膈肌病变与胸部外伤王旭OK.ppt

膈膈 肌肌 病病 变变滨州医学院医学影像学教研室滨州医学院医学影像学教研室膈肌为圆拱形肌肉纤维膜，位于胸腹腔之间三大裂孔：主动脉裂孔、食管裂孔及腔静脉裂 孔四个膈孔：两个在前称为前下肋胸骨间隙；两 个在后称胸腹裂孔，是膈的薄弱环节，由疏松的结 缔组织构成是膈疝好发部位膈肌主要由膈神经与肋间神经支配膈神经起自C3-5，→前斜角肌外侧→锁骨下动静脉之间入胸→肺根前方心包外侧→运动支到膈肌感觉支分别到心包、胆道及部分腹膜临床上可以通过透视等了解膈肌的活动及形态 呼吸系统第十七节呼吸系统第十七节一、膈 疝 diaphragmatic， hernia腹部脏器通过膈突入胸腔者称为膈疝 膈疝可从多个方面分类，如可分为： 先天性和后天性；外伤性和非外伤性；真性与假性；嵌顿性和滑动性主动脉裂孔与腔静脉裂孔对膈疝发病 无重要意义虽食管裂孔疝发病率最高，但习惯上将食管裂孔疝归入消化系统疾患 呼吸系统第十七节呼吸系统第十七节(一)胸腹裂孔疝pIeuro-peritoneaI hiatus hernla 胸膜裂孔疝系婴儿最常见的先天性膈疝1 病理与临床：胸膜裂孔左右各一，在膈的后 方，胚胎期是开放的，出生时结缔组织封闭。

闭合不全时可发生膈疝，若伴先天性膈肌局部发育不全可以较为严重多发生于左侧，胃、结肠、小肠甚至脾均可以疝入 呼吸系统第十七节呼吸系统第十七节小的胸腹裂孔疝可无任何症状，常因体检 偶然发现大的胸膜裂孔疝由于心肺受压，可产生严 重循环、呼吸障碍，出现胸闷、气急、心率加 快和发绀同时可有胃肠道功能改变，如腹胀、反酸 、吞咽困难等胃肠道梗阻则出现呕吐，须急 诊手术呼吸系统第十七节呼吸系统第十七节2 影像表现： X线见患侧胸下部密度增高，其大小取决于疝入胸腔内脏器的多少若胃肠道疝入胸腔表现密度不均匀并伴气体影，或有气一液平面消化道钡餐可明确是否为胃肠道疝入纵隔可向健侧移位，患侧肺发育不全或受压而膨胀不全患侧膈部分或完全不能见到，腹部肠曲减少小的胸腹裂孔疝内容物多为腹膜后脂肪组织也可包括肾脏上极主要表现膈顶后方局限性凸出影，呼吸运动时其大小无明显改变呼吸系统第十七节呼吸系统第十七节CT可显示经膈疝入胸腔的疝内容物在左膈后外侧可见腹膜后脂肪或肾脏疝入胸腔增强检查更易明确疝入胸腔的脏器采用薄层扫描能显示膈肌缺损部位扫描前口服对比剂更有利于明确胃肠道的疝入 CT 还可观察是否合并其他异常如是否合并肺的膨胀不全等 。

MR的优势在于可从冠状面、矢状面成像，了解疝的结构特征呼吸系统第十七节呼吸系统第十七节3 鉴别诊断：胸腹裂孔疝为最常见的先天性膈疝，大的胸腹裂孔疝可有胸闷、气急，发绀及腹胀、反酸、吞咽困难等影像学检查可明确疝入胸腔的内容物及显示膈肌缺损的部位，诊断不难应注意与肺下部的病变如积液、炎症、肿瘤等相鉴别！呼吸系统第十七节呼吸系统第十七节呼吸系统第十七节呼吸系统第十七节( (二二) )外伤性膈疝外伤性膈疝traumatic diaphragmatic herniatraumatic diaphragmatic hernia1 1 病理与临床：外伤致膈肌破裂，腹内脏器病理与临床：外伤致膈肌破裂，腹内脏器 疝入胸腔，可以是穿通伤，也可以是腹内疝入胸腔，可以是穿通伤，也可以是腹内压骤增冲击膈肌使其破裂；疝入物可以是压骤增冲击膈肌使其破裂；疝入物可以是腹腔内除直肠与泌尿生殖器以外的任何脏腹腔内除直肠与泌尿生殖器以外的任何脏器如疝环较小，可造成嵌顿或绞窄如疝环较小，可造成嵌顿或绞窄疝入物较多时可压迫心肺造成呼吸困难入物较多时可压迫心肺造成呼吸困难刺激神经可引起相应症状刺激神经可引起相应症状。

