腹主动脉球囊阻断技术在骶骨肿瘤切除中的临床评价【临床医学论文】.doc

临床医学论文-腹主动脉球囊阻断技术在骶骨肿瘤切除中的临床评价【摘要】 探讨应用腹主动脉球囊阻断技术在行骶骨肿瘤切除术中的临床应用价值［方法］对 36 例骶骨肿瘤患者切除过程中应用腹主动脉球囊阻断技术（腹主动脉球囊阻断组），复习既往 32 例骶骨肿瘤应用传统的术前血管栓塞技术切除肿瘤患者（对照组）的临床资料，比较 2 组手术时间、出血量、并发症发生率、平均住院时间、术后恢复时间及复发率［结果］腹主动脉球囊阻断组手术时间为（149.19±73.81）min，术中出血量为（826.67±509.11）ml，有 2 例骶神经损伤，平均住院时间（26.05±7.08）d，术后恢复时间（34.61±8，22）d，半年复发率 5.5％，1 年复发率 11％，2 年复发率 16％；对照组手术时间为（221.33±45.19）min，出血量为（1 652±706.99）ml，有3 例骶神经损伤，4 例出现局部皮肤缺血性疼痛，1 例出现性功能障碍平均住院时间（37.93±7.63）d，术后恢复时间（46.03±9.67）d，半年复发率18％，1 年复发率 31％，2 年复发率 40.6％两者比较有显着性差异（P＜0.05）。

［结论］在骶骨肿瘤过程中，采用腹主动脉球囊阻断技术，可以缩短手术时间，减少出血量及并发症，缩短住院天数，术后恢复快，降低了复发率是一项具有实用价值的临床技术 【关键词】 骶骨肿瘤 手术 腹主动脉 气囊扩张术Abstract：［Objective］To evaluate temporary balloon occlusion of the abdominal aorta in sacral tumors surgical operation as a useful adjuvant technique.［Method］Temporary balloon occlusion of abdominal aorta was used in 36 patients during the sacral tumors surgical operations（study group）.Another 32 patients with sacral tumors who receive the preoperative arterial embolization theraphy were used as control group.The quantity of blood loss during the surgery,the whole surgery time,the complication,mean days in hospital,recovery days postoperation and recurrence rate were recorded.The results in two groups were compared with each other.［Result］The time of operations of study group was（149.19±73.81）minutes.The loss of blood was（826.67±509.11）ml.Two cases had complication after operation.Mean days in hospital were（26.05±7.08）d.Recovery days postoperation were（34.61± 8.22）d.Recurrence rate of six months was 5.5 %.Recurrence rate of one year was 11%.Recurrence rate of two years was 16%.The time of operations of control group was（221.33±45.19）min.The loss of blood was（1 652±706.99）ml.Eight cases had complications after operation.Mean days in hospital were（37.93±7.63）d.Recovery days postoperation were（46.03±9.67）d.Recurrence rate of six months was 18%.Recurrence rate of one year was 31%.Recurrence rate of two years was 40.6%.［Conclusion］The effect of temporary balloon occlusion of abdominal aorta is reliable.It significantly reduced the time of operations,the loss of blood,complications,mean days in hospital,recovery days postoperation and recurrence rate.It makes the operation of sacral tumors much more safer than before.Key words：sacral tumor; operation; balloon occlusion; abdominal aorta骨盆及下腰椎肿瘤的早期症状隐匿、不典型，不易早期诊断，在被发现时，瘤体往往已较大，或已侵犯骶神经丛。

骶骨周围解剖复杂目前外科手术仍是骨盆及下腰椎肿瘤的主要治疗手段，尤其是良性和低度恶性肿瘤的疗效满意，即使有些肿瘤达不到根治目的，也可延长患者生命，减轻痛苦，并为其它辅助治疗创造条件〔1〕但因骨盆、下腰椎及其周围的血供非常丰富常导致手术过程中出血凶猛，难以控制，既造成术中视野不清、手术时间延长、肿瘤切除不彻底，并可引起较多的术后并发症〔2～4〕，故控制脊柱、骨盆肿瘤手术出血是目前临床亟待解决的问题近年来，作者采用球囊导管经股动脉置入，一过性阻断腹主动脉血流条件下施行骶骨肿瘤手术，控制手术出血，获得满意疗效1 资料与方法1.1 临床资料2000 年 4 月～2006 年 4 月期间本院共有 36 例骶骨肿瘤病人应用腹主动脉球囊阻断技术控制术中出血其中男 16 例，女 20 例；年龄 18～71 岁，平均40 岁其中脊索瘤 12 例、巨细胞瘤 7 例、骨转移癌 6 例、神经纤维瘤 3 例、骨肉瘤 3 例、其它 5 例S3 以上 21 例，S3 以下 15 例，肿瘤平均大小约 16 cm×15 cm×12 cm通过手术记录及手术室护理记录单统计手术时间、术中出血量1995 年 4 月～2000 年 4 月期间行骶骨肿瘤切除术 32 例，均采用传统的术前血管栓塞技术（对照组），男 15 例，女 17 例;年龄 17～82 岁，平均 51 岁。

