抗心律失常药物的临床应用及评价文档资料.ppt

心律失常药物治疗历史回顾n n19181918年：年：奎尼丁正式用于房颤的复律奎尼丁正式用于房颤的复律n n5050年代：年代：普鲁卡因成为治疗室性心律失常的主要药物普鲁卡因成为治疗室性心律失常的主要药物n n6060年代：年代：利多卡因广泛用于利多卡因广泛用于CCUCCU心梗病人；同时化学合成了心梗病人；同时化学合成了普萘洛尔、索他洛尔、维拉帕米、胺碘酮等抗心律失常药普萘洛尔、索他洛尔、维拉帕米、胺碘酮等抗心律失常药n n7070年代：年代：合成了普罗帕酮、英卡尼、氟卡尼等合成了普罗帕酮、英卡尼、氟卡尼等ⅠⅠ类药类药n n8080年代：年代：ⅠⅠ类药发展达顶峰类药发展达顶峰n n9090年代：年代：CASTCAST研究发现控制室早与死亡率分离，由此注意研究发现控制室早与死亡率分离，由此注意到抗心律失常药物的致心律失常问题，使现有抗心律失常到抗心律失常药物的致心律失常问题，使现有抗心律失常药物（药物（ⅠⅠ类药）地位下降，类药）地位下降，IIIIII类药物的应用与开发成为近类药物的应用与开发成为近年的研究热点年的研究热点抗心律失常药物应用抗心律失常药物应用n nCASTCAST试验后心律失常治疗观念转变：试验后心律失常治疗观念转变： －－强调基础疾病治疗，去除诱因－－强调基础疾病治疗，去除诱因 －－不增加死亡率－－不增加死亡率 －－通过终止心律失常或控制室率改善－－通过终止心律失常或控制室率改善 血流动力学血流动力学 －－消除由心律失常引起的症状－－消除由心律失常引起的症状抗心律失常治疗的效益—风险比抗心律失常药物治疗效益抗心律失常药物治疗效益抗心律失常药物治疗效益抗心律失常药物治疗效益——风险比取决于疾病的严风险比取决于疾病的严风险比取决于疾病的严风险比取决于疾病的严重性，若危及生命心律失常事件高，则重性，若危及生命心律失常事件高，则重性，若危及生命心律失常事件高，则重性，若危及生命心律失常事件高，则AADAAD治疗降治疗降治疗降治疗降低风险远大于它的促心律失常事件，若危及生命的低风险远大于它的促心律失常事件，若危及生命的低风险远大于它的促心律失常事件，若危及生命的低风险远大于它的促心律失常事件，若危及生命的心律失常事件风险很小，则促心律失常事件将高过心律失常事件风险很小，则促心律失常事件将高过心律失常事件风险很小，则促心律失常事件将高过心律失常事件风险很小，则促心律失常事件将高过于于于于AADAAD的实际获益的实际获益的实际获益的实际获益心律失常处理的原则心律失常处理的原则n n要考虑的问题：要考虑的问题：要考虑的问题：要考虑的问题： —— ——是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？ —— ——是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？ —— ——是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？ —— ——是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？n n处理的原则：处理的原则：处理的原则：处理的原则： —— ——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 —— ——循征医学的证据循征医学的证据循征医学的证据循征医学的证据 —— ——相应指南的建议相应指南的建议相应指南的建议相应指南的建议 —— ——与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价-I-I类类n n临床研究临床研究临床研究临床研究 药物药物药物药物 治疗对象治疗对象治疗对象治疗对象 结果结果结果结果 n nCAST1 CAST1 氟尼卡、英卡尼与安慰剂比氟尼卡、英卡尼与安慰剂比氟尼卡、英卡尼与安慰剂比氟尼卡、英卡尼与安慰剂比 MI MI室早患者室早患者室早患者室早患者 总死亡率、猝死率总死亡率、猝死率总死亡率、猝死率总死亡率、猝死率↑ ↑n n CAST2 CAST2 莫雷西嗪与安慰剂比莫雷西嗪与安慰剂比莫雷西嗪与安慰剂比莫雷西嗪与安慰剂比 MI MI 