急性胰腺炎非手术治疗的护理进展.ppt

急性胰腺炎 非手术治疗的护理  n急性胰腺炎过去一直以手术治疗为主要方法手术治疗比较复杂，伤口开放面积大，术后引流管多，增加了患者感染及发生并发症的机率，甚至危及生命近年来，医疗水平不断发展，急性胰腺炎的治疗也由过去的手术治疗转向非手术治疗急性胰腺炎非手术治急性胰腺炎非手术治疗的护理疗的护理n n 急性胰腺炎定义n n 病因与发病机制n n 临床表现、诊治要点n n 主要护理诊断、护理措施n n 健康指导胰头胰体胰尾胰管胰分胰头、胰体、胰尾、肝胰壶腹肝胰壶腹胰腺胰腺一、定义一、定义n n急性胰腺炎（acute pancreatitis AP）是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的急性急性化学性炎症n n临床上以急性腹痛、发热、恶心、呕吐及血、尿淀粉酶增高为特征，重症伴腹膜炎、休克等并发症，是常见的急腹症之一n n本病可见于任何年龄，好发于中年男性好发于中年男性发作前多有暴饮暴食或发作前多有暴饮暴食或胆道胆道疾病史 二、病理n n 根据病理组织学和临床表现，一般分为两类：n n（水肿）轻症急性胰腺炎(MAP): 占急性胰腺炎的90%，以胰腺水肿为主，临床多见，病呈自限性，预后良好。

n n（出血坏死）重症急性胰腺炎(SAP)：少数重者胰腺出血、坏死、常继发感染、腹膜炎及休克等多种并发症，死亡率高n n(爆发性胰腺炎)三、病因n n常见病因：常见病因：常见病因：常见病因：n n胆石症（包括胆道微结石）（胆道疾病占胆石症（包括胆道微结石）（胆道疾病占胆石症（包括胆道微结石）（胆道疾病占胆石症（包括胆道微结石）（胆道疾病占50%50%50%50%））））n n酗酒、暴饮暴食酗酒、暴饮暴食酗酒、暴饮暴食酗酒、暴饮暴食n n高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症n n特发性特发性特发性特发性  n n少见病因：少见病因：少见病因：少见病因：n n代谢性疾病代谢性疾病代谢性疾病代谢性疾病 甲旁亢、高钙血症甲旁亢、高钙血症甲旁亢、高钙血症甲旁亢、高钙血症n n手术与创伤手术与创伤手术与创伤手术与创伤 胆总管探查、括约肌成形术、胆总管探查、括约肌成形术、胆总管探查、括约肌成形术、胆总管探查、括约肌成形术、ERCPERCPERCPERCP后后后后n n乳头及邻近病变乳头及邻近病变乳头及邻近病变乳头及邻近病变 壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻n n自身免疫性疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病 SLE SLE SLE SLE、类风湿性关节炎、类风湿性关节炎、类风湿性关节炎、类风湿性关节炎n n感染感染感染感染 柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、HIVHIVHIVHIVn n药物药物药物药物 磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素n n其他其他其他其他 胰腺分裂、胰腺分裂、胰腺分裂、胰腺分裂、α α- -抗胰蛋白抗胰蛋白抗胰蛋白抗胰蛋白酶酶酶酶缺乏症缺乏症缺乏症缺乏症  胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少生理性胰蛋白酶抑制物减少生理性胰蛋白酶抑制物减少生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活胰酶激活胰酶激活胰酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化胰腺自身消化胰腺自身消化 四、四、发病机理发病机理五、辅五、辅助检查助检查n1．白细胞计数．白细胞计数 n常有白细胞数量增多，中性粒细胞常有白细胞数量增多，中性粒细胞核左移核左移。