2 2 影像表现：左侧胸腔内不均匀性高密度影，其影像表现：左侧胸腔内不均匀性高密度影，其 内可见肠气或肠襻左膈肌显示不清改变内可见肠气或肠襻左膈肌显示不清改变体位胸内阴影大小或位置有变化口服造影体位胸内阴影大小或位置有变化口服造影剂可明确诊断剂可明确诊断CTCT的重建可以很好的显示膈的重建可以很好的显示膈肌的破裂与疝入物的内容与形态肌的破裂与疝入物的内容与形态3 3 鉴别诊断：明确的外伤史结合典型的影像诊断鉴别诊断：明确的外伤史结合典型的影像诊断不难不难 应注意与先天性膈疝相鉴别应注意与先天性膈疝相鉴别 二 膈膨升Diaphragmatic eventration膈肌先天性发育不良，肌层变薄上抬凸入胸腔一）病理与临床：膈膨升分为局限性与弥漫性，多位于一侧局限性以右侧多见；弥漫性则左侧多见原因：膈发育异常或其他原因侵及膈神经中老年发病居多，男中老年发病居多，男> >女，多无症状，但如女，多无症状，但如膈升高至第膈升高至第3 3肋水平可造成胸部憋闷、呼吸困难肋水平可造成胸部憋闷、呼吸困难二) 影像表现：局限性膈膨升x线表现为右膈前内方半圆形密度增高影向胸腔膨出，吸气时明显．呼气 时稍变平坦。

密度均匀，边缘光滑 一侧膈膨升 X线表现为：①膈位置升高，可达第 3、4前肋但其形态大致正常②膈活动减弱或消失， 甚至可以出现矛盾运动矛盾运动的观察以卧位为好 ，病人急促深吸气时更为明显③心影受压移位，且 随呼吸运动出现摆动④邻近肺组织出现继发感染或 肺不张⑤由于左侧膈面升高使胃体上移可致胃扭转 ⑥人工气腹可对膈厚度进行测量显示膈肌变薄 怀疑膈下病变时可行cT检查三）鉴别诊断：膈膨升为膈位置的升高，可伴 活动受限或消失，甚至矛盾运动需与膈麻痹、 膈疝鉴别①膈麻痹：由膈神经病变、手术等损伤后引 起，膈麻痹时，膈的升高不如膈膨升明显．但膈 的矛盾运动幅度较大②膈疝：膈疝与本病的鉴别应考虑到膈疝的 各种类型，类型不同鉴别要点亦不相同膈疝时 膈的高度及整体活动度正常，膈疝多表现为局限 性升高腹腔内容物在膈疝时位于膈水平以上， 而膈膨升时则位于膈水平面以下三、膈麻痹膈麻痹系指膈神经受损伤导致由膈神经下行的冲动不能达膈肌，使膈松弛而上抬呼吸时无活动或出现反常运动膈神经起自C3-5，→前斜角肌外侧→锁骨下动静脉之间入胸→肺根前方心包外侧→运动支到膈肌、感觉支分别到心包、胆道及部分腹膜呼吸系统第十七节呼吸系统第十七节引起膈神经麻痹的原因很多，如：①胎儿产伤：分娩时偶可损伤膈神经，以臀位产 多见，可合并臂丛神经受损。

②颈部外伤：各类颈外伤损伤膈神经支均能引起③感染：直接感染或邻近结构感染的侵及④肿瘤；肿瘤压迫、侵蚀或转移灶侵蚀均可发病⑤手术：多为术中不慎损伤⑥人为切断：因治疗需要行膈神经封闭或切断呼吸系统第十七节呼吸系统第十七节x线表现为患侧膈升高和矛盾运动其特点为膈升高不明显而矛盾运动幅度很大膈肌麻痹并非在膈神经损伤后立即发生，膈麻痹如为膈神经切断引起，数日内膈肌仍大致维持正常活动，而随时间推移逐渐表现为异常观察膈肌矛盾运动，可采用卧位透视观察，嘱其急促吸气较易显示，也可用高质量的 X线片记录，拍吸气相和呼气相呼吸系统第十七节呼吸系统第十七节胸 部 外 伤呼吸系统第十八节胸部外伤很常见，引起胸部外伤的原因 很多，如车祸、挤压伤、挫伤、刀伤、火器 伤、爆炸伤等外伤引起胸壁软组织和构成 胸壁的骨组织、胸膜、肺、气 /支气管、纵隔及膈的损伤胸部外伤的严重性取决于胸部外伤的程 度及方式常规 X线检查，尤其是胸部平片检查是胸部外伤诊断的基础，必要时可以加 作CT、超声，甚至血管造影胸 部 外 伤一、胸壁外伤软组织及骨损伤，多见肋骨及胸骨的骨折， 如： (一)肋骨骨折：单发或多发骨折，或为单一肋 骨多处骨折。