室早患者室早患者室早患者室早患者 总死亡率、猝死率总死亡率、猝死率总死亡率、猝死率总死亡率、猝死率↑ ↑n nMPACT MPACT 美西律与安慰剂比美西律与安慰剂比美西律与安慰剂比美西律与安慰剂比 MI MI 室早患者室早患者室早患者室早患者 总死亡率、猝死率总死亡率、猝死率总死亡率、猝死率总死亡率、猝死率↑ ↑n nSWORD d-SotalolSWORD d-Sotalol与安慰剂比与安慰剂比与安慰剂比与安慰剂比 MI MI后伴后伴后伴后伴LVD LVD 总死亡率、猝死率总死亡率、猝死率总死亡率、猝死率总死亡率、猝死率↑ ↑n nCoplenCoplen等等等等 奎尼丁与安慰剂比奎尼丁与安慰剂比奎尼丁与安慰剂比奎尼丁与安慰剂比 治疗治疗治疗治疗AF AF 总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率↑ ↑n nNattelNattel等等等等 奎尼丁、丙比胺、索他洛尔奎尼丁、丙比胺、索他洛尔奎尼丁、丙比胺、索他洛尔奎尼丁、丙比胺、索他洛尔 治疗治疗治疗治疗AF AF 总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率↑ ↑n n 与安慰剂比与安慰剂比与安慰剂比与安慰剂比n nMoonoeMoonoe等等等等 奎尼丁、普酰胺与经验治疗比奎尼丁、普酰胺与经验治疗比奎尼丁、普酰胺与经验治疗比奎尼丁、普酰胺与经验治疗比 治疗心脏停搏治疗心脏停搏治疗心脏停搏治疗心脏停搏 停搏率停搏率停搏率停搏率↑ ↑CAST实验是评价实验是评价I类抗心律失常药物的分水岭，试验显类抗心律失常药物的分水岭，试验显示患者并未从示患者并未从ⅠⅠ类类AAD中获益，中获益， ⅠⅠ类类AAD应用开始衰应用开始衰落落抗心律失常药物的评价-I类n n普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮n n为为ⅠCⅠC类药，钠通道阻滞作用强，有良好广谱抗心律类药，钠通道阻滞作用强，有良好广谱抗心律失常作用，应用广泛。

失常作用，应用广泛n n有负性肌力作用和促心律失常作用，在有负性肌力作用和促心律失常作用，在AMIAMI和心功能和心功能障碍者中更常见不宜用于明显器质性心脏病和障碍者中更常见不宜用于明显器质性心脏病和BrugadaBrugada综合征患者综合征患者n n无器质性心脏病和心功能正常者下列情况可用：终无器质性心脏病和心功能正常者下列情况可用：终止阵发室上速、房颤复律、室早、非持续性室速止阵发室上速、房颤复律、室早、非持续性室速抗心律失常药物的评价-I类n n利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因：：n n属属ⅠBⅠB类药，终止类药，终止AMIAMI的的VTVT很有效，但对房性心律失常无很有效，但对房性心律失常无效n nAMIAMI患者不推荐常规预防性应用：患者不推荐常规预防性应用：2020个以上的随机试验和个以上的随机试验和多个荟萃分析，认为在多个荟萃分析，认为在AMIAMI中预防性应用，中预防性应用，VFVF的发生降低，的发生降低，但死亡率上升；早期再灌注治疗后但死亡率上升；早期再灌注治疗后VFVF事件明显减少，因事件明显减少，因此不再推荐常规预防性应用此不再推荐常规预防性应用n n多项临床试验证据表明下列情况胺碘酮疗效优于利多卡多项临床试验证据表明下列情况胺碘酮疗效优于利多卡因：因：AMIAMI伴血流动力学稳定伴血流动力学稳定VTVT，无脉搏，无脉搏VT/VFVT/VF、心脏停搏、心脏停搏复苏，慢性心衰并复苏，慢性心衰并AFAF和和VTVT。

