脊柱退行性疾病ppt课件.ppt

脊柱退行性疾病12第一节第一节颈颈 椎椎 病病3 一、概述一、概述 1 定义 颈椎病是因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织，并引起各种症状和体征的颈椎退行性疾病颈椎外科学.人民卫生出版社2009年7月第1版.贾连顺、袁文主编42 发病 是中老年人的常见病、多发病本病多发于3060岁的人，男性多于女性轻者头、颈、肩臂麻木疼痛，重者可致肢体酸软无力，甚至大小便失禁，瘫痪5二、解剖生理二、解剖生理（一）颈部的椎体：头颅和第一胸椎之间，有7个椎骨，6个椎间盘及所属的韧带构成67 此关节和相邻的椎体部分构成椎间孔的前壁，而其侧方与动脉毗邻，发生骨刺时，向后方能挤压椎间孔内的组织结构，向侧方能影响椎动脉和其周围的交感神经钩椎关节（Luschka关节）起限制颈椎侧方滑动的作用 它的增生可导致颈椎病的相关症状8（二）椎间盘：（二）椎间盘：是连接相邻两个椎体的纤维软骨盘纤维环：多层同心圆排列的纤维软骨构成，前部稍宽，质坚韧髓核：柔软富有弹性的胶状物，位于中央稍偏后作用：连结；缓冲9三、病因病机三、病因病机 (一一)外因外因 各种急性外伤或慢性劳损可造成椎间盘、韧带、后关节囊损伤，从而使脊柱稳定性下降，促使颈椎发生代偿性增生，增生物如直接或间接压迫神经、血管，就产生症状。

10（二）（二）内因内因 椎间盘退变是本病普遍的内因髓核退变一般在24岁后开始 纤维环退变一般在20岁后开始1112四、临床表现四、临床表现 六六 型型颈型颈型神经根型神经根型脊髓型脊髓型交感神经型交感神经型椎动脉型椎动脉型混合型混合型13 （一）颈型（一）颈型 症状：症状：以颈项僵硬、酸胀疼痛，颈部活动受限（约半数）为主体征：体征：患节棘突及棘突间可有压痛，一般较轻X线表现 椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄，或有韧带钙化，生理曲度变直等1415（二）神经根型 是引起根性受压的原因不同可轻重不一主要由髓核突出所致最常见的为根性痛，其范围与受累节段的脊神经分布一致16神经根疼痛部位感觉改变部位肌力减弱腱反射减弱或消失颈5肩部及上臂外侧上臂外侧三角肌、肱二头肌、冈上下肌肱二头肌腱反射颈6前臂桡侧拇指肱二头肌、肱桡肌、腕伸肌肱桡肌腱反射颈7前臂背侧示、中指肱三头肌、腕屈肌、指伸肌肱三头肌腱反射颈8前臂尺侧环、小指指屈肌颈神经根损害的症状和体征17支配肩胛部肌肉的神经根神经根肩胛部肌肉颈3-4提肩胛肌颈5菱形肌颈5-6冈上下肌颈6-7背阔肌18臂丛神经牵拉试验椎间孔挤压试验19颈椎病的X线检查 （1）椎间隙狭窄；（2）椎体上下缘骨刺形成；（3）椎体终板下方骨质硬化；（4）钩椎关节部骨刺形成；（5）项韧带骨化；（6）椎管矢状径狭窄；（7）颈伸屈侧位可见颈椎不稳。

8）侧位可见颈前凸曲线的改变，椎间隙前后方高度之变化202122（三）脊髓型 占10%-15%脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带23主要特点：锥体束征主要特点：锥体束征 临床上多先从下肢无力、拖步双腿发紧及抬腿沉重感等先开始，逐渐出现彩棉感、跛行、足尖不能离地、步态笨拙及束胸感，持物易坠落等症状体征：锥体束征（+）腹壁反射及提睾反射大多减退或消失，相应节段的腱反射亢进（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、髌腱反射、跟腱反射）、踝阵挛、髌阵挛，病理征（+）最后呈现为痉挛性瘫痪24神经节段及对应区域25深反射异常 1.肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲反射中枢在颈髓56节2.肱三头肌反射(triceps reflex)：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展反射中枢在颈髓78节3.桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突，正常反应为前臂旋前，屈肘。

