诊断标准与治疗原则PPT课件.ppt

血液病/恶性肿瘤患者IFI的诊断标准与治疗原则（第三次修订）,贵州省人民医院 郭鹏翔 2010年7月 贵阳,,,第一章节,IFI诊断标准,,,,1,确诊IFI,,,2,临床诊断IFI与拟诊IFI,,,,霉菌,肺孢 子菌,酵母菌,,真菌 血症,,深部组织真菌感 染,,,第一章节,IFI诊断标准,,,,1,确诊IFI,,,2,临床诊断IFI与拟诊IFI,附录1: 宿主因素： （1）中性粒细胞减少； （2）体温38或<36，且存在下列任何1种易感因素： a、之前60d内出现过长期中性粒细胞减少（10d以上）； b.之前30d内，曾使用过或正在使用强效免疫抑制剂； c.侵袭性真菌感染病史； d.患者同时患有艾滋病； e.存在移植物抗宿主病的症状和体征； f.长期使用类固醇激素（3周以上）至少符合1项宿主因素（详见附录1），1项微生物学标准 （见附录3），且可能感染部位符合1项主要（或2项次要） 临床标准（见附录2）附录2: 临床标准：适合于以下各种情况的次要标准：持续发热超过96h，合理的广谱抗生素治疗无效 1、下呼吸道感染； 2、鼻及鼻窦感染； 3、中枢神经系统感染： 主要标准：影像学检查提示中枢神经系统感染。

次要标准：（1）局灶性神经症状和体征（包括局灶性癫痫， 偏瘫和脑神经麻痹等）；（2）精神改变；（3）脑膜刺激征象；（4）脑脊液生化学检查和细胞计数异常附录3微生物学标准：（1）痰液或支气管肺泡灌洗液培养呈真菌（包括曲霉菌属、镰刀霉属、接合菌和放线菌属等）或新生隐球菌阳性；（2）鼻窦抽取液直接镜检或细胞学检查，或培养呈真菌阳性；（3）痰液或支气管肺泡灌洗液经直接镜检或细胞学检查，发现曲霉菌或隐球菌；（4）支气管肺泡灌洗液、脑脊液或2份以上的血液样品呈曲霉菌抗原阳性；（5）血液呈隐球菌抗原阳性；（6）无菌体液中，经直接镜检或细胞学检查，发现除隐球菌外的其他真菌；（7）未留置尿管的情况下，连续2份尿样培养均呈酵母菌阳性；（8）未留置尿管的情况下，尿检见念珠菌管型；（9）血培养呈酵母菌阳性；（10）肺部异常，与下呼吸道感染的相关标本中（血液、痰液和支气管肺泡灌洗液等）无法培养出任何致病细菌预 防 治 疗,抢 先 治 疗,确 诊 治 疗,针对IFI高危患者，预先应用抗真菌药物以预防IFI的发生,针对免疫缺陷、长期应用激素治疗后出现不明原因发热，广谱抗生素治疗7天无效者，或起初有效但37天后再出现发热者，在积极寻找病因的同时应予以经验性抗真菌治疗,针对临床诊断IFI患者的抗真菌治疗 临床诊断：持续粒缺或发热+影像学改变或症状+微生物学阳性结果,针对确诊IFI患者的抗真菌治疗 组织活检证据或临床支持的通常无菌的感染部位标本培养阳性,经 验 治 疗,,在经验性治疗中一般选择抗菌谱较广的抗真菌药物。

