原因复杂多样原因复杂多样u程度不一，且不一定与疾病的部位和严程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致重程度相一致 一、一、概述概述 以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见急诊的患者十分常见, ,是急诊内科最常见是急诊内科最常见的病人群，占急诊内科病人的的病人群，占急诊内科病人的5 5～～20%20%（三级医院占（三级医院占20-30%20-30%）随着社会的现）随着社会的现代化和人口的老龄化，因胸痛就诊的病代化和人口的老龄化，因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势人数量有逐渐增加的趋势  胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病着一些致命性疾病, , 除最常见的急性冠脉综合除最常见的急性冠脉综合征征(ACS)(ACS)外，还有近几年被逐步重视的急性肺外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞栓塞(PE)(PE)、主动脉夹层等都具有发病急，病情、主动脉夹层等都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点。

早期快速诊断，及变化快，死亡率高的特点早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后时治疗，可以显著改善预后急诊胸痛急诊胸痛-急诊医师的挑战急诊医师的挑战u临床常见的具有挑战性及重要意义的症状，包括了多种不同的诊断以及胸腹部脏器的疾患，可以是相当良性的自限性疾病，也可以是威胁生命的危急重症u第一时间未认识到具有潜在威胁的疾病，可能导致严重后果（死亡）u对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住院、操作及医疗成本增加  二、急性胸痛的病因二、急性胸痛的病因u炎症性疾病炎症性疾病u内脏缺血内脏缺血u肿瘤肿瘤u机械压迫和刺激及损伤机械压迫和刺激及损伤u自主神经功能失调自主神经功能失调u风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病u其他其他病因病因 三、发病机制三、发病机制•炎症炎症•外伤外伤•肿瘤或理化因素肿瘤或理化因素造成的损伤造成的损伤•组织内所产生的组织内所产生的各种化学物质或各种化学物质或组织张力组织张力•肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维•脊髓后根的传入纤维脊髓后根的传入纤维•支配心脏及主动脉的感支配心脏及主动脉的感觉纤维、觉纤维、•支配气管、支气管及食支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维管的迷走神经感觉纤维•隔神经感觉纤维等隔神经感觉纤维等胸 痛刺刺激激与即刻疼痛有关与即刻疼痛有关与缓慢疼痛有联系与缓慢疼痛有联系化学物质化学物质放射性疼痛放射性疼痛u内脏疾病除产生局部疼痛外，内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛表疼痛感觉，称为放射性疼痛u心绞痛放射至左肩及左前臂内心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；少见心绞痛类型侧皮肤；少见心绞痛类型-放放射至上腹部或下颌射至上腹部或下颌u胆绞痛放射到右肩背胆绞痛放射到右肩背四、急诊常见胸痛特点及识别四、急诊常见胸痛特点及识别器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气 急性冠脉综合征急性冠脉综合征u A Acutecute Coronary Coronary SyndromeSyndrome（（ACSACS））是是冠冠心心病病心心肌肌缺缺血血发发作作过过程程中中的的一一个个类类型型，，是是一一个个动动态态演演变变过过程。

程CK- MB或肌钙蛋白升高－或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－肌钙蛋白升高－NSTEMI或者不升高－或者不升高－UAP25% 75% 主动脉夹层主动脉夹层动脉瘤动脉瘤u指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态层分离状态u死亡率高死亡率高主动脉壁炎症反应主动脉壁炎症反应高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化创创 伤伤遗传性疾病遗传性疾病先天性主动脉畸形先天性主动脉畸形特发性主动脉特发性主动脉中层退性变中层退性变病病 因因主动脉主动脉 夹夹 层层uX线见上纵隔或主动脉影增宽线见上纵隔或主动脉影增宽uUCG uCT、核磁（、核磁（MRI)u主动脉造影　诊断的准确率９５％主动脉造影　诊断的准确率９５％ 肺栓塞u 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。

氧坏死者称肺梗死u常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤近手术或外伤 自发性气胸 u胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状和休克，但无全身中毒症状u胸部胸部x线检查可确诊线检查可确诊  颈颈- -心综合症心综合症压迫压迫脊髓和脊髓血管脊髓和脊髓血管交感神经细胞的功能障碍交感神经细胞的功能障碍颈椎病变颈椎病变椎椎—基底动脉供血不足基底动脉供血不足延髓延髓反射性冠状动脉痉挛收缩反射性冠状动脉痉挛收缩颈椎颈椎刺激刺激 引起酷似器质性心脏病征象引起酷似器质性心脏病征象 如心悸、胸闷及胸痛如心悸、胸闷及胸痛等临床症候群等临床症候群 颈颈- -心综合症心综合症u文献统计，文献统计，18.418.4——53.6% 53.6% 颈椎病患者合并冠心病。

