血管性抑郁金嘉翔.ppt

血管性抑郁血管性抑郁- -新观念及其临床意义新观念及其临床意义不同人群抑郁障碍的患病率不同人群抑郁障碍的患病率一般人群一般人群慢性疾病慢性疾病住院病人住院病人老年住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症门诊病人癌症住院病人癌症住院病人脑中风脑中风脑中风脑中风心肌梗塞心肌梗塞帕金森病帕金森病患患 病病 率率血管性抑郁血管性抑郁VASCULAR DEPRESSIONIn the era of biological psychiatry 血管性抑郁的研究历史血管性抑郁的研究历史19051905年：年：年：年：Gaupp Gaupp 报报报报4545例例例例“ “动脉硬化性抑郁动脉硬化性抑郁动脉硬化性抑郁动脉硬化性抑郁” ”19621962年：年：年：年：Post Post 提出提出提出提出“ “脑血管病介导的抑郁脑血管病介导的抑郁脑血管病介导的抑郁脑血管病介导的抑郁” ”19801980s s：：：：MRIMRI见见见见T2T2高信号与老年抑郁有关，特高信号与老年抑郁有关，特高信号与老年抑郁有关，特高信号与老年抑郁有关，特别见于难治性抑郁者别见于难治性抑郁者别见于难治性抑郁者别见于难治性抑郁者19971997年：年：年：年：AlexopoulosAlexopoulos和和和和Krishnan Krishnan 提出提出提出提出“ “血血血血管性抑郁管性抑郁管性抑郁管性抑郁” ”的概念的概念的概念的概念目前：多项临床试验开展目前：多项临床试验开展目前：多项临床试验开展目前：多项临床试验开展血管性抑郁的支持证据血管性抑郁的支持证据•流行病学流行病学•神经影像学神经影像学•症状学症状学•病理学病理学•神经生化学神经生化学流行病学流行病学流行病学流行病学v社区非痴呆老年人社区非痴呆老年人社区非痴呆老年人社区非痴呆老年人MRIMRI上的上的上的上的WMLWML与抑郁关系，与抑郁关系，与抑郁关系，与抑郁关系，有严重有严重有严重有严重WMLWML者的抑郁发生是无者的抑郁发生是无者的抑郁发生是无者的抑郁发生是无WMLWML者的者的者的者的3-53-5倍倍倍倍（控制认知、卒中和脑萎缩因素后）（控制认知、卒中和脑萎缩因素后）（控制认知、卒中和脑萎缩因素后）（控制认知、卒中和脑萎缩因素后）v37043704例例例例6060岁以上人群（岁以上人群（岁以上人群（岁以上人群（Cardiovascular Cardiovascular Health StudyHealth Study））））中，中，中，中，MRIMRI提示动脉硬化者发生提示动脉硬化者发生提示动脉硬化者发生提示动脉硬化者发生抑郁的抑郁的抑郁的抑郁的OROR为为为为1.241.24，发生符合，发生符合，发生符合，发生符合DSM-IVDSM-IV标准的抑标准的抑标准的抑标准的抑郁的郁的郁的郁的OROR为为为为1.451.45血管性抑郁的研究证据血管性抑郁的研究证据v血管性危险因素与抑郁的发生而非抑郁程度相关。

