《6月份综合质量考核情况通报》.doc

精品文章《6月份综合质量考核情况通报》一、考核评分情况（一）临床一组5个科室：平均得分94分，较上月94.87分降低了0.87分第一名内二神病区95.46分；排名末位的儿科93.07分，按6.93的1.3倍扣分9.01分，实际得分90.99分；本组医疗质控平均得分：内二神病区第一名，得分为98.75分；最后一名内二心病区得分为96.5分护理质量单项得分：内一病区第一名，得分为98分；最后一名儿科，得分为93分二）临床二组5个科室：平均得分92.37分，较上月91.41分提高了0.96分第一名外二脑病区94.71分；排名末位的外二骨病区91.01分，按8.9的1.3倍扣11.57分，最终得分88.43分本组医疗质控平均得分：外一病区、眼耳鼻喉病区并列第一名，得分为97分；外二骨病区、外二脑病区并列最后一名，得分均为95分护理质量单项得分：外二病区第一名，得分为97分；最后一名眼耳鼻喉病区，得分为87分三）临床三组6个科室：平均得分95.46分，较上月96.8分降低了1.34分第一名急诊科97.35分；排名末位的理疗科94.02分，按5.98的1.3倍扣7.77分，最终得分92.23分本组医疗质控平均得分：第一名手麻科，得分99.5分；最后一名口腔科得分98.5分。

护理质量单项得分：急诊科和重症监护室并列第一名，得分均为100分；最后一名口腔科，得分94分四）医技组7个科室：平均得分95.98分，较上月97.99分降低了2.01分第一名检验科97.14分；排名末位的供应室得分95.18分，按照4.82的1.3倍扣分6.27分，实际得分93.73分本组医疗质控平均得分：放射科、药剂科、心电图室、b超室并列第一名，得分均为99.5分；排名末位的检验科，得分99.25分护理质量单项得分：输液室和供应室并列第一名，得分均为100分；二、质量考核情况（一）医疗考核情况：存在问题：病历质量主要存在儿科检验单阳性结果未用红笔标记等现象妇产科手术安全核查表手术医师未签字部分科室复查结果无分析科室管理方面主要存在问题部分本底资料不规范，个别科室“三基”培训计划不全整改要求电子病历模板格式近期有部分项目有更改，书写调用时注意格式；科室科主任、质控小组切实负责检查本底资料的建设，按照三甲办要求完善记录，及时学习关注三甲发文各科室高度重视危急值和不良事件报告，及时发现并报告二）质控考核情况：存在问题：个别病案首页仍有漏填、涂改情况；出院记录、出院小结：入院时情况内容不全；个别病历有病情危重告知，但病程无相应记录；部分病历仍对医患沟通重视不够，内容简单缺项，部分内容与要求不相符。

手写部分字迹潦草；个别病历检验单标识不规范，病案排序混乱等核心制度执行与落实方面：个别科室交接班制度执行不到位；部分科室2质量小组活动次数不够、记录不健全；护理病历环节质控较上月有所改进，但仍需加强三）护理考核情况外一病区、儿科、手麻科、重症监护室、儿科输液室、供应室护士三基三严掌握不全内一病区、内二病区、内三病区护理业务学习笔记未及时完成内一病区、内二病区、内三病区、外一病区、外二病区、眼耳鼻喉病区均存在未穿病员服及腕带信息不清现象内一病区、内二病区、外一病区、外二病区患者基础护理不到位内一病区、儿科、重症监护室患者留置针有红肿未及时处置，巡回不及时口腔科、眼耳鼻喉病区本月无不良事件上报6月份患者满意度上升0.15%（四）控感考核情况：存在问题：部分科室临床本底资料不全，无第二季度持续改进和手卫生pdca汇总分析记录部分科室手卫生自查pdca持续改进、分析、落实不到位，依从性差，认为戴手套可以替代手卫生眼耳鼻喉病区、口腔科、手术室手术器械的清洗流程、步骤不规范临床科室多重耐药相关知识掌握不全上月存在问题整改情况手卫生意识比上月有所进步希望各科医务人员继续落实手卫生制度，尤其是医生在诊疗前后按正确的方法进行洗手或手消毒，掌握标准预防的概念，严格执行标准预防，正确使用防护用品；进行无菌技术操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，严格执行无菌技术操作规程；临床3科室熟悉并掌握有关院感病例、多重耐药菌相关知识及制度。