颈椎病患者合并冠心病u疼疼痛痛是是由由于于颈颈脊脊神神经经后后根根受受刺刺激激所所致致，，无无ECGECG改改变变，，疼疼痛痛持持续续１１００几几分分钟钟－－几几小小时时，，硝硝甘甘无无效效，，X X线线检检查缺诊 主动脉瓣病 u主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄（（AS））和和 (或或) 关关闭闭不不全全（（AI））均可引起心绞痛样发作均可引起心绞痛样发作u主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄患患者者于于轻轻度度体体力力活活动动时时即即可可诱诱发发疼疼痛痛，，服服用用硝硝酸酸甘甘油油可可使使症症状状加加重重，，偶偶可可引起昏厥引起昏厥u主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全者者常常于于睡睡眠眠中中发发作作胸胸痛痛，持续数分钟至，持续数分钟至1小时以上小时以上u发发作作时时多多伴伴收收缩缩压压升升高高、、窦窦性性心心动动过过速速及呼吸加快等及呼吸加快等u心心脏脏听听诊诊发发现现主主动动脉脉瓣瓣区区有有收收缩缩期期和和 (或或)舒张期杂音舒张期杂音u超声心动图有助于诊断超声心动图有助于诊断 心脏神经官能症心脏神经官能症 u病人多为青年及中年人，女性较多见病人多为青年及中年人，女性较多见u胸痛主要为短暂的胸痛主要为短暂的 (几秒钟几秒钟) 刺痛或较久的刺痛或较久的 (数数小时小时) 隐痛。

气闷或呼吸不畅或叹息隐痛气闷或呼吸不畅或叹息u胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛u疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适u硝酸甘油无效，或在硝酸甘油无效，或在10多分钟才见效多分钟才见效u患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等u应在除外器质性胸痛的基础上诊断应在除外器质性胸痛的基础上诊断 食管疾病食管疾病 u食管炎、食管裂孔疝、食管痉挛、食管食管炎、食管裂孔疝、食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等肿瘤、食管憩室等u疼痛常位于胸骨后疼痛常位于胸骨后u疼痛多在吞咽时发作或使之加剧疼痛多在吞咽时发作或使之加剧u常伴有吞咽困难常伴有吞咽困难u食管的胸痛和劳力无关食管的胸痛和劳力无关 急性胸膜炎 u多由感染所致，结核性常见多由感染所致，结核性常见u尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧u渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征不明显，代之以胸腔积液体征u膈胸膜炎可引起下胸疼膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患为腹部疾患 胆道疾病 u胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（出现类似心绞痛样发作（胆心综合症胆心综合症））u胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛痛 早期识别高危胸痛早期识别高危胸痛u识别胸痛的危险程度识别胸痛的危险程度：早期筛出高危患者——绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用u胸痛中心：胸痛中心：建立一系列胸痛诊疗程序 高危高危 胸痛胸痛 低危低危 急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛 (High-risk Chest Pain)u高危心源性疼痛高危心源性疼痛：急性：急性冠脉综合征（冠脉综合征（UAPUAP、、AMI)AMI)u高危非心源性疼痛高危非心源性疼痛：主：主动脉夹层、肺栓塞、张动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸力性气胸高危胸痛患者高危胸痛患者                  1. 急性冠脉综合征（ACS）                             ST ↑ ACS（STEMI）                 ACS                                                                                                                UAP                              ST不↑ACS                                                                  NSTEMI                  GRACE研究14个国家、95家医院入选“ACS ”患者11540例：         STEMI                   30%         Non- STEMI          25%         UAP                       38%         Other cardiac          4%         Non- cardiac           3%   2. 主动脉夹层                  撕裂样疼痛，血管迷走样反应，休克。

