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多点执业流程申请审批表.docx

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卖家[上传人]：cn****1

文档编号：392251040

上传时间：2022-11-08

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《多点执业流程：（申请审批表）》浙江省医师多点执业注册申请审核表姓名性另U照片身份证号码医师资格证号码医师执业证号码执业类别执业范围执业级别技术职称取得时间第一执业地点医疗机构名称新增执业地点医疗机构名称起止时间年月日至年月日第一执业地点医疗机构执业登记的卫生行政部门意见（盖章）年月日新增执业地点医疗机构执业登记的卫生行政部门意见（盖章）年月日备注注：本表一式四份，分别由第一执业地点医疗机构及核发第一执业地点医疗机构执业许可证的卫生行政部门、新增执业地点医疗机构及核发新增执业地点医疗机构执业许可证的卫生行政部门留存浙江省医师多点执业备案审核表姓名性别照片身份证号码「医师资格证号码医师执业证号码执业类别执业范围执业级别技术职称取得时间第一执业地点医疗机构名称新增执业地点医疗机构名称起止时间年月日至年月曰第一执业地点医疗机构执业登记的卫生行政部门意见（盖章）年月日新增执业地点医疗机构执业登记的卫生行政部门意见（盖章）年月日备注注：1.本表一式四份，分别由第一执业地点医疗机构及核发第一执业地点医疗机构执业许可证的卫生行政部门、新增执业地点医疗机构及核发新增执业地点医疗机构执业许可证的卫生行政部门留存。

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