骨折可以发生于各肋，但以第 3～l0肋多见，尤其是腋部及背部 上 2 肋 由于锁骨的保护较少发生骨折，浮肋骨折率也低骨折可以是完全或不完全骨折前者 可以对合良好，也可以有明显错位，多并发液气胸多肋骨多处骨折时易引起胸廓塌陷 胸 部 外 伤肋骨骨折胸片常可明确诊断拍胸片时应注意用长时间、低千伏投照照膈下肋骨加用滤线器 X 线除直接观察骨折的存在及对合情况外，尚可发现其继发征象，如气 / 液气胸、皮下及纵隔气肿也可见肋椎关节及肋横突关节的脱位部分肋骨骨折可因种种原因显示不清CT易于发现肋骨骨折，三维重建有很高的价值，能同时发现肺、胸膜腔及软组织的外伤情况 胸 部 外 伤(二)胸骨骨折胸骨骨折较少见，原因多以车祸为主， 可以是横行骨折、斜行骨折，甚至粉碎性骨 折多见于车祸时胸部撞击方向盘引起 常规 X 线检查即可确定诊断，胸骨斜位 投照时一定要错开推体，需采用长时间、低千伏摄影， 必要时 CT检查三维重建以明确诊断胸 部 外 伤二 胸部异物foreign body 0f cbest胸部异物的产生多源于火器伤或类似的其 他外伤，如金属碎屑的飞溅胸部异物又分金属异物与非金属异物，金属异物以子弹头、弹片、金属碎屑等为主。

因为呈高密度故易于在X线下显示非金属异物因无自然对比度，常难以直接显示胸 部 外 伤常规胸部摄片多可直接观察到异物的存在应选合适的体位，以免金属异物与纵隔影重叠而漏诊金属异物较小时应注意选用优质暗盒，常需高千伏照片透视下胸壁异物与肋骨运动同步，若异物与心影不能分离且随心影搏动，应考虑位于心包或心肌内胸 部 外 伤三．气胸及液气胸胸壁外伤一旦累及胸膜，气体进入胸膜腔称外伤性气胸，若同时伴有胸腔出血及渗出则为液气胸，若破裂口呈活瓣样则气体进 多出少称为张力性气胸，需紧急处理立位 X线透视可以直接观察到位于上方的气体及位于下方的液平面变换体位气液平面随之变化一般不需其他检查胸 部 外 伤↑ 气胸液气胸→气管撕裂—纵隔气 肿、皮下气肿多多 发发 肋肋 骨骨 骨骨 折折 血血 胸胸四、肺挫伤contuslon of lung肺部常见的外伤性改变既常说的“创伤 性湿肺 ” 可由直接撞击或高压气浪伤引起， 可发生于外伤着力部，亦可发生于对冲部位(所谓对冲伤)病理改变为肺内的液体渗出可以是一 般渗出液，也可为血液肺外围多见，多在伤后6h左右出现，24～48h开始吸收，3～4天消失，较慢者需l～2周才能吸收完毕。

胸 部 外 伤X线见肺纹理模糊不清，失去正常锐利的边界，系因肺血管周围出现渗液所致肺内还可以出现斑片状渗出病灶，为局部肺泡内渗出或出血所致CT所见与普通X线类似，但CT可以显示很小的病变，并可以同时显示轻微的胸壁外伤胸 部 外 伤五、肺撕裂伤与肺淤血Iaceration and hematoma of lung肺撕裂伤与肺淤血是重于肺挫伤的肺部外伤，由肺部钝性外伤引起，也可由震荡性外伤引起，主要病理变化为肺组织裂伤和囊肿或血肿形成胸 部 外 伤多发肋骨骨折多发肋骨骨折 创伤性湿肺创伤性湿肺x线检查可见：①胸壁其他外伤表现(如肋骨骨折、气胸等)②受伤相关部位的渗出改变③外伤性气液囊肿，囊肿可被渗出病变所掩 盖，待渗出吸收以后可见囊肿显示④血肿形成，球形高密度影，陈旧性者似囊肿 CT检查分辨率很高，有学者把本病分四型：① 外围型含气囊腔(多见)；② 脊柱旁含气囊腔 ③ 周围型小囊腔或线样透亮影，④ 胸膜粘连后发生的肺撕裂伤胸 部 外 伤六、气管和支气管裂伤1aceration of trachead bronchus气管及支气管裂伤少见为较严重外伤引起，可以发生于气管支气管各部，多见于隆突下l～2cm处，左侧多于右侧。

临床可有明显咳血 X线见纵隔/皮下气肿等间接征象，甚至可见到继发的肺不张，且不张的肺可下坠到胸腔最下部CT对气管、支气管裂伤的诊断优于x线尤其螺旋CT可利用其强大的后处理功能，重建出支气管树，以显示病变的详细情况胸 部 外 伤胸部创伤：胸部创伤：紧随现代化而并发的是胸部外伤日渐增多紧随现代化而并发的是胸部外伤日渐增多最常见有骨。