其中脊索瘤 16 例、巨细胞瘤 10 例，其它 6 例S3 以上 20 例，S3 以下 12 例，肿瘤平均大小约 15 cm×14 cm×12 cm同上，通过手术记录及手术室护理记录单统计手术时间、术中出血量1.2 方 法1.2.1 腹主动脉球囊阻断组：1.2.1.1 球囊置入方法术前先将病人送入 DSA 室，右侧腹股沟区常规消毒铺巾，采用 Seldinger技术行右股动脉穿刺，放入 8F 导管鞘，通过鞘管引入 6F Pigtail 导管，行腹主动脉造影，测量腹主动脉内径、了解双侧肾动脉开口位置及确定球囊放置部位、观察病灶血供情况，一般通过腰椎定位，记录双肾动脉开口位置及腹主动脉分叉处与腰椎对应的位置，使用 Angiostart T.0.P 1 250 mA 血管机配置的径线测量软件计算阻断部位腹主动脉的直径，选取直径大于测量数值 1～2 mm 的双腔球囊导管，注入生理盐水检查球囊是否完好，在导丝引导下通过鞘管进入腹主动脉，将球囊置于肾动脉开口位置及腹主动脉分叉处之间定位后，进行阻断实验并复查造影，以造影剂不向远端流动且不阻断双侧肾动脉血流为佳（图 1）记录充盈球囊导管的生理盐水剂量。

在皮肤穿刺点牢固固定导管并作醒目标记1.2.1.2 术中应用将病人转送手术室，手术开始前充盈球囊，每次充盈持续时间为 45 min，间歇 10 min，使手术操作在腹主动脉血流暂时阻断的情况下得以完成术毕，拔除球囊导管，腹股沟区加压包扎 24 h 1.2.1.3 术中监测内容（1）术中持续导尿，严密观察尿量，若每小时尿量少于 30 ml，则要考虑双侧肾动脉血流是否被阻断，应检查球囊是否向上移位，必要时可在术中“C”型臂 X 线机下腹主动脉造影，明确球囊是否位于肾动脉远端，确保双侧肾动脉血供正常图 1 造影剂不向远端流动，不阻断双侧肾脏血流 （2）因低位腹主动脉阻断较大范围内改变了血液的流向和体内分布，需麻醉师与手术人员密切配合，严密观察，及时调整输液速度，保持患者血压稳定3）术中采用 HP 血氧饱和度测定仪进行双足趾血氧饱和度测定，其结果显示在腹主动脉阻断时其双足趾的血氧饱和度值为 60％1.2.2 对照组应用传统的术前血管栓塞技术常规准备后，采用 Seldinger 技术经皮穿刺股动脉，送入 4～5Fr Cobra 导管，选择髂内动脉、骶正中动脉造影，了解肿瘤的供血动脉，再逐支选择插管至所需栓塞的肿瘤供血动脉内，经导管推注 1 mm×1 mm×1 mm 明胶海绵颗粒，再用 1 mm×1 mm×10 mm 明胶海绵条行主干栓塞，待供血动脉血流基本或完全消失，示栓塞成功后行动脉造影证实。

在栓塞后 24 h 内行手术切除2 结 果腹主动脉球囊阻断组手术时间为（149.19±73.81）min，术中出血量为（826.67±509.11）ml，有 2 例骶神经损伤；平均住院时间（26.054±7.08）d，术后恢复正常工作或生活时间（34.614±8.22）d随访：半年复发率5.5％，1 年复发率 11％，2 年复发率 16％表 1 研究组与对照组的手术时间、手术出血量及并发症发生率比较表 2 2 组平均住院日、术后恢复正常生活和工作的时间比较3 讨 论骶骨及其周围的血供主要来自髂内动脉、骶正中动脉及其腹主动脉、髂外动脉的侧支循环髂内动脉分支有闭孔动脉、阴部内动脉、臀上与臀下动脉、膀胱与直肠动脉、髂腰动脉、骶外侧动脉而骶骨肿瘤手术区的供应血管主要是臀上动脉、骶外侧动脉和发自腹主动脉的骶正中动脉只有阻断了腹主动脉才能既阻断骶正中动脉的直接血供，也阻断了骶正中动脉与骶外侧动脉的间接血供及髂内、外系统的侧支循环为了控制骶骨肿瘤手术出血，目前临床上主要有 3 种方法：（1）下腹部“倒八字”切口，经腹膜后暴露腹主动脉，使用硅胶管临时套扎（止血带作用），阻断血流该方法有明显缺点：①必须增加新的较大切口，产生新的出血源，增加手术创伤与患者的痛苦，而且要承担术后感染等并发症的风险；②套扎腹主动脉时，可能发生操作失误，损伤腹主动脉，或损伤其右后方的下腔静脉；③恶性肿瘤切除病例因 2 处手术切口，有器械混杂造成肿瘤细胞异位种植的可能；④腹主动脉阻断时间不易过长，对需在后方切口进行手术的病人，手术时间受到限制，需要延长手术时间时，病人要重新翻身消毒铺巾，打开腹部切口，恢复腹主动脉血供约 10 min，再进行二次阻断。

2）术前选择性动脉造影栓塞：1975 年，Feldman 首次报道了在骨肿瘤手术切除前，经导管动脉栓塞治疗取得了满意效果，现在动脉栓塞术已经成为肿瘤姑息治疗和术中控制出血的有效手段〔5、6〕但由于长时间完全阻断了血流或发生误栓、栓塞剂逆流及分流等情况，可能会导致许多并发症的发生〔1〕，如脊髓。