反射中枢在颈随5节4.膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱正常反应为小腿伸展反射中枢在L2-45.跟腱反射：患者仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲临床意义：深反射的减弱或消失多为器质性病变，如末梢神经炎，神经根炎，脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害三 病理反射 椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射,1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象成人出现为病理反射1.Hoffmann 征：医生左手持病人腕关节右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为阳性，为上肢锥体束征，多见于颈髓病变2.Babinski 征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开见于锥体束损害3.Oppenheim征：拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性同Babinski征。

4.Gordon:拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏，阳性同babinski征5.Chaddock征：棉签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，阳性同babinski征阵挛：阵挛是在深反射亢进时，用持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩39髌阵挛 病人仰卧下肢伸直，医生用拇指与食指按握髌骨上缘，用力迅速向下推动髌骨并维持一定推力，如出现股四头肌节律性收缩，髌骨呈上下持续性运动即为阳性踝阵挛 病人仰卧，髋及膝关节处屈曲位，医生一手托下肢腘窝部，另一手握其足底前端快速推足背曲并保持一定推力，踝关节出现节律性屈伸运动即为阳性41X线表现与神经根型相似脊髓造影、CT、MRI 可显示脊髓受压情况4243症状：症状：椎动脉型颈椎病可表现为颈肩痛或颈枕痛、头晕、恶心、呕吐、位置性眩晕、猝倒、持物落地、耳鸣耳聋、视物不清等临床症状上述诸症常因头部转动或侧弯到某一位置而诱发或加重旋颈试验阳性TCD（经颅多普勒）提示供血不足等四）椎动脉型4445（五）交感神经型颈脊神经灰交通支与颈交感神经及第1、2胸交感神经节的白交通支相连颈椎各种结构病变的刺激通过脊髓反射或脑-脊髓反射而发生一系列交感神经症状46交感神经兴奋症状：头痛、头晕，有时伴有恶心、呕吐；视物模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高；头颈及上肢出现出汗异常；耳鸣、听力下降，发音障碍交感神经抑制症状，主要表现为头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降、胃肠胀气（五）交感神经型47X线、CT、MRI等检查结果与神经型颈椎病相似48（六）混合型 在临床上，以上各型很少单独出现，最为常见的是同时存在两型或两型以上的各种症状，即为混合型颈椎病。

五、保守治疗五、保守治疗证型证型治法治法方药方药针灸针灸风寒湿型散寒除湿，舒经活络蠲痹汤加减风池、风府、肩井、肩中俞、肩外俞、肩髃、曲池、手三里、外关、内关、合谷、神门等，部位可取斜方肌、冈上肌等气滞血瘀型行气活血，通络止痛桃红四物汤加减痰湿阻络型化痰开窍，祛湿通络半夏白术天麻汤加减肝肾不足型滋补肝肾，通络活络独活寄生汤加减气血亏虚型补气养血、舒经活络八珍汤加减49拨针50颈椎牵引的禁忌症1、颈椎病伴严重心脑血管疾病者2、颈椎严重退行性改变，骨桥形成的患者3、颈椎管骨性狭窄超过1/2的患者4、严重骨质疏松、椎动脉狭窄患者5、年龄低于18岁6、颈椎骨折和椎体滑脱的患者7、交感神经型颈椎病8、椎动脉型颈椎病9、椎管狭窄10、寰枢关节位置异常11、脊髓型颈椎病51六、手术适应症颈椎病发展至出现明显的脊髓、神经根、椎动脉损害，经非手术治疗无效者；原有颈椎病的患者，在外伤或其他原因的作用下症状突然加重者；伴有急性颈椎间盘突出症经非手术治疗无效者；颈椎病患者，出现颈椎某一节段明显不闻，颈痛明显，经正规非手术治疗无效，及时无四肢的感觉运动障碍，亦可考虑手术治疗52ACDF（Anterior Cervical Discectomy and Fusion）ACCF(Anterior Cervical Corpectomy and Fusion)前路颈椎椎体次全切除融合术ACCF+ACDF颈椎经后路单开门手术颈椎经后路单开门手术Cervical Intervertebral Disc Replacement（颈椎间盘置换术）图1：美敦力公司，Prestige LP假体，非限制型球窝钛-陶瓷表面结构假体；图2：美敦力公司，Bryan假体，非限制型钛合金假体，假体表面有聚乙烯孔膜覆盖。