 2、血清淀粉酶n 一般在起病后一般在起病后6～～12小时开始上升，小时开始上升，48小时后开始下降，持续小时后开始下降，持续3～～5天，一天，一般超过正常值的般超过正常值的3倍，即可诊断本病倍，即可诊断本病n n但是淀粉酶的升高程度与病变的严重但是淀粉酶的升高程度与病变的严重程度常不一致，如出血坏死型胰腺炎程度常不一致，如出血坏死型胰腺炎由于胰腺细胞广泛破坏，淀粉酶可正由于胰腺细胞广泛破坏，淀粉酶可正常或低于正常常或低于正常 n n3、尿淀粉酶、尿淀粉酶n n升高较晚，一般在血清淀粉酶升高后升高较晚，一般在血清淀粉酶升高后2小时才开始升高，且下降缓慢，可持小时才开始升高，且下降缓慢，可持续续1～～2周腹水中淀粉酶明显增高腹水中淀粉酶明显增高n n4、血清脂肪酶测定：血清脂肪酶常在病后24～72小时升高，持续7～10天，超过1.5U／L(Cherry-Crandall法)时有意义.n n5、血清正铁血清蛋白： 出血坏死型胰腺炎起病72h内常为阳性6、、其他生化检查其他生化检查 n血钙降低，若低于1.75mmol/L则预后不良n空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死。

n可有血清AST、LDH增加、血清清蛋白降低 影影像学检查像学检查 n n腹部x线平片：如有十二指肠或小肠节段性扩张或右侧横结肠段充气梗阻，常提示有腹膜炎及肠麻痹的存在前者称为警哨肠曲征，后者称为结肠切割征，多与重症急性胰腺炎有关n n腹部B超与CT ：显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助 六、临床表现l腹痛腹痛 上中腹上中腹 钝痛、刀割样钝痛、刀割样轻症轻症3～～5天，天， 多在暴饮暴食后起病多在暴饮暴食后起病 普通解痉药不能缓解普通解痉药不能缓解 弯腰、坐起前倾可减轻弯腰、坐起前倾可减轻 主诉重而体征轻主诉重而体征轻l恶心、呕吐恶心、呕吐l发热发热l黄疸黄疸轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP）） 重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP））l腹痛持续、剧烈腹痛持续、剧烈l弛张高热弛张高热l低血压与休克低血压与休克l弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎l麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻l皮肤瘀斑（皮肤瘀斑（Grey-TurnerGrey-Turner征、征、CullenCullen征）征）七、并发症n n轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎较多见，约占急性胰腺炎较多见，约占急性胰腺炎全部全部病例病例的的3/43/4或更多。

病变多局限在胰尾病变多局限在胰尾病变的胰腺肿大变硬，间质充血水肿并有病变的胰腺肿大变硬，间质充血水肿并有中性粒及单核细胞浸润有时可发生局限中性粒及单核细胞浸润有时可发生局限性脂肪坏死，但无出血性脂肪坏死，但无出血n n本型本型预后预后较好，并发症较少，经治疗后病较好，并发症较少，经治疗后病变常于短期内消退而痊愈少数病例可转变常于短期内消退而痊愈少数病例可转变为变为重症急性（出血性）胰腺炎重症急性（出血性）胰腺炎 （一）局部并发症（一）局部并发症n n 脓肿脓肿脓肿脓肿n n 假性囊肿假性囊肿假性囊肿假性囊肿n n 坏死感染坏死感染坏死感染坏死感染 （二）全身并发症（二）全身并发症（二）全身并发症（二）全身并发症n n败血症败血症败血症败血症n n消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血n nARDSARDSn n急性肾衰（急性肾衰（急性肾衰（急性肾衰（ARFARF））））n n心律失常与心心律失常与心心律失常与心心律失常与心 衰衰衰衰n n胰性脑病胰性脑病胰性脑病胰性脑病n n糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病n n凝血异常凝血异常凝血异常凝血异常 血栓形成、血栓形成、血栓形成、血栓形成、DICDICn n水电解质、酸碱平衡紊乱水电解质、酸碱平衡紊乱水电解质、酸碱平衡紊乱水电解质、酸碱平衡紊乱n nMODSMODS 八、治疗原则 n n生生命体征监护命体征监护n n控控制过度炎症反应制过度炎症反应n n重重要脏器的保护要脏器的保护n n维维持有效的循环血容量持有效的循环血容量n n营营养支持养支持n n抑抑制胰腺分泌制胰腺分泌n n改改善微循环善微循环n n中中医中药医中药n n病病因治疗因治疗轻症急性胰腺炎：n n 1、减少胰液外分泌：、减少胰液外分泌：采用禁食、胃肠减压、采用禁食、胃肠减压、和药物治疗。