米卡芬净所拥有的理想的广谱抗菌活性和安全性使其成为更为合适的经验性治疗的首选药物近年来血液恶性肿瘤及造血干细胞移植患者的IFI中，曲霉菌和非白色念株菌感染的发生率明显上升，而白色念珠菌感染则有所下降，氟康唑不适合作为经验治疗的可选药物，而应选择药物价值/效能以及药物安全性选择药物 推荐治疗药物：米卡芬净、卡泊芬净、两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑治疗延迟与死亡率密切相关,群 组 研 究,230 例患者1,157 例患者2,1. Garey et al. Clin Infect Dis 2006; 43:2531 2. Morrell M et al. AAC 2005; 49:3640-3645,IFI越早治疗，预后越好,治疗有效率（%）,米卡芬净用于IFI早期治疗，成功率更高,Chin J Intern Med.2008,28(9):801-2.,抗IFI治疗要疗程长，疗程足,对于真菌血症患者，一般治疗大约23周，对于临床诊断/确诊IFI的患者常需36个月 血液病/恶性肿瘤患者IFI诊治指南（修订版） 侵袭性肺曲霉病的抗真菌疗程至少为612周；对免疫缺陷患者，应持续治疗直至病灶消散 曲霉病的治疗：IDSA临床实用指南 推荐无转移病灶念珠菌血症的治疗疗程是初次血培养阴性，相关症状、体征消失后（粒缺患者须在中性粒细胞恢复后）继续治疗周（A-） 念珠菌病的治疗：IDSA临床实用指南,,EOT：治疗结束 EOS： 研究结束,EOS,12 周,24 周,EOT,第一天,,,,,,,,治疗,治疗后,基线,一项随机、双盲、多中心、非劣效性、III期临床研究，n=531,米卡芬净足疗程治疗IFI治疗成功率与L-AmB相当,总体治疗成功年率,Kuse ER, et al. Lancet 2007; 369:151927,二级预防（SAP）,抗真菌二级预防（Secondary Anti-fungal Prophylaxis,SAP）是指对既往有IFI的血液系统疾病患者，需要接受进一步的免疫抑制治疗如再次化疗或HSCT时，给予抗真菌药物预防真菌感染复发。

1. 中华内科杂志.2009,48(10):853-856.,国内研究显示有IFI病史的IFI发病率为71.4%1，国外研究显示其发病率为29%2 北京大学血研所的研究显示：SAP后IFI的发病率为19%3,二级预防（SAP）可显著降低IFI复发率,1. 中国实用内科杂志.2007,27:1610-1612. 2. Biol Blood Marrow Transplant. 2004 Jul;10(7):494-503. 3. 中华内科杂志.2009,48(10):853-856.,,,,,,,有预防适应证,安全性好,性价比好,抗菌谱广、 疗效肯定,,SAP,药物间相互作用少，使用方便,SAP选择抗真菌药物时需考虑的因素,22. 抗菌药物临床应用指导原则.第一部分，抗菌药物临床应用的基本原则，P3.,棘白菌素类安全性高,1. FDA药品处方信息（） 16. Internal Medicine of China,Oct.2006,Vol.1,No.1:45-47.,米卡芬净预防治疗每日费用明显低于卡泊芬净,米卡芬净不仅能够广谱覆盖多种念珠菌和曲霉菌，并且对卡氏肺孢子菌具有较强的活性23,米卡芬净 氟康唑 伊曲康唑 白念 0.01-0.25 0.25-64 0.03-4 光滑念 0.01-0.5 8-64 1.0-8 克柔念 0.12-0.25 16-64 0.5-8 热带念 0.03-2 1.0-64 0.12-8 都柏林念 0.03-0.5 0.5-64 0.06-8 黄曲霉 0.01 0.06-4 烟曲霉 0.01 0.12-2 黑曲霉 <0.01 0.25-8 土曲霉 <0.01 0.12-0.5,23. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2000,44:2259-62. 24. Espinel-Ingroff A. Rev Iberoam Micol. 2003;20(4):121-36.,,,,米卡芬净与氟康唑对临床常见真菌的抗菌活性比较(MIC90：g/mL)24,米卡芬净用于HSCT后粒缺患者的IFI预防效果显著优于氟康唑,治疗有效率(%),,,,P=0.03,,25. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:140716.,随机、双盲、多中心、对照的III期临床研究 共入选882例接受HSCT后粒缺期的成人和儿科患者,逐步分析结果散点图,米卡芬净与氟康唑预防IFI的成本-效果比较,第四象限中散点密度高，这种现象表示米卡芬净的平均费用低而平均效果好，提示米卡芬净预防治疗占有明显优势。