血管性危险因素与抑郁的发生而非抑郁程度相关血管性危险因素与抑郁的发生而非抑郁程度相关血管性危险因素与抑郁的发生而非抑郁程度相关v8383例老年抑郁者中，血管性危险因素是独立于例老年抑郁者中，血管性危险因素是独立于例老年抑郁者中，血管性危险因素是独立于例老年抑郁者中，血管性危险因素是独立于生活事件的发病危险生活事件的发病危险生活事件的发病危险生活事件的发病危险血管性抑郁的研究证据血管性抑郁的研究证据 Br J Psy 2001J Affe Disord 2003v老年抑郁者的血管性危险因素是年轻者的老年抑郁者的血管性危险因素是年轻者的3倍倍v675例老年康复患者中，无卒中但有血管性危例老年康复患者中，无卒中但有血管性危险因素者中抑郁的发生随危险因素的增加而增高险因素者中抑郁的发生随危险因素的增加而增高Am J Geriatr Psy 2004；；12:84血管性抑郁的病理生理理论假说血管性抑郁的病理生理理论假说脑血管疾病脑血管疾病抑郁抑郁APOE4血管病变血管病变 血管性痴呆血管性痴呆静息卒中静息卒中卒中后抑郁卒中后抑郁皮质醇皮质醇血小板活性血小板活性心理精神心理精神部位部位免疫异常免疫异常顺应性顺应性情感调节通路情感调节通路杏仁杏仁知别知别，，评估评估前额前额评估，处理评估，处理神经内分泌神经内分泌 尾状核尾状核输入输入壳核壳核输入输入苍白球苍白球苍白球苍白球丘脑丘脑丘脑丘脑血清素能和血清素能和NA能通路能通路额额-纹状体纹状体-丘脑通丘脑通路路•情感调节情感调节•执行功能执行功能•注意注意•运动调节运动调节血管病变好发部位血管病变好发部位创伤和肿瘤类似创伤和肿瘤类似John T O'Brien 2003 血管性抑郁的临床特点血管性抑郁的临床特点•老年期起病（老年期起病（3/4））•老年抑郁的老年抑郁的1/3•遗传因素少遗传因素少•生活事件少生活事件少•生物学因素多（血管危险因素，脑改生物学因素多（血管危险因素，脑改变）变）血管性抑郁的临床特点血管性抑郁的临床特点精神症状学特点：精神症状学特点：•精力不足精力不足有关的症状（乏力，长期疲有关的症状（乏力，长期疲劳，无兴趣，少说少动）多劳，无兴趣，少说少动）多•淡漠，无内省淡漠，无内省•易伴认知功能损害（易伴认知功能损害（注意、执行注意、执行））•精神运动迟滞精神运动迟滞•躯体症状多躯体症状多•自卑、自杀和激越少，错觉和疑病不自卑、自杀和激越少，错觉和疑病不多多•多为轻性抑郁多为轻性抑郁•对药物敏感（抗胆碱，抗多巴胺）对药物敏感（抗胆碱，抗多巴胺）•临床特点：临床特点：–有心脑有心脑有心脑有心脑血管危险因素血管危险因素血管危险因素血管危险因素–易有神经系统体征（锥体束，锥易有神经系统体征（锥体束，锥易有神经系统体征（锥体束，锥易有神经系统体征（锥体束，锥体外系，体外系，体外系，体外系，“ “软体征软体征软体征软体征” ”，精细动作），精细动作），精细动作），精细动作）–均有皮质下神经均有皮质下神经均有皮质下神经均有皮质下神经影像学证据影像学证据影像学证据影像学证据（静（静（静（静息梗死、息梗死、息梗死、息梗死、WMLWML，，，，CBFCBF））））–对治疗反应差对治疗反应差对治疗反应差对治疗反应差血管性抑郁的临床特点血管性抑郁的临床特点血管性抑郁的神经影像学检查血管性抑郁的神经影像学检查•头头头头CTCTCTCT：：：：发现大的梗死灶，发现大的梗死灶，发现大的梗死灶，发现大的梗死灶，对白质改变不敏感对白质改变不敏感对白质改变不敏感对白质改变不敏感•MRIMRIMRIMRI：：：：T1T1T1T1，，，，T2T2T2T2（（（（敏感但缺敏感但缺敏感但缺敏感但缺乏特异性，不能提供病乏特异性，不能提供病乏特异性，不能提供病乏特异性，不能提供病灶的病理生理意义）；灶的病理生理意义）；灶的病理生理意义）；灶的病理生理意义）；FLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMRI研究研究 分析分析3657例患者的例患者的MRI表现与抑郁表现关系：表现与抑郁表现关系：脑血管病变与轻度抑郁相关；眶前额内侧白质脑血管病变与轻度抑郁相关；眶前额内侧白质重要重要Steffens 1999随访随访3236例患者例患者MRI和抑郁状况和抑郁状况7年：年：大的皮质白质灶大的皮质白质灶/底节小灶与症状持续有关；底节小灶与症状持续有关；严重皮质下病灶与症状恶化有关严重皮质下病灶与症状恶化有关Steffens 2001比较比较89例抑郁患者用例抑郁患者用MRI评估的脑血管病变：评估的脑血管病变：有血管病变者年龄大，少有酗酒和滥用药物史，有血管病变者年龄大，少有酗酒和滥用药物史，日常生活能力差，多有日常生活能力差，多有 兴趣缺乏兴趣缺乏，，治疗反应治疗反应差差MRI研究研究 T2高信号高信号(白质脑病，白质稀疏，静息梗死）白质脑病，白质稀疏，静息梗死）针尖（针尖（<3mm）：）：血管间隙扩大血管间隙扩大5mm圆：不明圆：不明5mm不规则：缺血有关的髓鞘苍不规则：缺血有关的髓鞘苍    白，梗死白，梗死T1低低T2高信号高信号不规则：腔隙性梗死，梗死不规则：腔隙性梗死，梗死WML皮质下深部（意义大）皮质下深部（意义大）脑室周围（意义小）脑室周围（意义小）血管性抑郁的神经影像学检查血管性抑郁的神经影像学检查PWI/DWI（（对急性缺血病灶意义大）对急性缺血病灶意义大）MRS（（神经元）神经元）DTI（（anisotropy对白质病变的意义大于对白质病变的意义大于T2））PET/SPECTPET/SPECT（（（（CBFCBF，，，，代谢，特异配体）代谢，特异配体）代谢，特异配体）代谢，特异配体）血管性抑郁的神经影像学检查血管性抑郁的神经影像学检查血管性抑郁者左额血管性抑郁者左额区的区的CBF降低，降低，5-HT2结合率低；症状结合率低；症状缓解后局部缓解后局部CBF改改善善  Kimura 2003检查检查检查检查20932093例患者的例患者的例患者的例患者的TCDTCD，，，，结果示：结果示：结果示：结果示：有抑郁者的脑血流速度慢，对有抑郁者的脑血流速度慢，对有抑郁者的脑血流速度慢，对有抑郁者的脑血流速度慢，对COCO2 2引起的血管反应性引起的血管反应性引起的血管反应性引起的血管反应性下降。

