健康评估表.doc

　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　住址:　 　　 　 　　 　 健康体检及评估表 　 编号□□□□□姓名: 　 　　 性别:　 　　 联系方式： 　 　 身份证号码： 　 体检日期年 月　　 　日责任医生内 容检 查 　项 目症状1无症状　2头痛　３头晕 4心悸　5胸闷　6胸痛 ７慢性咳嗽　８咳痰 9呼吸困难 1０多饮 11多尿 12体重下降　1３乏力　１4关节肿痛１５视力模糊16手脚麻木17尿急1８尿痛 19便秘 2０腹泻21恶心呕吐22眼花　23耳鸣 ２4乳房胀痛 一般状况体 　温℃脉 　率次/分钟呼吸频率次/分钟血 　 压左　侧/ 　 ｍmＨg右 侧/　 　 mmHg身　 高ｃm体 重ｋｇ腰 围cm体质指数(BMＩ）Ｋｇ/m2老年人健康状态自我评估*１满意 2基本满意 3说不清晰　 4不太满意　 5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1　可自理(０~3分） 2轻度依赖(4～８分）3　中度依赖(９~１8分)　 　4 不能自理(≥19分)□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天　 2每周一次以上 　3偶尔 　4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐　5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟状况吸烟状况1从不吸烟 ２已戒烟　 3吸烟 　 　 　 　　 □日吸烟量平均 　 　　　 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒状况饮酒频率1从不　 2偶尔 3常常 　4每天□ 日饮酒量平均 　 两与否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄: 岁□　开始饮酒年龄岁近一年内与否曾醉酒１是　 2否 　 □饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 5其他 　 □/□/□／□脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列　1正常 ２缺齿 3龋齿 4义齿(假牙）咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□视 力左眼　 右眼　　 　 （矫正视力:左眼 　 　 右眼 )听 力1听见 2听不清或无法听见□运动功能１可顺利完毕　 ２无法独立完毕其中任何一种动作□皮　 　　 肤１正常 2 ﻩ潮红　３苍白 4ﻩ发绀 ５黄染 6色素沉着 7其他 　 □淋巴结1未触及 ２锁骨上　 　3腋窝　 4其他 　 □ 　 　 肺桶状胸:１否 ２是□呼吸音:1正常 2异常 　 □罗 音：１无 　　2干罗音　 3湿罗音 4其他　 　 □心 　　脏心率　 次/分钟　心律：１齐2不齐3绝对不齐 杂音：1无　 2有　 　 　 　腹 　部压痛：1无 2有 　 包块：１无 2有 　 　肝大:１无　２有 　 脾大：1无 　2有 　 　移动性浊音:1无　　2有 　□足背动脉搏动1未触及２触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消 失辅助检查血常规*血红蛋白____ｇ/L 白细胞＿＿_×１０9／Ｌ　血小板＿__×１09/L　其他___尿常规*尿蛋白__＿__尿糖＿____＿尿酮体__＿ ＿尿潜血＿＿＿＿＿其他_＿_＿___＿_空腹血糖*＿_____＿mｍｏｌ/L　或　_＿___＿_____ｍg/dＬ心电图＊1正常 ２异常 　　 　 　 　 　 　 　 　□肝功能*血清谷丙转氨酶　 U/谷草转氨酶 U/L总胆红素 　μｍｏl/L 　 　　 　肾功能*血清肌酐　 　 μmol/Ｌ 　血尿素氮 　 　 　 mmｏl/Ｌ血　 　脂*总胆固醇 ｍmoｌ／L 甘油三酯 mmoｌ/L血清低密度脂蛋白 　　ｍmol/高密度脂蛋白胆固醇 　ｍmol/L中医体质辨识*平和质1是 　　2基本是 □气虚质1是　　 2倾向是 　□阳虚质1是　 　2倾向是 □阴虚质1是　 　 2倾向是 □痰湿质1是 ２倾向是　　 □湿热质1是 　 2倾向是 □血瘀质１是　 　 ２倾向是 □气郁质1是　 ２倾向是　 □特秉质1是 　 ２倾向是 　□现存重要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血 4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他 肾脏疾病1未发现　 2糖尿病肾病 ３肾功能衰竭　 4急性肾炎 　５慢性肾炎6其他 　　　 　　 　 　 心脏疾病１未发现 2心肌梗死 3心绞痛　 4冠状动脉血运重建　5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 　　　 　　　 　 　□／□/□／□/□血管疾病1未发现 ２夹层动脉瘤 　3动脉闭塞性疾病 4其他 　 □/□／□眼部疾病１未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 　 　　 　 　 　　 神经系统疾病1未发现 2有　 　 　 　 　 　 　 □其他系统疾病1未发现 ２有　 　 　 　 　 　 　□重要用药状况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律　2间断　3不服药12３健康评价1体检无异常 　　２有异常　　 　　　 　 　 　 　　　　　 　 　□异常1 　 　异常2 异常3 　　　　　　 异常4 　　 　 　 　 　 　　 健康指导１纳入慢性病患者健康管理２建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制： 　 　□/□/□／□/□/□ 1戒烟2健康饮酒３饮食 4锻炼5减体重（目旳 　　 　 　 ） 　 6建议接种疫苗 　 　　 7其他 　 　 　 　　 　 　　评估成果1、健康状况良好２、健康状况一般3、亚健康4、身体虚弱,疾病状态制定健康计划。