在胺碘酮使用在胺碘酮使用3-43-4剂仍不终止，剂仍不终止，可继续用胺碘酮，如手头无胺碘酮则可换用利多卡因可继续用胺碘酮，如手头无胺碘酮则可换用利多卡因终止终止VT/VFVT/VF利多卡因不再是首选药物利多卡因不再是首选药物抗心律失常药物的评价-II类n nββ受体阻滞剂受体阻滞剂：通过阻滞：通过阻滞ββ受体，对抗交感活性，适用受体，对抗交感活性，适用于下列与交感活性升高有关的心律失常，可改善患者的于下列与交感活性升高有关的心律失常，可改善患者的预后：预后：n n第二代第二代β-β-阻滞剂阻滞剂: :主要选择性心脏主要选择性心脏β1β1受体受体. . 代表药物：代表药物：阿替洛尔阿替洛尔/ /美托洛尔美托洛尔; ; 艾司洛尔艾司洛尔/ /比索洛尔比索洛尔 n n第三代第三代β-β-阻滞剂：阻滞剂：心脏非选择性心脏非选择性β-β-阻滞剂阻滞剂: :主要阻断主要阻断β1β1受体，部分阻断受体，部分阻断β2β2受体受体. .代表药物：卡维地洛代表药物：卡维地洛 / / 拉贝洛尔拉贝洛尔 / / 布新洛尔布新洛尔抗心律失常药物的评价-II类n n心衰心衰心衰心衰+ + + +心律失常患者：心律失常患者：心律失常患者：心律失常患者： 应用应用应用应用ββββ阻滞剂好，可使病死率降低阻滞剂好，可使病死率降低阻滞剂好，可使病死率降低阻滞剂好，可使病死率降低 应用应用应用应用ββββ阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂+ACEI+ACEI+ACEI+ACEI，可改善预后，可改善预后，可改善预后，可改善预后n n无心衰的心律失常患者：无心衰的心律失常患者：无心衰的心律失常患者：无心衰的心律失常患者： 单一单一单一单一ββββ阻滞剂抗心律失常疗效低阻滞剂抗心律失常疗效低阻滞剂抗心律失常疗效低阻滞剂抗心律失常疗效低n n恶性室性心律失常药物治疗的恶性室性心律失常药物治疗的恶性室性心律失常药物治疗的恶性室性心律失常药物治疗的““““基石基石基石基石”””” （（（（LQTS,LQTS,LQTS,LQTS,交感风暴，心性猝死）交感风暴，心性猝死）交感风暴，心性猝死）交感风暴，心性猝死）n n唯一公认降低心律失常远期死亡率的药物唯一公认降低心律失常远期死亡率的药物唯一公认降低心律失常远期死亡率的药物唯一公认降低心律失常远期死亡率的药物胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)(Amiodrone)(Amiodrone)(Amiodrone)——最重要的最重要的IIIIII类抗心律失常药物类抗心律失常药物 1962196219621962年在比利时合成，作为扩冠药物年在比利时合成，作为扩冠药物年在比利时合成，作为扩冠药物年在比利时合成，作为扩冠药物 /1669 /1669 /1669 /1669年实验证明有抗心律失常作用年实验证明有抗心律失常作用年实验证明有抗心律失常作用年实验证明有抗心律失常作用 1970-1980 1970-1980 1970-1980 1970-1980年欧洲、南美用作抗心律失常药年欧洲、南美用作抗心律失常药年欧洲、南美用作抗心律失常药年欧洲、南美用作抗心律失常药 / 1985 / 1985 / 1985 / 1985年年年年 FDA FDA FDA FDA批准批准批准批准 1990 1990 1990 1990年年年年 证明可安全用于证明可安全用于证明可安全用于证明可安全用于MIMIMIMI、、、、HFHFHFHF病例的心律失常病例的心律失常病例的心律失常病例的心律失常抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价-III-III类类- -胺碘酮胺碘酮 1976197619761976年起临床应用，年起临床应用，年起临床应用，年起临床应用， 30 30 30 30余年历史余年历史余年历史余年历史--------第一个第一个第一个第一个 10 10 10 10年逐步走向低谷：剂量应用过大，副反应重，发生率高年逐步走向低谷：剂量应用过大，副反应重，发生率高年逐步走向低谷：剂量应用过大，副反应重，发生率高年逐步走向低谷：剂量应用过大，副反应重，发生率高--------第二个第二个第二个第二个 10 10 10 10年再认识和再评价：年再认识和再评价：年再认识和再评价：年再认识和再评价：CASTCASTCASTCAST研究对研究对研究对研究对IcIcIcIc类药物的否定类药物的否定类药物的否定类药物的否定 其他其他其他其他AAAAAAAA药物不尽人意药物不尽人意药物不尽人意药物不尽人意--------第三个第三个第三个第三个 10 10 10 