下降Tiemeier 2002Tiemeier 2002血管性抑郁的神经影像学检查血管性抑郁的神经影像学检查血管性抑郁的分型血管性抑郁的分型血管性抑郁（广义）血管性抑郁（广义）血管性痴呆血管性痴呆小血管型（狭义）小血管型（狭义）SIVD大血管型（大血管型（PSD））MID混合型混合型混合型混合型血管性抑郁的诊断血管性抑郁的诊断Overdiagnosed：： 躯体症状多躯体症状多 Fedoroff （（Am J Psychiatry 1991）） 不支持不支持Underdiagnosed：：失语，疾病感缺失失语，疾病感缺失, 忽略忽略 血管性抑郁的诊断血管性抑郁的诊断1.老年抑郁类型，精神运动迟缓和淡漠是特征老年抑郁类型，精神运动迟缓和淡漠是特征老年抑郁类型，精神运动迟缓和淡漠是特征老年抑郁类型，精神运动迟缓和淡漠是特征2.有血管性危险因素有血管性危险因素有血管性危险因素有血管性危险因素3.MRIMRI见额、底节的病变，静息卒中和广泛见额、底节的病变，静息卒中和广泛见额、底节的病变，静息卒中和广泛见额、底节的病变，静息卒中和广泛WMLWML有意义有意义有意义有意义Krishnan 1998Krishnan 1998实用标准：实用标准：1.符合符合DSM-IV的抑郁诊断的抑郁诊断2.GDS （（可用可用HDRS、、 BDI、、Zung））3.有明确的血管病变证据（有明确的血管病变证据（MRI））血管性抑郁的预后和影响血管性抑郁的预后和影响•预后较年轻人的抑郁差预后较年轻人的抑郁差预后较年轻人的抑郁差预后较年轻人的抑郁差•有抑郁者较无抑郁的有抑郁者较无抑郁的有抑郁者较无抑郁的有抑郁者较无抑郁的CVDCVD预后差（仅次预后差（仅次预后差（仅次预后差（仅次于心梗和心衰的重要死亡原因，于心梗和心衰的重要死亡原因，于心梗和心衰的重要死亡原因，于心梗和心衰的重要死亡原因，OROR为为为为3.63.6））））•随访随访随访随访1010年卒中者，有抑郁的存活为年卒中者，有抑郁的存活为年卒中者，有抑郁的存活为年卒中者，有抑郁的存活为30%30%，无抑郁的存活为，无抑郁的存活为，无抑郁的存活为，无抑郁的存活为60%60%•卒中后卒中后卒中后卒中后1/31/3月发生月发生月发生月发生PSDPSD会影响会影响会影响会影响1-21-2年的年的年的年的功能及死亡率功能及死亡率功能及死亡率功能及死亡率血管性抑郁的预后和影响血管性抑郁的预后和影响•抑郁者卒中和其他心脑血管疾病的发病抑郁者卒中和其他心脑血管疾病的发病率高（率高（901例随访例随访10年，控制其他因素年，控制其他因素后，抑郁仍是危险因素）后，抑郁仍是危险因素）•抑郁症状抑郁症状60%复燃，复燃，40%持续持续•对治疗反应差对治疗反应差卒中后抑郁卒中后抑郁POST STROKE DEPRESSION神经科疾病神经科疾病 ——卒中后抑郁（卒中后抑郁（PSD））•在急性卒中后，发生PSD率：50%•卒中后的门诊病人患病率：30%•卒中后1年，有56%的男性和30%的妇女抑郁脑卒中后抑郁• Robinson et al. (1982): Robinson et al. (1982): 脑卒中后抑郁的发脑卒中后抑郁的发 病率为病率为47%47%，，•其中重度抑郁其中重度抑郁27%27%，且往往发生于卒中后，且往往发生于卒中后3 3月月-2-2年。

年•病死率为无抑郁病人的病死率为无抑郁病人的3.43.4倍•Wade et al. (1987): Wade et al. (1987): 社区调查，卒中后抑郁占社区调查，卒中后抑郁占30%30%，，• 1 1年后达年后达43.5%43.5%•Astrom et al. (1989): Astrom et al. (1989): 随访随访3 3年，卒中年，卒中3 3月内抑郁症月内抑郁症• 31% 31%，，1 1年内年内47%47%，，2 2年年50%50%，，3 3年年60%60%•丁关庆丁关庆(1997): 112(1997): 112例，例，31.2%31.2%，重症，重症9.8%9.8%，，•认为患病率高于骨科疾病患者认为患病率高于骨科疾病患者脑卒中后发生抑郁的比例脑卒中后发生抑郁的比例病人总数病人总数( (n)n)发生抑郁发生抑郁(%)(%)Pohjasvaara TPohjasvaara T研究研究( (芬芬兰兰) )27727740.140.1Kauhanen MKauhanen M研究研究1061064848Langhorne PLanghorne P研究研究( (英国英国) )3113111616Schreiner ASSchreiner AS研究研究( (日本日本) )1011016262Fuh JlFuh Jl研究研究( (台湾台湾) )45456262脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁•Fruhwald S. Fruhwald S. 在调查奥地利卒中后病人的在调查奥地利卒中后病人的生活质量生活质量( (Quality of Life)Quality of Life)时发现，有时发现，有20%-50%20%-50%的卒中后病人患焦虑或抑郁，的卒中后病人患焦虑或抑郁，严重影响了卒中后病人的生活质量严重影响了卒中后病人的生活质量( (Quality of Life)Quality of Life)，，呼吁全社会给予重视。

呼吁全社会给予重视Fruhwald S, Loffler H, Eher R, Psychopathology 2001 Jan;34(1):50-6 脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁• Aben I. Aben I. 在荷兰近半数的卒中后患者有抑郁，在荷兰近半数的卒中后患者有抑郁，在荷兰近半数的卒中后患者有抑郁，在荷兰近半数的卒中后患者有抑郁， 常发生于卒中后的最初几个月内，但在常发生于卒中后的最初几个月内，但在常发生于卒中后的最初几个月内，但在常发生于卒中后的最初几个月内，但在2-32-3年期年期年期年期间还存在一个小的增长高峰间还存在一个小的增长高峰间还存在一个小的增长高峰间还存在一个小的增长高峰卒中后抑郁的发病机制卒中后抑郁的发病机制•属于广义的血管性抑郁（重要部位）属于广义的血管性抑郁（重要部位）属于广义的血管性抑郁（重要部位）属于广义的血管性抑郁（重要部位）•精神心理因素精神心理因素精神心理因素精神心理因素– –与具有相同残疾程度的外伤和骨科患者相比，与具有相同残疾程度的外伤和骨科患者相比，与具有相同残疾程度的外伤和骨科患者相比，与具有相同残疾程度的外伤和骨科患者相比，抑郁的发病率高抑郁的发病率高抑郁的发病率高抑郁的发病率高– –卒中后长时间内仍有抑郁，难以用功能障碍卒中后长时间内仍有抑郁，难以用功能障碍卒中后长时间内仍有抑郁，难以用功能障碍卒中后长时间内仍有抑郁，难以用功能障碍导致的心理因素解释导致的心理因素解释导致的心理因素解释导致的心理因素解释– –残疾程度与残疾程度与残疾程度与残疾程度与PSDPSD发生无关发生无关发生无关发生无关•脑代谢和神经化学改变的证据脑代谢和神经化学改变的证据脑代谢和神经化学改变的证据脑代谢和神经化学改变的证据病变部位与病变部位与PSD发生发生多个研究认为抑郁发生与左侧、多个研究认为抑郁发生与左侧、前部和底节有关。