五）门诊考核情况门诊日志儿科普诊基本不登记，外二骨病区漏登现象严重；下午患者较少，存在串岗现象，部分患者找不见医生；窗口科室仍时有纠纷发生要求存在问题的科室限期进行整改六）医保合疗考核情况：6月份医保出院376人，较上月减少了28人，人均住院费用5779.1元，较上年度次均费用降低了7.5%药占比37.6%6月份合疗出院437人，较上月增加了2人，人均住院费用5089.22元，较上年度次均费用减少了11.1%，药占比30.2%存在问题：内二心病区、外一病区、外二骨病区、妇产科合疗患者次均费用均超过规定的标准内二心病区、外一病区、妇产科、眼耳鼻喉病区合疗患者药占比超过规定的标准全院医保患者自费率超过10%的126人，占总人数的33.5%，较上月降低了2.4%，全院住院超定额医院负担14.9万元七）临床药学考核情况：存在问题：临床用药存在给药时机不当，越级使用抗菌药物，重复用药，联用不良反应增强等问题平均预防用药时间超过48小时住院患者抗菌药物使用率59.3%，与上月相比下降3个百分点（上月62%），超标科室前三名依次为眼耳鼻喉病区、外一病区、内一病区非手术科室微生物送检率大都达标，平均为44%，与上月持平，手术科室微生物送检率较低。

药品不良反应上报37份，除妇产科、外一病区、外二脑病区，其他科室均已完成上半年指标，其中药剂科、急诊4科、内一病区、内二心病区超额完成上半年任务上月存在问题整改情况i类切口抗菌药物使用率80.9%，与上月相比虽然增加2个百分点，但整体情况好转，不再把感染预防全部寄托在抗菌药物其中甲状腺手术3例和乳腺包块切除术1例均未预防使用抗菌药物三、医疗指标完成情况6月门诊量17785人次，较上月17290人次增加495人次，较去年同期16541人次增加1244人次；出院1062人次较上月1064人次减少2人次，较去年同期1037人次增加25人次；平均住院日7.78天，较上月减少0.39天，较去年同期增加0.05天；药占比31.56%，比上月下降0.58%其中，门诊患者药占比25.64%，比上月下降1.24%住院患者药占比35.07%，比上月下降0.06%四、整改要求本月份综合质量考核较上月有所下降，大部分科室能对照考核反馈内容进行整改，但仍有个别科室对考核中存在的问题没有重视，致使一些老问题屡屡发生今后随着医院等级评审及公立医院改革的不断深入，医院要加大考核力度，对一些突出的问题，如：不良事件上报、三级培训计划、本底资料、门诊日志、抗菌药物的合理使用等问题将进行重点考核，希望能引起科主任及医护人员的高度重视，及时整改，稳步提升医院的综合质量。

第二篇：病历质量检查通报xx年6月份环节6月份环节、终末病历检查结果通报通报时间：xx-6-29检查人：魏音赵光梅检查结果如下：内儿科：环节病历1、住院号xx00597患者姓名：严慈秀管床医生：梁剑存在的问题1、缺病程记录2次2、住院号xx0593患者姓名：伊和平管床医生：何辉存在的问题1、缺病程记录2次3、住院号xx0599患者姓名：刘正晰管床医生：廖益娟存在的问题1、缺病程记录2次外科1、住院号xx00586患者姓名：刘华管床医生：廖卫存在的问题1、术后记录医师未签名2、住院号xx00607患者姓名：何华兰管床医生：廖卫存在的问题1、一份病历出现两个名字（何华兰何华荣）2、大病历患者及家属未签名3、住院号xx0652患者姓名：罗先珠管床医生：廖卫存在的问题1、无术前讨论记录2、手术审批表上级医师（魏院长）未签手术同意书3、手术知情同意书，医生未手签名妇产科环节病历书写基本规范终末病历各科室书写基本规范完整医务科护理部xx年6月29日第三篇：xx年2月份医疗质量考核评价通报xx年2月份医疗质量考核评价通报为进一步加强全院医疗质量与医疗安全管理，提高医疗质量，确保医疗安全，针对存在的问题，我院于xx年2月20日对全院医疗质量工作进行了考核，采取“查、看、听、问”等形式，重点检查环节质量，以检查病历为主，辅以现场考核；以检查问题为主，辅以全面讲评等方式进行了全方位督查，现就考核结果通报如下：总体上来看，在医疗质量与医疗安全管理上做了大量的工作，取得了一定的成效。