常用的有：和药物治疗常用的有：抗胆碱能药物：抗胆碱能药物：阿托品、山莨莨碱阿托品、山莨莨碱此药乃碳酸酐酶抑制此药乃碳酸酐酶抑制剂，使碳酸氢钠合成减少，从而减少胰腺剂，使碳酸氢钠合成减少，从而减少胰腺水分和碳酸氢钠，可降低胰管压力水分和碳酸氢钠，可降低胰管压力 H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁抑制抑制胃肠分泌，降低胃酸，间接抑制胰腺分泌胃肠分泌，降低胃酸，间接抑制胰腺分泌 质子泵抑制剂：奥美拉唑抑制胃酸，间接抑制胰液分泌 2、静脉输液：、静脉输液：补充血容量、维持水电补充血容量、维持水电解质和酸碱平衡解质和酸碱平衡 3、减轻疼痛：、减轻疼痛：常用阿托品、山莨莨碱常用阿托品、山莨莨碱肌注，疼痛剧烈时用哌替啶肌注，疼痛剧烈时用哌替啶 4、抗感染：、抗感染：常用氧氟沙星、环丙沙星常用氧氟沙星、环丙沙星及头孢菌素类、与甲硝唑或替硝唑联及头孢菌素类、与甲硝唑或替硝唑联合应用合应用重症急性胰腺炎：除上述治疗外，：除上述治疗外，还应还应 1.纠正休克和水电解质平衡紊乱纠正休克和水电解质平衡紊乱 2.营养支持营养支持 3.减少胰腺分泌：减少胰腺分泌：常用药物如生长抑素、常用药物如生长抑素、奥曲肽、胰升糖素、降钙素。

奥曲肽、胰升糖素、降钙素 4.抑制胰酶活性：抑制胰酶活性：仅用于重症急性胰腺炎仅用于重症急性胰腺炎早期，常用药有抑早期，常用药有抑 肽酶和加贝酯等肽酶和加贝酯等 5.防治并发症：防治并发症：合并腹膜炎、脓肿及假性合并腹膜炎、脓肿及假性囊肿时需囊肿时需手术引流或切除手术引流或切除九、护理九、护理n n1、护理评估n n（（（（一）健康史、一）健康史、一）健康史、一）健康史、 1. 1.询问病人有无急慢性胆道疾病及询问病人有无急慢性胆道疾病及询问病人有无急慢性胆道疾病及询问病人有无急慢性胆道疾病及胰、十二指肠疾病史胰、十二指肠疾病史胰、十二指肠疾病史胰、十二指肠疾病史 2. 2.有无酗酒和暴饮暴食等诱因有无酗酒和暴饮暴食等诱因有无酗酒和暴饮暴食等诱因有无酗酒和暴饮暴食等诱因 3. 3.有无腹部手术及创伤、内分泌与代谢疾病及急性传有无腹部手术及创伤、内分泌与代谢疾病及急性传有无腹部手术及创伤、内分泌与代谢疾病及急性传有无腹部手术及创伤、内分泌与代谢疾病及急性传染病史 4. 4.是否服用硫唑嘌呤、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素等是否服用硫唑嘌呤、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素等是否服用硫唑嘌呤、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素等是否服用硫唑嘌呤、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素等药物史。