前部和底节有关病变部位与病变部位与PSD发生发生META-分析分析部位部位研究数目研究数目相对危险（相对危险（95%CI））L/R半球半球350.95（（0.8-1.1））L前前/全脑全脑71.1（（0.9-1.4））L/R前前71.1（（0.8-1.50L/R中中41.7（（0.8-3.7））L/R后后50.8（（0.4-1.4））全前全前/后后51.1（（0.7-1.6））Carson 2000血管性抑郁的治疗血管性抑郁的治疗血管性抑郁的治疗血管性抑郁的治疗•非药物治疗重要（换位思考，去中非药物治疗重要（换位思考，去中非药物治疗重要（换位思考，去中非药物治疗重要（换位思考，去中心，情感表达）心，情感表达）心，情感表达）心，情感表达）•注意老年人群的特点（药物清除慢，注意老年人群的特点（药物清除慢，注意老年人群的特点（药物清除慢，注意老年人群的特点（药物清除慢，敏感性增加，合并用药多）敏感性增加，合并用药多）敏感性增加，合并用药多）敏感性增加，合并用药多）•经颅磁刺激经颅磁刺激经颅磁刺激经颅磁刺激•社会家庭支持社会家庭支持社会家庭支持社会家庭支持冲动冲动突突触后神经元触后神经元突突触前神经元触前神经元小泡小泡突突触间隙触间隙受体受体血管性抑郁血管性抑郁药物治疗药物治疗常见的抗抑郁药物常见的抗抑郁药物类型类型 药物药物                                     SSRIs氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，氟伏沙明，西酞普兰氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，氟伏沙明，西酞普兰SNRI文拉法辛文拉法辛杂环类杂环类 黛力新黛力新NaSSA米氮平米氮平TCAs阿米替林，米帕明，多塞平，氯米帕明阿米替林，米帕明，多塞平，氯米帕明四环类四环类马普替林，米安舍林，阿莫沙平马普替林，米安舍林，阿莫沙平NDRIs安非他酮安非他酮SARIs曲唑酮，奈法唑酮曲唑酮，奈法唑酮MAOIs吗氯贝胺吗氯贝胺5-HT再摄再摄噻奈替汀噻奈替汀  取增强取增强NRI瑞波西汀瑞波西汀有关有关SSRI比较的比较的RCT总的结论总的结论: 氟西汀起效最慢氟西汀起效最慢 氟伏沙明的耐受最差氟伏沙明的耐受最差 舍曲林的抗焦虑作用最低舍曲林的抗焦虑作用最低 帕罗西汀最容易产生停用综合症帕罗西汀最容易产生停用综合症 西酞普兰抗焦虑最强西酞普兰抗焦虑最强 有关有关SSRI比较的观察报道总的结论：比较的观察报道总的结论： 过量时西酞普兰产生严重反应的危险大过量时西酞普兰产生严重反应的危险大 氟伏沙明和帕罗西汀伴多的嗜睡作用氟伏沙明和帕罗西汀伴多的嗜睡作用 氟西汀最少需要剂量加量氟西汀最少需要剂量加量   氟伏沙明的胃肠道反应最重氟伏沙明的胃肠道反应最重 舍曲林的性功能障碍最多舍曲林的性功能障碍最多 黛力新的治疗优势黛力新的治疗优势:•1)起效快起效快•2)无明显毒副作用无明显毒副作用•3)对伴有焦虑症状的病人更适用对伴有焦虑症状的病人更适用黛力新治疗脑卒中后抑郁症４６例黛力新治疗脑卒中后抑郁症４６例疗效观察疗效观察 •病例选择病例选择病例选择病例选择: : 男２２例，女２４例。

年龄４０～９１岁，平均５８男２２例，女２４例年龄４０～９１岁，平均５８男２２例，女２４例年龄４０～９１岁，平均５８男２２例，女２４例年龄４０～９１岁，平均５８. .６６６６岁患者入组标准：岁患者入组标准：岁患者入组标准：岁患者入组标准：①①①①符合脑血管病诊断标准（１９９５）符合脑血管病诊断标准（１９９５）符合脑血管病诊断标准（１９９５）符合脑血管病诊断标准（１９９５）［２］②②②②按汉密尔顿（Ｈａｍｉｌｔｏｎ）抑郁量表按汉密尔顿（Ｈａｍｉｌｔｏｎ）抑郁量表按汉密尔顿（Ｈａｍｉｌｔｏｎ）抑郁量表按汉密尔顿（Ｈａｍｉｌｔｏｎ）抑郁量表（ＨＡＭＤ）［３］评定总分（ＨＡＭＤ）［３］评定总分（ＨＡＭＤ）［３］评定总分（ＨＡＭＤ）［３］评定总分≥≥２０分③③③③有意识障碍、有意识障碍、有意识障碍、有意识障碍、失语或无法完成评分的病例剔除失语或无法完成评分的病例剔除失语或无法完成评分的病例剔除失语或无法完成评分的病例剔除④④④④入组前所有患者的血入组前所有患者的血入组前所有患者的血入组前所有患者的血尿常规、肝肾功能均正常尿常规、肝肾功能均正常尿常规、肝肾功能均正常尿常规、肝肾功能均正常 •治疗方法：治疗方法：治疗方法：治疗方法： 全部患者均在脑卒中常规治疗的基础上加用黛力全部患者均在脑卒中常规治疗的基础上加用黛力全部患者均在脑卒中常规治疗的基础上加用黛力全部患者均在脑卒中常规治疗的基础上加用黛力新［丹麦灵北（Ｌｕｎｂｅｃｋ）制药公司生产新［丹麦灵北（Ｌｕｎｂｅｃｋ）制药公司生产新［丹麦灵北（Ｌｕｎｂｅｃｋ）制药公司生产新［丹麦灵北（Ｌｕｎｂｅｃｋ）制药公司生产］每晨１片，连服四周。