10年成重要和多选药：大量循证医学证实胺碘酮安全而强效年成重要和多选药：大量循证医学证实胺碘酮安全而强效年成重要和多选药：大量循证医学证实胺碘酮安全而强效年成重要和多选药：大量循证医学证实胺碘酮安全而强效抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价-III-III类类- -胺碘酮胺碘酮胺碘酮—最重要的III类抗心律失常药物多通道作用多通道作用- -交叉作用多交叉作用多——钾通道阻滞钾通道阻滞(III(III类药物类药物) )——钠通道阻滞钠通道阻滞( (轻度轻度) )——钙通道阻滞钙通道阻滞( (轻度轻度) )——非竞争抑制肾上腺受体非竞争抑制肾上腺受体广谱抗心律失常药物广谱抗心律失常药物多部位作用多部位作用——作用部位广作用部位广——窦房结窦房结——心房心房——房室结房室结——心室心室----房室旁道房室旁道抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价- -胺碘酮胺碘酮n n胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物（心律失常药物，为转复房颤的备选药物（心律失常药物，为转复房颤的备选药物（心律失常药物，为转复房颤的备选药物（IIaIIa推荐，推荐，推荐，推荐，证据水平证据水平证据水平证据水平A A））））n n常用作电复律的准备用药。

如不能转复，常用作电复律的准备用药如不能转复，常用作电复律的准备用药如不能转复，常用作电复律的准备用药如不能转复，增加电复增加电复增加电复增加电复律效果律效果律效果律效果复律后维持稳定窦律复律后维持稳定窦律复律后维持稳定窦律复律后维持稳定窦律n n需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮血流动力需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮血流动力需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮血流动力需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮血流动力学稳定、已超过学稳定、已超过学稳定、已超过学稳定、已超过48h48h的房颤，可选胺碘酮口服的房颤，可选胺碘酮口服的房颤，可选胺碘酮口服的房颤，可选胺碘酮口服n n胺碘酮配合电复律为房颤复律胺碘酮配合电复律为房颤复律胺碘酮配合电复律为房颤复律胺碘酮配合电复律为房颤复律ⅡⅡⅡⅡa a、、、、B B级推荐级推荐级推荐级推荐胺碘酮在房颤复律的应用（胺碘酮在房颤复律的应用（胺碘酮在房颤复律的应用（胺碘酮在房颤复律的应用（2008200820082008指南）指南）指南）指南）抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价- -胺碘酮胺碘酮n n目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的最常用的最常用的最常用的药物药物药物药物 n n国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1 1年有效率在年有效率在年有效率在年有效率在67.5~71.8%67.5~71.8% 　　n n在在在在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于I I类抗心类抗心类抗心类抗心律失常药物律失常药物律失常药物律失常药物 n n胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持者的窦律维持者的窦律维持者的窦律维持n n如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持 房颤后维持窦性心律房颤后维持窦性心律房颤后维持窦性心律房颤后维持窦性心律抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价- -胺碘酮胺碘酮n n有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选（新可以作为首选（新可以作为首选（新可以作为首选（新））））n