药物史二）（二）（二）（二）身体状况身体状况（（主要症状的性质、部位、缓解因素、诱发主要症状的性质、部位、缓解因素、诱发主要症状的性质、部位、缓解因素、诱发主要症状的性质、部位、缓解因素、诱发因素、持续时间）因素、持续时间）因素、持续时间）因素、持续时间） （三）体（三）体征征n n（（1）轻型急性胰腺炎）轻型急性胰腺炎：：n n病人腹部体征较少，上腹部有压痛，多无病人腹部体征较少，上腹部有压痛，多无腹肌紧张及反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减腹肌紧张及反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减弱n n（（2）重症急性胰腺炎）重症急性胰腺炎：：n n病人常有急性病容，辗转不安、脉速、呼病人常有急性病容，辗转不安、脉速、呼吸急促、血压降低吸急促、血压降低 n n上腹部压痛明显，并发腹膜炎时，出上腹部压痛明显，并发腹膜炎时，出现全腹压痛、反跳痛、肌紧张现全腹压痛、反跳痛、肌紧张n n伴麻痹性肠梗阻时可有明显腹胀、肠伴麻痹性肠梗阻时可有明显腹胀、肠鸣音减弱或消失可出现腹水征鸣音减弱或消失可出现腹水征n n少数病情严重者，在左腰部皮肤上可少数病情严重者，在左腰部皮肤上可出现青紫色斑，称出现青紫色斑，称Grey – Turner征。

征在脐周围部出现青紫色斑，称在脐周围部出现青紫色斑，称Cullen征胰头炎性水肿压迫胆总管可出现黄疸胰头炎性水肿压迫胆总管可出现黄疸看图看图看图看图)Grey-Turner征征Cullen征 n n （四）（四）心理心理-社会状况评估社会状况评估n n1.病人常表现为痛苦呻吟、烦躁不安病人常表现为痛苦呻吟、烦躁不安n n2.产生紧张、焦虑心理、甚至感到有死亡的产生紧张、焦虑心理、甚至感到有死亡的威胁威胁2、、护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题n n1 1、急性疼痛：、急性疼痛：、急性疼痛：、急性疼痛：腹痛腹痛腹痛腹痛 与胰腺及周围组织炎症有关与胰腺及周围组织炎症有关与胰腺及周围组织炎症有关与胰腺及周围组织炎症有关. .n n 2 2、体温过高：、体温过高：、体温过高：、体温过高：与胰腺炎症、坏死或继发感染有与胰腺炎症、坏死或继发感染有与胰腺炎症、坏死或继发感染有与胰腺炎症、坏死或继发感染有关n n 3 3、有体液不足危险：、有体液不足危险：、有体液不足危险：、有体液不足危险：与呕吐、禁食及胃肠减压与呕吐、禁食及胃肠减压与呕吐、禁食及胃肠减压与呕吐、禁食及胃肠减压或出血有关。

或出血有关或出血有关或出血有关n n 4 4、恐惧：、恐惧：、恐惧：、恐惧：起病急、剧烈腹痛及缺乏疾病防治知起病急、剧烈腹痛及缺乏疾病防治知起病急、剧烈腹痛及缺乏疾病防治知起病急、剧烈腹痛及缺乏疾病防治知识有关n n 5 5、潜在并发症：、潜在并发症：、潜在并发症：、潜在并发症：急性腹膜炎、休克、急性呼吸急性腹膜炎、休克、急性呼吸急性腹膜炎、休克、急性呼吸急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫综合症、急性肾衰窘迫综合症、急性肾衰窘迫综合症、急性肾衰窘迫综合症、急性肾衰3、护理措施n（1）休息与体位 n 绝对卧床休息减轻胰腺负担，促进组织修复保证睡眠，促进体力的恢复 n 腹痛时指导和协助病人取前倾坐位、弯腰或屈膝侧卧位，有助于缓解腹痛对剧痛在床上辗转不安者可加床栏，防止坠床病情许可后可遵医嘱指导其下床活动 (2)禁食、禁饮、胃肠减压：n 禁食可减少胃酸与食物刺激胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀多数病人需绝对禁食1—3天，同时限制饮水，若口渴可含漱或湿润口唇禁食期间应每日静脉输液2000—3000m1，同时补充电解质，做好口腔护理 n 明显腹胀和经禁食腹痛仍无缓解者，需插胃管连续抽吸胃内容物和胃内气体，从而减少胰液分泌，缓解疼痛。