         不治疗者早期死亡率每小时达1%                治疗：镇静                     控制血压                     控制心率                     介入与外科治疗       3. 肺栓塞（PE）                    症状，ECG，血气分析，D-dimer，UCG，                肺通气/灌注扫描 ，螺旋CT           治疗：以抗凝为主大块肺栓塞，有血流                            动力学不稳定者→溶栓，导管碎栓          预防复发： 低危胸痛患者低危胸痛患者            1．消化系统疾病：反流性食管炎                                         食管痉挛                                                        消化性溃疡等       2．骨骼肌肉疾病：肋软骨炎                                              肌肉疼痛                                         肋间神经痛等       3．带状疱疹       4．精神因素：        恐惧、抑郁 五、急性胸痛诊断思路与治疗策略五、急性胸痛诊断思路与治疗策略 诊断基本思路诊断基本思路u 筛选可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，避筛选可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，避 免盲目住院，降低医疗费用免盲目住院，降低医疗费用u病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（ECGECG、胸片、酶学等）、胸片、酶学等）u区分胸痛系心源性或非心源性区分胸痛系心源性或非心源性u判断危险度判断危险度 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 u胸痛常伴咳嗽：胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致u胸痛常伴吞咽困难胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的u胸痛常伴有咯血胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌u胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸椎病变 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状u胸胸痛痛常常伴伴有有高高血血压压和和 (或或) 冠冠心心病病史史：心绞痛、心肌梗死u胸胸痛痛常常伴伴有有呼呼吸吸困困难难：：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等u胸胸痛痛常常伴伴有有特特定定体体位位缓缓解解：：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状u胸痛伴起病急剧胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等u胸痛伴血流动力学异常胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层） 急诊胸痛的处理原则急诊胸痛的处理原则u快速识别高危患者快速识别高危患者u迅速进入快速救治迅速进入快速救治绿色通道绿色通道u剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者u对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件严防患者院外发生严重危及生命的事件u国外建立国外建立疼痛中心疼痛中心 建立一系列胸痛诊疗程序建立一系列胸痛诊疗程序 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 ACSACS 案例案例1 1不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（（Unstable Angina Pectoris，，UAP））非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死（（Non-ST-Elevated Myocardial Infarction，，NSTEMI））急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死（（ST-Elevated Myocardial Infarction，，STEMI）） 涉及冠脉斑块的不稳定及相应冠脉供血区域的急性严涉及冠脉斑块的不稳定及相应冠脉供血区域的急性严重缺血缺氧甚至坏死。

重缺血缺氧甚至坏死 ACSACS病理生理病理生理- -斑块形成及不稳定化斑块形成及不稳定化 急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无 ST抬高抬高ST 抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞非非 Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗无无 ST 抬高的心梗抬高的心梗再灌注再灌注治疗治疗早期一早期一般治疗般治疗院前院前处理处理挽救心肌挽救心肌溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗外科手术外科手术急性冠脉综合征救治流程急性冠脉综合征救治流程 STEMISTEMI处理：处理：及早、充分、持续开通梗死相及早、充分、持续开通梗死相关血管（关血管（IRAIRA），恢复冠脉血流，最大限度的降低），恢复冠脉血流，最大限度的降低死亡率 A. 再灌注：再灌注：      ①   fibrinolytic treatment     6 h以内… .30个/1000例                                                    7-12 h……20个/1000例                                                    >12 h   无明显获益            尽早启动纤溶治疗        call  to  needle   90 min内                                                    door  to  needle  30 min内      ②直接PCI：优势与条件                                                   ③纤溶+PCI     B. 辅助抗栓治疗辅助抗栓治疗早期溶栓，早期介入早期溶栓，早期介入u第一代药物第一代药物 链激酶（链激酶（SKSK）和尿激酶（）和尿激酶（UKUK））uUKUK：剂量为：剂量为150150万万U U，于，于3030分钟内静脉滴注。

分钟内静脉滴注uSKSK：建议：建议150150万万U U于于1 1小时内静脉滴注小时内静脉滴注u第二代药物第二代药物 重组组织纤溶酶原激活剂（重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PArt-PA））u国际给药法：国际给药法：100mg100mg首先静脉注射首先静脉注射15mg15mg，继之在，继之在3030分分钟内静脉滴注钟内静脉滴注50mg50mg，再在，再在6060分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注35mg35mgu国内给药法：国内给药法：50mg50mg首先静脉注射首先静脉注射8mg8mg，继之，继之42mg42mg在在30 30 分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注 90-90-分钟分钟 再通再通率率Patency (%)UK+iv heparinSK+IV heparin Rt-PA Rt-PA(N=293)(N=283)(N=292)(N=299)29%28%57%32%28%60%54%27%81%46%32%78%TIMI 2TIMI 3 100mg 50mg 直接直接PCIPCIu如果即刻可行且能及时进行如果即刻可行且能及时进行( (就诊就诊- -球囊扩张时间球囊扩张时间<90min)<90min)，对症状发病，对症状发病12 h12 h内的患者内的患者u年龄年龄<75<75岁，在发病岁，在发病36 h36 h内出内出现休克，病变适合血管重建现休克，病变适合血管重建并能在休克发生并能在休克发生18 h18 h内完成内完成者者u症状发作症状发作<12h<12h，伴有严重心，伴有严重心功能不全和功能不全和( (或或) )肺水肿肺水肿(Killip Ⅲ(Killip Ⅲ级级) )u常规支架置入常规支架置入 PCIPCIu转运转运PCIu高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院u溶栓后紧急溶栓后紧急PCIu年龄<75岁、发病36 h内的心源性休克、适合接受再血管化治疗；发病12 h内严重心力衰竭和(或)肺水肿(Killip Ⅲ级)；有血液动力学障碍的严重心律失常u择期择期PCI 早期溶栓成功或未溶栓患者(≥24h)u药物洗脱支架药物洗脱支架(DES)在直接PCI中的应用uDES可较裸金属支架(BMS)进一步降低靶血管再次血运重建率，但死亡、再梗死和支架内血栓的发生与BMS无显著差别u必须评价患者是否能耐受长时间双重抗血小板治疗以及近期非心血管手术的可能性u推荐DES有选择地在再狭窄危险性高、血栓负荷低的患者中应用。