n在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIaIIa类推荐类推荐类推荐类推荐n n口服胺碘酮不适宜作为一线药物口服胺碘酮不适宜作为一线药物口服胺碘酮不适宜作为一线药物口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室用于慢性房颤室用于慢性房颤室用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为率控制（推荐类别仅为率控制（推荐类别仅为率控制（推荐类别仅为ⅡⅡⅡⅡb b））））控制房颤心室率（控制房颤心室率（控制房颤心室率（控制房颤心室率（2008200820082008指南）指南）指南）指南）抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价- -胺碘酮胺碘酮 ————胺碘酮与胺碘酮与胺碘酮与胺碘酮与   －受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律－受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律－受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律－受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低 —— ——用药后心率减慢程度不因合用用药后心率减慢程度不因合用用药后心率减慢程度不因合用用药后心率减慢程度不因合用   －受体阻滞剂而－受体阻滞剂而－受体阻滞剂而－受体阻滞剂而明显降低明显降低明显降低明显降低 —— ——已有其他指征使用已有其他指征使用已有其他指征使用已有其他指征使用   －受体阻滞剂的患者，发生－受体阻滞剂的患者，发生－受体阻滞剂的患者，发生－受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用   －受体阻滞剂－受体阻滞剂－受体阻滞剂－受体阻滞剂 明确胺碘酮与明确胺碘酮与 －受体阻滞剂的定位和联合的－受体阻滞剂的定位和联合的安全性安全性胺碘酮与胺碘酮与胺碘酮与胺碘酮与   －受体阻滞剂联合在房颤中的应用－受体阻滞剂联合在房颤中的应用－受体阻滞剂联合在房颤中的应用－受体阻滞剂联合在房颤中的应用（（（（2008200820082008指南）指南）指南）指南）抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价- -胺碘酮胺碘酮治疗室性心律失常（治疗室性心律失常（20082008指南）指南）血流动力学稳定的单形性室速血流动力学稳定的单形性室速血流动力学稳定的单形性室速血流动力学稳定的单形性室速不伴不伴不伴不伴QTQTQTQT间期延长的多形性室速间期延长的多形性室速间期延长的多形性室速间期延长的多形性室速未能明确诊断的宽未能明确诊断的宽未能明确诊断的宽未能明确诊断的宽QRSQRSQRSQRS心动过速心动过速心动过速心动过速----室速的急性治疗室速的急性治疗 首选首选 如果如果VTVT持续时间过长或伴血流动力学障碍时应电复律后用胺碘酮维持持续时间过长或伴血流动力学障碍时应电复律后用胺碘酮维持 电复律及注射肾上腺素无效者，胺碘酮可电复律及注射肾上腺素无效者，胺碘酮可电复律及注射肾上腺素无效者，胺碘酮可电复律及注射肾上腺素无效者，胺碘酮可改善电除颤效果和入院存活率改善电除颤效果和入院存活率改善电除颤效果和入院存活率改善电除颤效果和入院存活率胺碘酮此种作用好于利多卡因，但现在还没有改善出院存活率的证据胺碘酮此种作用好于利多卡因，但现在还没有改善出院存活率的证据胺碘酮此种作用好于利多卡因，但现在还没有改善出院存活率的证据胺碘酮此种作用好于利多卡因，但现在还没有改善出院存活率的证据无脉室速或室颤性心脏骤停时，常规心肺复苏无效者（肾上腺素和电复律）无脉室速或室颤性心脏骤停时，常规心肺复苏无效者（肾上腺素和电复律）无脉室速或室颤性心脏骤停时，常规心肺复苏无效者（肾上腺素和电复律）无脉室速或室颤性心脏骤停时，常规心肺复苏无效者（肾上腺素和电复律）在持续进行心肺复苏情况下在持续进行心肺复苏情况下在持续进行心肺复苏情况下在持续进行心肺复苏情况下应首选静脉胺碘酮应首选静脉胺碘酮应首选静脉胺碘酮应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律，然后再次电复律，然后再次电复律，然后再次电复律 ——心脏骤停中的应用心脏骤停中的应用 评价评价与与建议建议抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价-胺碘酮胺碘酮n n在在在在“ “电风暴电风暴电风暴电风暴” ”中的应用中的应用中的应用中的应用( (与与与与   －受体阻滞剂合用降－受体阻滞剂合用降－受体阻滞剂合用降－受体阻滞剂合用降低死亡率低死亡率低死亡率低死亡率) )n n作为作为作为作为ICDICD的辅助应用的辅助应用的辅助应用的辅助应用( (有效减少放电次数有效减少放电次数有效减少放电次数有效减少放电次数) )n n用于猝死一级和二级预防（使总死亡率下降，但用于猝死一级和二级预防（使总死亡率下降，但用于猝死一级和二级预防（使总死亡率下降，但用于猝死一级和二级预防（使总死亡率下降，但不及不及不及不及ICDICD））））治疗室性心律失常（治疗室性心律失常（20082008指南）指南）抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价-胺碘酮胺碘酮n n荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤/ /房房房房扑、室性快速性心律失常、卒中、住院天数扑、室性快速性心律失常、卒中、住院天数扑、室性快速性心律失常、卒中、住院天数扑、室性快速性心律失常、卒中、住院天数n n大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后快速大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后快速大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后快速大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常性房性心律失常性房性心律失常性房性心律失常n n由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受β β受体受体受体受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的n n若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在术后若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在术后若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在术后若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在术后6-6-1212周停用胺碘酮周停用胺碘酮周停用胺碘酮周停用胺碘酮 围手术期的应用（围手术期的应用（20082008指南）指南） 小小 结结胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)(Amiodrone)——最重要的最重要的IIIIII类抗心律失常药物类抗心律失常药物n n很多类型心律失常治疗的首选药物很多类型心律失常治疗的首选药物很多类型心律失常治疗的首选药物很多类型心律失常治疗的首选药物n n恶性室性心律失常的药物治疗基础恶性室性心律失常的药物治疗基础恶性室性心律失常的药物治疗基础恶性室性心律失常的药物治疗基础n n其他抗心律失常药物治疗无效时的终选其他抗心律失常药物治疗无效时的终选其他抗心律失常药物治疗无效时的终选其他抗心律失常药物治疗无效时的终选n n预防和治疗心脏术后心律失常预防和治疗心脏术后心律失常预防和治疗心脏术后心律失常预防和治疗心脏术后心律失常• 