有１８例在治疗前已有］每晨１片，连服四周有１８例在治疗前已有］每晨１片，连服四周有１８例在治疗前已有］每晨１片，连服四周有１８例在治疗前已有失眠者晚睡前临时口服舒乐安定１～２失眠者晚睡前临时口服舒乐安定１～２失眠者晚睡前临时口服舒乐安定１～２失眠者晚睡前临时口服舒乐安定１～２   ｍｇ •疗效及副作用评定：疗效及副作用评定：疗效及副作用评定：疗效及副作用评定： 应用ＨＡＭＤ和抑郁自评量表（ＳＤＳ）［３应用ＨＡＭＤ和抑郁自评量表（ＳＤＳ）［３应用ＨＡＭＤ和抑郁自评量表（ＳＤＳ）［３应用ＨＡＭＤ和抑郁自评量表（ＳＤＳ）［３］进行评分，观察疗效应用治疗中需处理的不］进行评分，观察疗效应用治疗中需处理的不］进行评分，观察疗效应用治疗中需处理的不］进行评分，观察疗效应用治疗中需处理的不良反应症状量表（ＴＥＳＳ）及复查血尿常规、良反应症状量表（ＴＥＳＳ）及复查血尿常规、良反应症状量表（ＴＥＳＳ）及复查血尿常规、良反应症状量表（ＴＥＳＳ）及复查血尿常规、肝肾功能观察副作用分别在用药前、用药后２肝肾功能观察副作用分别在用药前、用药后２肝肾功能观察副作用分别在用药前、用药后２肝肾功能观察副作用。

分别在用药前、用药后２周末及４周末各评定及检测一次周末及４周末各评定及检测一次周末及４周末各评定及检测一次周末及４周末各评定及检测一次 •统计学处理：统计学处理：统计学处理：统计学处理： 评定结果应用配对ｔ检验进行统计学分析评定结果应用配对ｔ检验进行统计学分析评定结果应用配对ｔ检验进行统计学分析评定结果应用配对ｔ检验进行统计学分析 治疗前后ＨＡＭＤ、ＳＤＳ评分比较治疗前后ＨＡＭＤ、ＳＤＳ评分比较• • 治疗前治疗前治疗前治疗前 治疗治疗治疗治疗2 2周末周末周末周末 治疗治疗治疗治疗4 4周末周末周末周末 行为毒性反应行为毒性反应行为毒性反应行为毒性反应 8.7±3.2 9.5±3.2 9.5 ± 3.1 8.7±3.2 9.5±3.2 9.5 ± 3.1 神经系统神经系统神经系统神经系统 11.2±3.1 12.4 ±3.1 11.3±3.0 11.2±3.1 12.4 ±3.1 11.3±3.0 植物神经系统植物神经系统植物神经系统植物神经系统 8.6 ±3.1 14.6±3.2 11.7±3.1 8.6 ±3.1 14.6±3.2 11.7±3.1 心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统 3.3±2.2 3.6±2.1 3.2±2.2 3.3±2.2 3.6±2.1 3.2±2.2 p<0.01p<0.01表１　４６例脑卒中抑郁症治疗前后两种量表的评分比较（表１　４６例脑卒中抑郁症治疗前后两种量表的评分比较（表１　４６例脑卒中抑郁症治疗前后两种量表的评分比较（表１　４６例脑卒中抑郁症治疗前后两种量表的评分比较（   ±±ｓ）ｓ）ｓ）ｓ）•表１显示，应用黛力新治疗２周末，患者ＨＡＭＤ评定表１显示，应用黛力新治疗２周末，患者ＨＡＭＤ评定表１显示，应用黛力新治疗２周末，患者ＨＡＭＤ评定表１显示，应用黛力新治疗２周末，患者ＨＡＭＤ评定总分由１０６３分减至４６５分，降低了５６总分由１０６３分减至４６５分，降低了５６总分由１０６３分减至４６５分，降低了５６总分由１０６３分减至４６５分，降低了５６. .３％，３％，３％，３％，抑郁症状减轻（Ｐ＜０抑郁症状减轻（Ｐ＜０抑郁症状减轻（Ｐ＜０抑郁症状减轻（Ｐ＜０. .０１）；治疗４周末总分减至０１）；治疗４周末总分减至０１）；治疗４周末总分减至０１）；治疗４周末总分减至３３６分，降低了６８３３６分，降低了６８３３６分，降低了６８３３６分，降低了６８. .４％（Ｐ＜０４％（Ｐ＜０４％（Ｐ＜０４％（Ｐ＜０. .０１）。