 ST段不抬高的段不抬高的ACS          A. 抗栓不溶栓抗栓不溶栓          B.危险分层危险分层 C.早期保守治疗与早期有创策略早期保守治疗与早期有创策略                    高危患者早期有创策略高危患者早期有创策略                         反复缺血发作（强化治疗基础上）                         肌钙蛋白↑；ST段压低；胸痛时心功能不全                         症状或体征；负荷试验阳性；UCG EF<40%；                          血流动力学不稳定；持续性室性心动过速；6                         个月内PCI；CABG术后         D.早期血脂干预早期血脂干预 不溶栓治疗，抗血小板和抗凝治疗不溶栓治疗，抗血小板和抗凝治疗 STST段不抬高的急性冠脉综合征段不抬高的急性冠脉综合征抗 栓 肝素 低分子肝素 水蛭素 华法令等阿司匹林抵克力得氯吡格雷血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂抗血小板抗血小板抗凝抗凝 ST ST段不抬高的急性冠脉综合征段不抬高的急性冠脉综合征抗缺血硝酸酯类阻滞剂钙拮抗剂？ STST段不抬高的急性冠脉综合征段不抬高的急性冠脉综合征控制危险因素高血压血脂紊乱：他汀类糖尿病 案例案例2 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 肺动脉栓塞肺动脉栓塞- -超高速超高速CTCT 肺动脉栓塞肺动脉栓塞- -危险性评估危险性评估u出现休克或持续性低血压(SBP<90mmHg或血压15min下降≥40mmHg以上且非心律失常、低容量或败血症所致)或危及生命的需立即处理的症状均诊为高危u在血压正常的非高危PE中，若伴RVD和/或心肌损伤标志物阳性（cTnT，NT-proBNP）为中危且二者均为阳性的危险性更大u血流动力学稳定且二者均阴性为低危 可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程 可疑高危肺动脉栓塞诊断流程可疑高危肺动脉栓塞诊断流程 肺动脉栓塞的治疗肺动脉栓塞的治疗u支持治疗支持治疗u溶栓治疗溶栓治疗u手术治疗手术治疗u抗凝治疗抗凝治疗u肺动脉栓塞肺动脉栓塞-长期抗凝及后续治疗长期抗凝及后续治疗u静脉滤网植入术 案例案例3 3 急性主动脉综合征急性主动脉综合征主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层主动脉夹层主动脉壁内血肿主动脉壁内血肿 主动脉壁穿透性溃疡主动脉壁穿透性溃疡 主动脉夹层主动脉夹层- -分型分型DeBakey Ⅰ型DeBakey Ⅱ型DeBakey Ⅲ型Stanford A型Stanford B型 主动脉夹层主动脉夹层- -辅助检查辅助检查 主动脉溃疡主动脉溃疡- -辅助检查辅助检查急性主动脉综合征急性主动脉综合征- -指南及流程推荐指南及流程推荐u2010年ACC/AHA 胸主动脉疾病(TAD/AoD）诊断和治疗指南u诊断流程u治疗疗程 TAD/AoD TAD/AoD诊断流程诊断流程- -认知认知u评估及认知具有评估及认知具有TAD/AoDTAD/AoD风险的患者风险的患者u合并胸痛或腹痛症状合并胸痛或腹痛症状u晕厥发作晕厥发作u灌注不足症状（神经系统、肠系膜、心肌、灌注不足症状（神经系统、肠系膜、心肌、肢体缺血肢体缺血 TAD/AoD TAD/AoD诊断流程诊断流程- -床旁风险评估床旁风险评估u集中进行床旁检查前风险评估集中进行床旁检查前风险评估u高危基础病：高危基础病：Marfan综合征、结缔组织病、综合征、结缔组织病、阳性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动阳性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉内操作、已知主动脉瘤病史脉内操作、已知主动脉瘤病史u高危症状：突发性的撕裂样高危症状：突发性的撕裂样/刀割样锐痛刀割样锐痛u高危体征：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶高危体征：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休克状态克状态u有以上任一项为中危，两项或以上为高危，有以上任一项为中危，两项或以上为高危，余为低危。