26. Clinical Therapeutics.2008,30(5):964-973.,米卡芬净为主，IV象限,氟康唑为主，II象限,疗效,费用,米卡芬净适用于抗真菌二级预防,在多国具有IFI预防适应证 不良反应少，肝肾毒性低，安全性好 广谱覆盖念珠菌和曲霉，抗真菌活性最高 预防治疗费用低，性价比高 药物间相互作用少，与化疗药、免疫抑制剂可安全合用 50 mg/支，使用灵活，方便预防用药,,,第三章节,选择疗效确切的抗真菌药物,,抗菌谱广 抗菌活性高 治疗成功率高,国内常用抗真菌药物,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,6 葡聚糖,1,3,,,PPL 双分子层,,,,chitin, 多烯类 - AmB - L-AMB 唑类 -氟康唑 -伊曲康唑 -伏立康唑,麦角固醇,,,甘露糖蛋白,* Investigational,真菌,-1,3 葡聚糖合成酶,, 棘白菌素类 - 米卡芬净 - 卡泊芬净,各种抗真菌药物的靶向位点,,常用抗真菌药物抗菌谱比较,,,,,两性霉素B 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 卡泊芬净 米卡芬净 白念 热带念 近平滑念 克柔念 光滑念 新型隐球菌,,,,,,,,,,,,棘白菌素类,多烯类,念珠菌,,,,唑类,曲霉 接合菌属 镰刀菌属 卡氏肺孢子菌,真菌,,,米卡芬净能够广谱覆盖多种念珠菌、曲霉菌及肺孢子菌,MFG CFG AmB FCZ ITZ VCZ 白念 0.01-0.25 0. 12-1.0 0.25-1.0 0.25-64 0.03-4 0.01-0.5 光滑念 0.01-0.5 0.25-1.0 0.25-2 8-64 1.0-8 0.01-4 克柔念 0.12-0.25 0.5-2 0.5-2 16-64 0.5-8 0.25-1.0 热带念 0.03-2 0.12-1.0 0.12-2 1.0-64 0.12-8 0.12-4 都柏林念 0.03-0.5 0.5 0.12-1.0 0.5-64 0.06-8 0.03-0.12 黄曲霉 0.01 0.12-0.5 1.0-4 0.06-4 0.06-1.0 烟曲霉 0.01 0.12-0.5 1.0-2 0.12-2 0.12-0.5 黑曲霉 <0.01 0.5 0.5-1.0 0.25-8 0.12-2 土曲霉 <0.01 0.5 0.5-8 0.12-0.5 1.0,研究共检测了各抗真菌药物对全球10,637株念珠菌、1,415株曲霉菌的体外抗菌活性MIC90值 (g/ml) 1,1. Espinel-Ingroff A. Rev Iberoam Micol. 2003;20(4):121-36. 2. Denning DW. Echinocandin antifungal drugs. Lancet. 2003;362(9390):1142-1151.,,,,米卡芬净具有强效抗真菌活性，对临床常见真菌分离株的MIC值显著低于其他抗真菌药物2 ，尤其土曲霉对两性霉素B天然耐药，而米卡芬净对其有极高的活性,米卡芬净及常用抗真菌药物对念珠菌血症的治疗,Lancet 2007;369:1519 NEJM 2006;347:2020 CID 2007;45:883 Kullberg ECCMID 2004 NEJM 2007:356(24):2472 CID 2003;36:1221,,2009版IDSA念珠菌病治疗指南推荐：,,,米卡芬净可作为念珠菌血症初始治疗、念珠菌病确诊治疗、经验性治疗和HSCT伴粒缺患者的预防治疗等,米卡芬净及常用抗真菌药物对曲霉病的治疗,OLAT: 其他获准抗真菌治疗 CID 2004:39:1563。