治疗２０１）治疗２０１）治疗２０１）治疗２周末患者ＳＤＳ总分由３１４２分减至２３９７分，降周末患者ＳＤＳ总分由３１４２分减至２３９７分，降周末患者ＳＤＳ总分由３１４２分减至２３９７分，降周末患者ＳＤＳ总分由３１４２分减至２３９７分，降低了２３低了２３低了２３低了２３. .７％（Ｐ＜０７％（Ｐ＜０７％（Ｐ＜０７％（Ｐ＜０. .０１）；治疗４周末减至１９０１）；治疗４周末减至１９０１）；治疗４周末减至１９０１）；治疗４周末减至１９６９分，降低了３７．３％（Ｐ＜０６９分，降低了３７．３％（Ｐ＜０６９分，降低了３７．３％（Ｐ＜０６９分，降低了３７．３％（Ｐ＜０. .０１） 治疗前后ＴＥＳＳ评分比较治疗前后ＴＥＳＳ评分比较　　　　 治疗前治疗前 治疗治疗2 2周末周末 治疗治疗4 4周末周末 HAMD 23.1±7.3 10.1±4.8 7.3±3.6HAMD 23.1±7.3 10.1±4.8 7.3±3.6 SDS 68.3±11.6 52.1±10.1 42.8±8.6SDS 68.3±11.6 52.1±10.1 42.8±8.6P>0.05 P< 0.01P>0.05 P< 0.01 表２　４６例脑卒中抑郁症治疗前后ＴＥＳＳ评分比较（表２　４６例脑卒中抑郁症治疗前后ＴＥＳＳ评分比较（表２　４６例脑卒中抑郁症治疗前后ＴＥＳＳ评分比较（表２　４６例脑卒中抑郁症治疗前后ＴＥＳＳ评分比较（   ±±ｓ）ｓ）ｓ）ｓ）•表２显示，行为毒性反应、神经系统及心血管系表２显示，行为毒性反应、神经系统及心血管系表２显示，行为毒性反应、神经系统及心血管系表２显示，行为毒性反应、神经系统及心血管系统因子分治疗前、治疗后２周末、４周末均无显统因子分治疗前、治疗后２周末、４周末均无显统因子分治疗前、治疗后２周末、４周末均无显统因子分治疗前、治疗后２周末、４周末均无显著变化（Ｐ＞０．０５）。

植物神经系统因子分著变化（Ｐ＞０．０５）植物神经系统因子分著变化（Ｐ＞０．０５）植物神经系统因子分著变化（Ｐ＞０．０５）植物神经系统因子分治疗２周末高于治疗前，有显著差异（Ｐ＜０治疗２周末高于治疗前，有显著差异（Ｐ＜０治疗２周末高于治疗前，有显著差异（Ｐ＜０治疗２周末高于治疗前，有显著差异（Ｐ＜０. .０１），但治疗后４周末较２周末评分又有所降０１），但治疗后４周末较２周末评分又有所降０１），但治疗后４周末较２周末评分又有所降０１），但治疗后４周末较２周末评分又有所降低植物神经系统反应以轻微口干、头晕多见，低植物神经系统反应以轻微口干、头晕多见，低植物神经系统反应以轻微口干、头晕多见，低植物神经系统反应以轻微口干、头晕多见，在未加特殊治疗，继续使用黛力新治疗后好转在未加特殊治疗，继续使用黛力新治疗后好转在未加特殊治疗，继续使用黛力新治疗后好转在未加特殊治疗，继续使用黛力新治疗后好转 •血尿常规、肝肾功能变化与治疗前相比，血尿常规、肝肾功能变化与治疗前相比，治疗２周末，４周末复查均无异常变化治疗２周末，４周末复查均无异常变化 黛力新治疗血管性抑郁案例黛力新治疗血管性抑郁案例•马某某马某某马某某马某某 男男男男 7474岁岁岁岁 高血压病史１０年，糖尿病史年１０年，高血压病史１０年，糖尿病史年１０年，高血压病史１０年，糖尿病史年１０年，高血压病史１０年，糖尿病史年１０年， ２００１年第一次脑梗塞，右侧肢体轻瘫２００１年第一次脑梗塞，右侧肢体轻瘫２００１年第一次脑梗塞，右侧肢体轻瘫２００１年第一次脑梗塞，右侧肢体轻瘫　２００３年第二次脑梗塞，言语呐吃　２００３年第二次脑梗塞，言语呐吃　２００３年第二次脑梗塞，言语呐吃　２００３年第二次脑梗塞，言语呐吃　自此心情不佳，自觉　自此心情不佳，自觉　自此心情不佳，自觉　自此心情不佳，自觉“ “不会好了不会好了不会好了不会好了” ”，，，，“ “活着没意活着没意活着没意活着没意思了思了思了思了” ”失眠，入睡难，早醒，不愿失眠，入睡难，早醒，不愿失眠，入睡难，早醒，不愿失眠，入睡难，早醒，不愿“ “锻炼锻炼锻炼锻炼” ”，整，整，整，整天乏力，提不起天乏力，提不起天乏力，提不起天乏力，提不起“ “精神精神精神精神” ”，胃纳差，肢体疼痛．，胃纳差，肢体疼痛．，胃纳差，肢体疼痛．，胃纳差，肢体疼痛．体检：右侧肢体肌力４体检：右侧肢体肌力４体检：右侧肢体肌力４体检：右侧肢体肌力４°°°°＋，针刺觉存在，双眉紧锁，颅Ｎ＋，针刺觉存在，双眉紧锁，颅Ｎ＋，针刺觉存在，双眉紧锁，颅Ｎ＋，针刺觉存在，双眉紧锁，颅Ｎ（－）（－）（－）（－） 疑疑疑疑 : : : :抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症处方处方处方处方:Tab Deanxit 1 # Bid:Tab Deanxit 1 # Bid:Tab Deanxit 1 # Bid:Tab Deanxit 1 # Bid 二周后二周后二周后二周后 , , , ,夜寐宁夜寐宁夜寐宁夜寐宁, , , ,心情好转心情好转心情好转心情好转, , , ,有兴趣下棋有兴趣下棋有兴趣下棋有兴趣下棋, , , ,嘱坚持服药嘱坚持服药嘱坚持服药嘱坚持服药. . . . 三月后三月后三月后三月后, , , ,情绪稳定情绪稳定情绪稳定情绪稳定, , , ,停服停服停服停服. . . . 一月后又有心情不良一月后又有心情不良一月后又有心情不良一月后又有心情不良, , , ,头昏头昏头昏头昏, , , ,失眠等症状出现失眠等症状出现失眠等症状出现失眠等症状出现, , , ,给予左洛给予左洛给予左洛给予左洛复复复复. . . .胃肠反应严重胃肠反应严重胃肠反应严重胃肠反应严重,1/2#,1/2#,1/2#,1/2#也引起恶心呕吐也引起恶心呕吐也引起恶心呕吐也引起恶心呕吐. . . .仍改服黛力新仍改服黛力新仍改服黛力新仍改服黛力新, , , ,情情情情绪稳定绪稳定绪稳定绪稳定. . . .潘某某，男，６３岁潘某某，男，６３岁潘某某，男，６３岁潘某某，男，６３岁　　　８月２１日，脑梗塞，左侧偏瘫，针刺觉减　　　８月２１日，脑梗塞，左侧偏瘫，针刺觉减　　　８月２１日，脑梗塞，左侧偏瘫，针刺觉减　　　８月２１日，脑梗塞，左侧偏瘫，针刺觉减退，言语含糊，住院１８天出院．经努力锻炼，退，言语含糊，住院１８天出院．经努力锻炼，退，言语含糊，住院１８天出院．经努力锻炼，退，言语含糊，住院１８天出院．经努力锻炼，左侧肌力自３左侧肌力自３左侧肌力自３左侧肌力自３°°°°到４到４到４到４°°°°＋．原不能独立行走到可＋．原不能独立行走到可＋．原不能独立行走到可＋．原不能独立行走到可以独立行走．以独立行走．以独立行走．以独立行走．　　　近半月余来出现乏力，失眠，早醒，无愉快　　　近半月余来出现乏力，失眠，早醒，无愉快　　　近半月余来出现乏力，失眠，早醒，无愉快　　　近半月余来出现乏力，失眠，早醒，无愉快感，原来有兴趣的事物如下棋看体育节目等均无感，原来有兴趣的事物如下棋看体育节目等均无感，原来有兴趣的事物如下棋看体育节目等均无感，原来有兴趣的事物如下棋看体育节目等均无兴趣．心烦不宁，自我评价降低，并常对家人说兴趣．心烦不宁，自我评价降低，并常对家人说兴趣．心烦不宁，自我评价降低，并常对家人说兴趣．心烦不宁，自我评价降低，并常对家人说还是死了好，经常哭泣．还是死了好，经常哭泣．还是死了好，经常哭泣．还是死了好，经常哭泣．　　　　来院就诊拟血管性抑郁，除给予活血化淤，控来院就诊拟血管性抑郁，除给予活血化淤，控来院就诊拟血管性抑郁，除给予活血化淤，控来院就诊拟血管性抑郁，除给予活血化淤，控制血压等措施．再给予黛力新每日早午各一粒，制血压等措施．再给予黛力新每日早午各一粒，制血压等措施．再给予黛力新每日早午各一粒，制血压等措施．再给予黛力新每日早午各一粒，二周后好转．第三周复诊时已可谈笑．家属反映二周后好转．第三周复诊时已可谈笑．家属反映二周后好转．第三周复诊时已可谈笑．家属反映二周后好转．第三周复诊时已可谈笑．家属反映好象换了一个人．好象换了一个人．好象换了一个人．好象换了一个人．用用SNRI（（milnacipran ））对照治疗对照治疗PSD6周，周，70%的完成治疗者的抑郁症状缓解。