图3：synthes公司，ProDisc-C型假体，金属对超高分子聚乙烯关节，可通过龙骨将该假体铆定在椎体终板上颈颈5-6椎间盘置换术椎间盘置换术第二节腰椎间盘突出症 一、概 念 是在椎间盘发生退行变之后，在外力的作用下，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫邻近的神经根、脊髓或血管等组织而出现一系列腰痛并常伴坐骨神经痛等临床症状的一种病变发病部位以腰4-5之间最常见，腰5骶1间次之发病特点p发病年龄 2040，男多于女 68：1p职业特点 体力劳动者居多二、解剖二、解剖二、解剖p纤维环为纤维软骨组织，防止髓核向周围突出p髓核为脊索残余组织，灰白色，水的含量可占髓核总量的75%90%p终板上下各一，其平均厚度为1mm它的作用是承受压力、保护椎体二、解剖三、发病机理三、发病机理p椎间盘缺乏血运，修复能力极弱，所遭受的挤压椎间盘缺乏血运，修复能力极弱，所遭受的挤压和劳损较大，尤以下腰部为甚和劳损较大，尤以下腰部为甚内因：椎间盘本身退变（髓核脱水、韧带松弛）内因：椎间盘本身退变（髓核脱水、韧带松弛）外因：损伤（急性损伤、劳损），风寒侵袭外因：损伤（急性损伤、劳损），风寒侵袭三、发病机理三、发病机理急性损伤：急性损伤：负重时负重时 间盘受力不均间盘受力不均 纤维环破裂纤维环破裂 扭、挫、闪扭、挫、闪盘内压力过大盘内压力过大髓核突出髓核突出刺激、压迫脊神经或脊髓刺激、压迫脊神经或脊髓神经痛症状神经痛症状三、发病机理三、发病机理慢性劳损慢性劳损久坐、缺少运动久坐、缺少运动加重间盘及周加重间盘及周围韧带退变围韧带退变间盘突出间盘突出充充血血水水肿肿神经根受刺激或压迫神经根受刺激或压迫神经痛症状神经痛症状中央型中央型 外侧型外侧型 极外极外侧型侧型突出类型突出类型三、临床表现三、临床表现 1、腰痛合并下肢放射痛，下肢痛与腰痛出现时间不同，、腰痛合并下肢放射痛，下肢痛与腰痛出现时间不同，由臀部开始，放射至大腿后部，小腿外侧，足背及足底由臀部开始，放射至大腿后部，小腿外侧，足背及足底外侧或足趾。

外侧或足趾2、行走、站立、咳嗽、喷嚏和用力大小便时疼痛加重行走、站立、咳嗽、喷嚏和用力大小便时疼痛加重3、病程久者，多伴有小腿或足的麻木感病程久者，多伴有小腿或足的麻木感4、腰部活动受限、腰部活动受限,行走跛行行走跛行三、临床表现三、临床表现 神经系统表现神经系统表现 L4L5 S1感觉感觉 股前区及小腿内侧股前区及小腿内侧 小腿外侧小腿外侧足背内侧足背内侧 小腿后侧小腿后侧足背足背 外外侧足底侧足底 肌力肌力 股四头肌股四头肌拇趾背伸拇趾背伸趾及踝跖趾及踝跖屈屈反射反射 膝腱膝腱跟腱跟腱直腿抬高试验屈颈试验四、诊断四、诊断 1 临床表现临床表现2 脊柱侧凸，多向患侧凸脊柱侧凸，多向患侧凸3 压痛和放射痛压痛和放射痛4 直腿抬高试验阳性屈颈试验阳性直腿抬高试验阳性屈颈试验阳性5 腱反射异常腱反射异常6 相应区域皮感减弱，肌力减弱相应区域皮感减弱，肌力减弱7 X-ray、腰椎、腰椎CT、腰椎、腰椎MRI、。