医务人员的医疗质量与医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高，医疗服务能力不断增强但是，在检查中也发现了许多问题一、存在的突出问题（一）从病历抽查情况看，普遍存在缺陷本次共抽查病历20份，其中归档病历14份，在架病历6份从检查情况来看，病历缺陷主要表现为病历书写缺陷和诊断治疗缺陷1、病历书写缺陷从病历首页、入院记录、病程记录到护理记录，普遍存在书写缺陷一是病历首页填写缺项，不能严格按照卫生部对病历首页的要求填写如上级医师不签字，患者地址不填，诊断排序颠倒，甚至连年龄、性别都填写错误更有甚者，石窝乡卫生院被抽查的5份病历均无病历首页二是入院记录与首次病程记录书写简单，概念不清，主诉过于简单，与现病史脱节如外科病人无外科专科情况，心脏病人无心脏听诊的描述三是重要的病历不记录如已经会诊但无会诊意见；四是护理记录简单，没有体现患者病情的变化，缺少采取的护理措施和产生的护理效果同时，不少护理记录中生命体征监测记录与三测单不一致，执行记录时间与实际执行时间不一致六是无执业资质人员书写的病历普遍没有带教医生的签名七是处方书写不规范从检查的情况看，普遍存在没有处方权的医生开具处方，大处方现象严重，处方书写欠规范。

2、诊断治疗缺陷从抽查的病历来看，普遍存在诊断不清楚，治疗不恰当，观察不仔细，处理不及时，记录不完善，诊断治疗存在不少缺陷，隐患很多一是诊断草率有的诊断缺乏依据，无辅助检查支持；有的诊断依据不足，仅根据病史或体查即给予确诊二是治疗错误如诊断为消化道出血病人，却没有给予止血药物三是对手术可能出现的问题和并发症的预防考虑不够细致绝大部分医生无医患沟通意识，缺乏沟通技巧和记录二）从现场检查和查房情况看，基础工作差检查组根据病历检查的情况，对科室管理和医护检验人员执行医疗规章制度、诊疗护理常规及检验的操作流程进行了现场抽查和考核，发现突出的问题是基础工作差主要表现在：1、交接班缺乏实质性内容大部分医护交接班流于形式，没有实质内容，并且无医护交接班记录2、上级医师查房制度执行不力绝大部分未执行上级医师查访制度，院长查房流于形式，缺乏指导作用，没有制定并严格执行业务、行政定期查房制度3、基本操作不规范不少临床医师，甚至是高年资医师，对新入院病人的查房内容、程序不熟悉，询问病史不完整，体查手法不到位护理人员基本操作不规范、不熟悉严重违反操作规程，原始资料潦草马虎，随意涂改；相当一部分辅助检查均无报告单；检测数据不准确，对临床指导作用不大。

5、重点科室消毒隔离工作不到位手术室既没有消毒隔离工作制度、消毒记录和抢救物品管理制度，也没有确定专人管理，抢救物品及设备仪器没有处于可用状态无菌手术包不放置消毒指示卡6、医疗垃圾处理不重视、不规范普遍不重视医疗废物和医疗垃圾的规范处理，医疗垃圾和生活垃圾没有做到分类储存、分类处理，均未建立医疗废物处理台帐二、工作要求（一）切实加强对医疗质量与医疗安全的监管随时调查了解医疗质量与医疗安全中的实际情况，及时研究解决医疗质量与医疗安全中存在的问题，经常督导检查医疗质量与医疗安全的各项质控措施和管理规章制度的落实情况真正做到医疗质量与医疗安全监管“六有”：即有机构、有人员、有措施、有制。