的完成治疗者的抑郁症状缓解治疗血管性抑郁的其他药物试验治疗血管性抑郁的其他药物试验在标准抗抑郁治疗的同时，对在标准抗抑郁治疗的同时，对84例患者例患者DB-RCT比较尼莫地平和维生素比较尼莫地平和维生素C，，尼莫地平组尼莫地平组HDRS改善明显，治愈率高改善明显，治愈率高早期报道用阿米替林和去甲替林短期治疗有效早期报道用阿米替林和去甲替林短期治疗有效Int-J-Geriatr-Psychiatry. 2001 ; 16: 254注意不良反应注意不良反应血管性抑郁的药物治疗血管性抑郁的药物治疗种类不良反应TCA抗胆碱能，心毒性，体位低血压SSRI焦虑，睡眠，激越，GI，性功能MAOI体位低血压，周围神经病，高血压危象不良反应不良反应血管性抑郁的药物治疗血管性抑郁的药物治疗药物相互作用 影响CYP抗胆碱能青光眼，前列腺肥大，口干，认知功能心脏传导阻滞血压体位低血压，高血压危象精神焦虑，激越，幻觉，瞻妄胃肠道恶心，纳差性功能性欲低下，勃起障碍睡眠失眠神经系统锥体外系，周围神经病跌倒S afetyafetyT oleranceoleranceE fficacyfficacyP aymentaymentS implicityimplicity血管性抑郁的药物治疗血管性抑郁的药物治疗如何选择抗抑郁剂：如何选择抗抑郁剂：重视药物相互作用和蛋白重视药物相互作用和蛋白结合率：结合率：患者患者1年内所用药物年内所用药物7-11种，种，每个时刻平均用每个时刻平均用4-7种。