结构性心脏病的心律失常结构性心脏病的心律失常• LVLV功能损害患者（功能损害患者（HF,MIHF,MI））• 控制心律失常控制心律失常+ +降低病死率降低病死率• 需要需要科学合理科学合理地应用地应用•名副其实广谱名副其实广谱AAD / AAD / 几乎适用于所有快速性心律失常几乎适用于所有快速性心律失常 •很多指南中很多指南中ⅠⅠ类推荐或首选类推荐或首选•欧洲占欧洲占AADAAD处方的处方的34.5%/34.5%/北美占北美占AADAAD处方的处方的32.8%,32.8%,拉美占拉美占AADAAD处方的处方的73.8%73.8%抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价- -决奈达龙决奈达龙n n新的III类抗心律失常药物n n胺碘酮的衍生物，可阻滞Na+通道, K+通道和 Ca++通道n n不含碘，无甲状腺毒性和肺毒性n n与其它药物之间的作用较少n n半衰期 27-31 小时, 比胺碘酮短抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价- -决奈达龙决奈达龙n n欧洲试验（欧洲试验（EURIDIS)EURIDIS)和美洲和美洲- -澳洲澳洲- -非洲非洲（（ADONIS) ADONIS) 结果决奈达隆结果决奈达隆400mg400mg，，BID,BID,可有效预可有效预防房颤和房扑的发作，平均心室率也显著下降。

防房颤和房扑的发作，平均心室率也显著下降n nERATOERATO试验（决奈达隆控制心室率的有效性和安试验（决奈达隆控制心室率的有效性和安全性试验），与安慰剂对比决奈达隆能显著降低全性试验），与安慰剂对比决奈达隆能显著降低静息和运动时的平均心室率，但中期安全性分析静息和运动时的平均心室率，但中期安全性分析显示治疗组的死亡危险过高终止显示治疗组的死亡危险过高终止抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价- -伊布利特伊布利特n n新新ⅢⅢ类药物，钾通道阻滞剂类药物，钾通道阻滞剂n n明显延长明显延长APDAPD及及ERP,ERP,具有具有IIIIII类药特点类药特点n n由于不阻滞由于不阻滞ICaICa、、INaINa、、β β受体，仍归于单纯型受体，仍归于单纯型IIIIII类类药n n对多种离子通道具有作用，故而，与右旋索他洛对多种离子通道具有作用，故而，与右旋索他洛尔、多非利特等选择性阻滞尔、多非利特等选择性阻滞IKrIKr的单纯型的单纯型IIIIII类药不类药不同抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价- -伊布利特伊布利特n n伊布利特于伊布利特于19961996年年4 4月被美国月被美国FDAFDA批准用于新近批准用于新近（（0-900-90天天）发生的持续性房颤和房扑的快速复律）发生的持续性房颤和房扑的快速复律n n目前在许多国家已广泛应用于房颤及房扑的复律，目前在许多国家已广泛应用于房颤及房扑的复律，我国也已经上市我国也已经上市n n许多临床试验已证实其在房颤及房扑复律中的许多临床试验已证实其在房颤及房扑复律中的有有效效性和性和安全安全性：性：阵发房颤（回顾性）阵发房颤（回顾性）6060％～％～7575％，％， 阵发房颤（前瞻随机）阵发房颤（前瞻随机）2020％～％～5151％（％（31.2min31.2min），），房颤房颤9090日内（前瞻随机）日内（前瞻随机）26.926.9％～％～2929％（％（19.019.0～～ 32.5min32.5min））抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价-ⅣⅣ类类n n维拉帕米的心脏作用维拉帕米的心脏作用> >动脉动脉 -- --是唯一对心律失常有益处钙通道阻滞剂是唯一对心律失常有益处钙通道阻滞剂 -- --主要用于快速型心律失常主要用于快速型心律失常(PSVT/IVT)(PSVT/IVT) -- --可降低病死率可降低病死率n n其他其他“..“..