余为低危 TAD/AoD TAD/AoD诊断流程诊断流程- -诊断方案评估诊断方案评估u低危：低危：根据临床表现给予相应诊断方案，明确为根据临床表现给予相应诊断方案，明确为其他疾病后改为其他方案治疗；如发现不可解释其他疾病后改为其他方案治疗；如发现不可解释的低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步的低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动脉影像学检查动脉影像学检查TAD/AoDTAD/AoDu中危：中危：根据根据ECGECG、胸片、既往病史等资料进一步、胸片、既往病史等资料进一步排除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影排除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查像学检查TAD/AoDTAD/AoDu高危：高危：尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查（经食道心脏彩超、（经食道心脏彩超、CTCT、、MRIMRI）） 确诊急性主动脉综合征进入治疗流程，不能确诊急性主动脉综合征进入治疗流程，不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学 TAD/AoD TAD/AoD治疗流程治疗流程- -启动启动u确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊u双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息u非休克状态非休克状态u控制心率：静脉用控制心率：静脉用β受体阻滞剂（可选地尔硫卓或受体阻滞剂（可选地尔硫卓或维拉帕米）目标心率维拉帕米）目标心率＜＜60次次/分分u镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失u如经镇痛等处理后收缩压仍如经镇痛等处理后收缩压仍＞＞120mmHg则给予静脉则给予静脉用血管扩张剂（硝普钠、乌拉地尔），目标为维持用血管扩张剂（硝普钠、乌拉地尔），目标为维持组织灌注的最低可耐受收缩压，一般要求组织灌注的最低可耐受收缩压，一般要求＜＜120mmHgu休克状态：抗休克，严密监护下尽快安排急诊手术休克状态：抗休克，严密监护下尽快安排急诊手术 TAD/AoD TAD/AoD治疗流程治疗流程- -手术手术u可选外科手术或介入治疗手段 主动脉壁内血肿及穿透性溃疡处理主动脉壁内血肿及穿透性溃疡处理 u积极的控制心率血压及抗动脉粥样硬化治疗积极的控制心率血压及抗动脉粥样硬化治疗 u手术处理手术处理————存在争议，术后复发机会较大存在争议，术后复发机会较大u发生破裂机会较少发生破裂机会较少u通过血栓机化过程完成自身修复通过血栓机化过程完成自身修复           ●●多学科联合、协同作战多学科联合、协同作战 ● ●快速的诊断与处理快速的诊断与处理 ● ●避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 ● ●减少或防范不良事件发生减少或防范不良事件发生       CPC（危险分层，分流患者，早期处理）（危险分层，分流患者，早期处理）→导管室导管室→CCU 手术室手术室  胸痛中心（胸痛中心（CPC）与快速通道）与快速通道 （（Fast track）的建立）的建立1.1.胸痛患者：患者就医的意识胸痛患者：患者就医的意识 有胸痛上医院有胸痛上医院 认识误区认识误区2.2.社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓； 了解当地医疗技术；节省转运时间了解当地医疗技术；节省转运时间3.3.调度中心：了解呼救者情况调度中心：了解呼救者情况 决定需要首先处理的问题决定需要首先处理的问题 调度救援系统，必要时予救治措施的指导调度救援系统，必要时予救治措施的指导4.4.救护车：院前监测急救与转送救护车：院前监测急救与转送5.5.医院急诊科或胸痛中心医院急诊科或胸痛中心加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统小小 结结u胸痛是急诊常见症状，心血管急诊占较大比例胸痛是急诊常见症状，心血管急诊占较大比例u危及生命的胸痛：危及生命的胸痛：ACSACS、肺栓塞、急性主动脉夹层、、肺栓塞、急性主动脉夹层、张力性气胸张力性气胸u鉴别诊断：临床特点鉴别诊断：临床特点 ＋＋ 重要辅助检查重要辅助检查 + + 检验检验u胸痛胸痛““快速通道快速通道”” 5 5个关键部分个关键部分cxp120@:1792847214Tel：：13990885897。