种正确认识难治性正确认识难治性 It is likely that depression represents a common final pathway of multiple underlying pathophysiologies. Thus our inability to find completely "effective" treatments may be hampered by the difficulty in defining specific depression subgroups because it is probable that groups with neurobiologic disturbances will respond differently to a given treatment.Charles B. Nemeroff 2002应注重血管性危险因素的治疗应注重血管性危险因素的治疗应注重多种治疗方法的结合应注重多种治疗方法的结合血管性抑郁血管性抑郁存在的问题存在的问题Ø缺乏充分的科学证据，相关大于因果关系缺乏充分的科学证据，相关大于因果关系缺乏充分的科学证据，相关大于因果关系缺乏充分的科学证据，相关大于因果关系（要排除共同因素导致的相关性）（要排除共同因素导致的相关性）（要排除共同因素导致的相关性）（要排除共同因素导致的相关性）Ø病理证据尚不足（有报老年抑郁者额叶皮质病理证据尚不足（有报老年抑郁者额叶皮质病理证据尚不足（有报老年抑郁者额叶皮质病理证据尚不足（有报老年抑郁者额叶皮质薄，胶质增生，神经元体积减小）薄，胶质增生，神经元体积减小）薄，胶质增生，神经元体积减小）薄，胶质增生，神经元体积减小）Ø部位的意义部位的意义部位的意义部位的意义Ø有血管性危险因素者是否在生活事件后容易有血管性危险因素者是否在生活事件后容易有血管性危险因素者是否在生活事件后容易有血管性危险因素者是否在生活事件后容易发生抑郁发生抑郁发生抑郁发生抑郁Ø血管性危险因素是否导致抑郁时的血管性危险因素是否导致抑郁时的血管性危险因素是否导致抑郁时的血管性危险因素是否导致抑郁时的CBFCBF改变改变改变改变有待解决的问题有待解决的问题有待解决的问题有待解决的问题ØMRI上上T2高信号的意义高信号的意义Ø降低血管性危险因素是否降低抑郁的发降低血管性危险因素是否降低抑郁的发生生Ø长期药物治疗的可行性及促进恢复作用长期药物治疗的可行性及促进恢复作用Ø与非血管性抑郁的结局比较与非血管性抑郁的结局比较Ø抑郁量表选择（抑郁量表选择（SADS？？痴呆）痴呆）总结总结§血管性抑郁是特殊类型的老年抑郁血管性抑郁是特殊类型的老年抑郁§具有特征性的临床神经心理学表现具有特征性的临床神经心理学表现§神经影像学检查重要神经影像学检查重要§重视早期发现重视早期发现§注重综合处理，特别是非药物治疗注重综合处理，特别是非药物治疗§注意神经、认知、情感和血管性危险因素注意神经、认知、情感和血管性危险因素的综合的综合§我国急需对此开展更多的研究我国急需对此开展更多的研究黛力新在临床应用中有待探讨的问题•1)起效时间、疗程与减、停药：黛力新起起效时间、疗程与减、停药：黛力新起效快于效快于SSRIs药物。

但一般也要一周见效，药物但一般也要一周见效，两周效果明显一个月左右疗效才较肯定两周效果明显一个月左右疗效才较肯定所以用药前要与患者交代清楚，以免三天所以用药前要与患者交代清楚，以免三天无效就停服无效就停服•2) 2) 药物依赖问题：药物依赖问题：药物依赖问题：药物依赖问题：•生理依赖：由于反复用药所造成的适应状态，表生理依赖：由于反复用药所造成的适应状态，表生理依赖：由于反复用药所造成的适应状态，表生理依赖：由于反复用药所造成的适应状态，表现为耐受性增加和停药或减药后的戒断症状现为耐受性增加和停药或减药后的戒断症状现为耐受性增加和停药或减药后的戒断症状现为耐受性增加和停药或减药后的戒断症状•心理依赖：用药后使患者产生一种愉快满足或欣心理依赖：用药后使患者产生一种愉快满足或欣心理依赖：用药后使患者产生一种愉快满足或欣心理依赖：用药后使患者产生一种愉快满足或欣快感，驱使患者为了满足这种感觉，不择手段的快感，驱使患者为了满足这种感觉，不择手段的快感，驱使患者为了满足这种感觉，不择手段的快感，驱使患者为了满足这种感觉，不择手段的去获得和使用该药物去获得和使用该药物去获得和使用该药物去获得和使用该药物。

•在使用黛力新的患者中，未见有戒断反应只见在使用黛力新的患者中，未见有戒断反应只见在使用黛力新的患者中，未见有戒断反应只见在使用黛力新的患者中，未见有戒断反应只见减停药后症状的再现或加重被称为复发和复燃减停药后症状的再现或加重被称为复发和复燃减停药后症状的再现或加重被称为复发和复燃减停药后症状的再现或加重被称为复发和复燃此外只见有患者担心用药成瘾，而未见患者为获此外只见有患者担心用药成瘾，而未见患者为获此外只见有患者担心用药成瘾，而未见患者为获此外只见有患者担心用药成瘾，而未见患者为获得黛力新而不择手段得黛力新而不择手段得黛力新而不择手段得黛力新而不择手段 •3 3））））   共药治疗问题：说明书指出不要与巴比妥、共药治疗问题：说明书指出不要与巴比妥、共药治疗问题：说明书指出不要与巴比妥、共药治疗问题：说明书指出不要与巴比妥、乙醇、单胺氧化酶抑制剂、神经阻滞剂等合用乙醇、单胺氧化酶抑制剂、神经阻滞剂等合用乙醇、单胺氧化酶抑制剂、神经阻滞剂等合用乙醇、单胺氧化酶抑制剂、神经阻滞剂等合用与镇静剂合用要逐渐减量停用我们感到有些与镇静剂合用要逐渐减量停用我们感到有些与镇静剂合用要逐渐减量停用。

我们感到有些与镇静剂合用要逐渐减量停用我们感到有些病人开始治疗时加用一点安定剂还是有效，但病人开始治疗时加用一点安定剂还是有效，但病人开始治疗时加用一点安定剂还是有效，但病人开始治疗时加用一点安定剂还是有效，但与黛力新要隔开与黛力新要隔开与黛力新要隔开与黛力新要隔开6 6小时以上用为好小时以上用为好小时以上用为好小时以上用为好• 在与在与在与在与SSRISSRI类药物合用时未见不良反应并可类药物合用时未见不良反应并可类药物合用时未见不良反应并可类药物合用时未见不良反应并可减轻它们的副反应但还是不要长期两药合用减轻它们的副反应但还是不要长期两药合用减轻它们的副反应但还是不要长期两药合用减轻它们的副反应但还是不要长期两药合用谢谢大家！。