减压期间每日行口腔护理、以减轻胃肠减压管造成的口腔干燥与不适n（（3））对症对症护理护理n n解痉镇痛：按医嘱给予解痉镇痛药物治疗，以解痉镇痛：按医嘱给予解痉镇痛药物治疗，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、胆管和胰管的痉抑制胃及胰腺分泌，解除胃、胆管和胰管的痉挛而达到止痛的目的常用药物有抗胆碱药，挛而达到止痛的目的常用药物有抗胆碱药，如阿托品非药物镇痛方法如阿托品非药物镇痛方法, 如松弛疗法、如松弛疗法、 皮肤刺激疗法）皮肤刺激疗法）n n禁用吗啡，禁用吗啡，以防引起以防引起Oddi括约肌痉挛而加重疼括约肌痉挛而加重疼痛n n疼痛严重、止痛效果不佳者，根据医嘱可配合疼痛严重、止痛效果不佳者，根据医嘱可配合使用哌替啶以缓解疼痛需注意哌替啶反复使使用哌替啶以缓解疼痛需注意哌替啶反复使用会成瘾用会成瘾 n对发热病人进行物理降温，并观察对发热病人进行物理降温，并观察降温效果降温效果n做好口腔护理、皮肤护理做好口腔护理、皮肤护理（（4））用药护理用药护理n n遵医嘱用药，并观察药物疗效及不良反应n n1、阿托品：不良反应口干、心率加快、青光年加重及排尿困难n n2、西咪替丁：静脉给药时，偶有血压降低、呼吸心跳停止，给药速度不宜过快。

n n3、奥曲肽：需继续静脉滴注给药，用药后在注射部位出现疼痛或针刺感n n生长抑素: 持续静脉泵入n n4、亚胺培南或喹诺酮类＋甲硝唑（（5））心理护理心理护理n对病人要安慰，耐心听取其诉说，尽量理解其心理状态n对禁食等各项治疗方法及其重要意义,应向病人解释清楚，以取得其配合，促进病情尽快好转  十、健十、健康教育康教育n n 指导病人掌握饮食卫生的基本知识，正确认识胰腺炎与油腻饮食、 暴饮暴食、 饮酒、 胆道疾病等诱发因素的关系及易复发的特性n n指导患者掌握饮食控制方法,注意低脂肪饮食, 戒酒,宜进低脂易消化饮食，避免刺激性食物，避免暴饮暴食，积极治疗胆道疾病,防止再次诱发胰腺炎  n n若长期限制脂肪的摄入，应注意脂溶性维生素的补充，多吃胡萝素、西红柿、南瓜等食品n n 在疾病恢复期, 防止感染, 注意腹部体征,发现腹痛及时就诊,注意休养, 保证睡眠,合理休息， 避免情绪激动及过度劳累,保持良好的精神状态预防急性胰腺炎小知识 预防急性胰腺炎最好的办法就是管好自己的嘴多吃低脂低蛋白的食物，忌饱餐尽量少喝酒，因为酒精中毒在急性胰腺炎的发病中占重要地位。

胆石症是急性胰腺炎发病的主要原因之一在我国，一半以上的急性胰腺炎病人的诱因是胆石症因此，有胆道疾病的病人要积极治疗。