地平家族地平家族””心脏作用心脏作用< <动脉动脉 -- --用于心律失常升病死率（长期应用时用于心律失常升病死率（长期应用时! !））n n地尔硫卓的心脏作用地尔硫卓的心脏作用= =动脉动脉 -- --用于控制房颤和房扑的心室率用于控制房颤和房扑的心室率 -- --减慢窦性心动过速减慢窦性心动过速抗心律失常药物的致心律失常 AADAAD的抗心律失常作用与促心律失常作用来自相同靶点，几乎所有的的抗心律失常作用与促心律失常作用来自相同靶点，几乎所有的的抗心律失常作用与促心律失常作用来自相同靶点，几乎所有的的抗心律失常作用与促心律失常作用来自相同靶点，几乎所有的AADAAD都都都都 有促心律失常作用有促心律失常作用有促心律失常作用有促心律失常作用(1) (1) ⅠⅠⅠⅠ类类类类AAD AAD 钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂 减慢传导，中止折返减慢传导，中止折返减慢传导，中止折返减慢传导，中止折返 减慢传导，诱发折返，减慢传导，诱发折返，减慢传导，诱发折返，减慢传导，诱发折返，引起无休止心动过速速引起无休止心动过速速引起无休止心动过速速引起无休止心动过速速(2) (2) ⅡⅡⅡⅡ类类类类AAD AAD    阻滞阻滞阻滞阻滞 既治心动过速既治心动过速既治心动过速既治心动过速 又又又又致心动过缓致心动过缓致心动过缓致心动过缓(3) (3) ⅢⅢⅢⅢ类类类类AAD AAD 钾通道阻滞钾通道阻滞钾通道阻滞钾通道阻滞 延长延长延长延长QTQT间期，延长间期，延长间期，延长间期，延长ERPERP，起抗颤作用，起抗颤作用，起抗颤作用，起抗颤作用 延长延长延长延长QTQT间期，增加复极离散，间期，增加复极离散，间期，增加复极离散，间期，增加复极离散，起致尖端扭转性室速，室颤作用起致尖端扭转性室速，室颤作用起致尖端扭转性室速，室颤作用起致尖端扭转性室速，室颤作用(4) (4) ⅣⅣⅣⅣ类类类类AAD AAD 钙通道阻滞钙通道阻滞钙通道阻滞钙通道阻滞 抑制后除极电位，减少触发活性抑制后除极电位，减少触发活性抑制后除极电位，减少触发活性抑制后除极电位，减少触发活性 削弱兴奋削弱兴奋削弱兴奋削弱兴奋——收缩偶联，收缩偶联，收缩偶联，收缩偶联，促使心衰加重，诱发心律失常促使心衰加重，诱发心律失常促使心衰加重，诱发心律失常促使心衰加重，诱发心律失常 抗心律失常药物总体评价抗心律失常药物总体评价n n几乎无新的几乎无新的几乎无新的几乎无新的 理想理想理想理想 抗心律失常药物（抗心律失常药物（抗心律失常药物（抗心律失常药物（AADAAD））））n n所有所有所有所有AADAAD均不能均不能均不能均不能 根治根治根治根治 心律失常心律失常心律失常心律失常n n所有所有所有所有AADAAD基本不基本不基本不基本不 降低总体死亡率降低总体死亡率降低总体死亡率降低总体死亡率n nAADAAD不能不能不能不能 根据替代指标评价疗效和益处根据替代指标评价疗效和益处根据替代指标评价疗效和益处根据替代指标评价疗效和益处 ( (早早早早搏消失，心速中止，发作减少搏消失，心速中止，发作减少搏消失，心速中止，发作减少搏消失，心速中止，发作减少) )抗心律失常药物应用小结抗心律失常药物应用小结n n主要用于危及生命的心律失常治疗；主要用于危及生命的心律失常治疗；主要用于危及生命的心律失常治疗；主要用于危及生命的心律失常治疗；n n主要用于心律失常急性发作期治疗；主要用于心律失常急性发作期治疗；主要用于心律失常急性发作期治疗；主要用于心律失常急性发作期治疗；n n长期防治心律失常应注重病因治疗和纠治心长期防治心律失常应注重病因治疗和纠治心长期防治心律失常应注重病因治疗和纠治心长期防治心律失常应注重病因治疗和纠治心 肌重构等肌重构等肌重构等肌重构等, , , ,较少依赖抗心律失常药物；较少依赖抗心律失常药物；较少依赖抗心律失常药物；较少依赖抗心律失常药物； n谨慎用药，重视益处谨慎用药，重视益处谨慎用药，重视益处谨慎用药，重视益处/ / / /风险比；风险比；风险比；风险比；n n选用抗心律失常药物应个体化选用抗心律失常药物应个体化选用抗心律失常药物应个体化选用抗心律失常药物应个体化 ；；；；n n应该依据指南和循证医学证据合理选择应该依据指南和循证医学证据合理选择应该依据指南和循证医学证据合理选择应该依据指南和循证医学证据合理选择Thanks for your attention!。