药品许可证筹建模版.docx

药品许可证筹建模版附件药品零售企业筹建申请材料xxxxx药店xx年xx月xx日筹建材料书目1、申办人筹建申请；2、药品经营企业筹建申请表；3、工商行政部门出具的“企业名称预先核准通知书”或《营业执照》复印件；4、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人、审方员身份证、学历证明、执业资格或职称证书复印件及个人简历；5、拟设经营场所及仓库方位图、平面图〔标明详细位置〕;6、申办人以及拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人无《药品管理法》第75条、第82条规定情形的自我保证声明及拟办企业所在地药品监督管理部门的考核证明材料；7、自我保证声明；8、所在地药监部门初审看法的证明；9、行政许可申请材料保证声明一、申办药品零售门店申请书为了便利人民群众购药，保障人体用药平安有效，特申办药品零售门店申办人***，申办企业负责人，现年**岁，家住**********，**文化程度本人曾屡次参与法律、法规和药学学问培训，并取得合格证书，从事药品经营工作**年，具有相应的业务学问和工作经历，本人身体安康，具有开办药品零售门店的条件乡或**村，现有有药店**家，常住人口约有***人。

或在***县城，四周**米无药店为了便利广阔人民群众购药，搞好药品经济，打算在此开办***药店本人承诺，将保证严格遵照《药品管理法》、《药品经营质量管理标准》等有关法律、法规规定，保证药品质量，为当地人民群众的身体安康和我县〔市〕医药经济的开展做出本人应有的奉献申请人：********年*月**日二、《药品经营许可证》〔零售〕申请书〔省局网上审批系统填报后打印〕申请人〔盖章〕邮政编码拟办企业名称隶属单位拟办企业注册地址拟办企业经济性质拟办企业仓库地址经营方式所在地区所属地区经营范围拟办企业法定代表人职务技术职称学历拟办企业负责人职务技术职称学历拟办企业质量负责人从事药品经营工作年限技术职称学历拟办企业质量管理部门负责人从事药品经营管理工作年限是否执业药师技术职称驻店药师〔一〕从事药品经营工作年限是否执业药师技术职称学历驻店药师〔二〕从事药品经营工作年限是否执业药师技术职称学历联系人人员状况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数主任药师副主任药师主管药师药师药士药品营业场所面积〔㎡〕协助用房面积〔㎡〕药品配送形式药品仓库面积〔㎡〕总运用面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积三、工商行政部门出具的“企业名称预先核准通知书”或《营业执照》复印件；四、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人、审方员身份证、学历证明、执业资格或职称证书复印件及个人简历；说明：1、全部复印件均需加盖单位红章，在保证和原件相同状况下，还要注明“本复印件与原件相同”字样，企业法人均应签字并标注日期；假如经营者为非法人机构，应由企业负责人签字、盖章。

2、身份证、学历证明、执业资格或职称证书等原件，经工作人员与复印件核实无误后，当场返还申请人企业负责人根本状况表姓名曾用名性别籍贯诞生年月是否执业药师身份证号码学历技术职称联系个人工作简历起止时间工作单位及任职状况企业质量负责人根本状况表姓名曾用名性别籍贯诞生年月是否执业药师身份证号码学历技术职称联系个人工作简历起止时间工作单位及任职状况处方审核员根本状况表姓名曾用名性别籍贯诞生年月是否执业药师身份证号码学历技术职称联系个人工作简历起止时间工作单位及任职状况五、拟设经营地址方位图、平面布局图；1.精确画出企业营业场所的方位图〔标出详细位置〕；2.画出营业场所平面分布图，标出场所内药品拟摆放状况〔处方区、非处方区、非药品区、主要设施摆放位置、门窗位置、场所长宽距离、建筑面积〕六、申办人以及拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人无《药品管理法》第75条、第82条规定情形的自我保证声明及拟办企业所在地药品监视管理部门的考核证明材料七、自我保证声明许昌市食品药品监视管理局：**药店申办企业负责人**、质量负责人***、审方员***在以往药品经营中，没有违反《药品管理法》第75条、第82条规定的情形，并保证在以后的药品经营活动中遵守各种法律、法规、规章。

药店****年*月**日八、关于对申请筹建*****药店的考核报告许昌市食品药品监视管理局:经对我县〔市〕拟申请筹建******药店的申请资料和实地考核,未发觉申办企业负责人***、质量负责人***有违反《中华人民共和国药品管理法》第七十五条、第八十二条之规定情形，且符合《药品经营质量管理标准》的要求，同意呈报县〔市〕食品药品监视管理局 ****年*月**日九、行政许可申请材料保证声明申请事项药品经营许可证开办□、变更□、换证□、补正□、注销□申请人〔签字、盖章〕法定代表人或负责人：身份证号码：联系：年月日承诺事项我们慎重承诺：1、对申报资料的实质内容真实性负责如有虚假，情愿担当相应的法律责任2、踊跃协作药监部门核实有关状况法律对申报材料真实性的规定1、行政许可法规定〔第三十一条〕：申请人申请行政许可，应当照实向行政机关提交有关材料和反响真实状况，并对其申报材料实质内容的真实性负责2、如违反上述规定供应虚假材料，将依据许可法和药品管理法的相关规定进展处理友情提示：1、请在与申请事项相关栏目□打√2、法人企业〔含分支机构〕应由法人企业提请，其他企业或个体工商户应由负责人或实际出资人提请。

3、本声明是企业或个人诚信记录的主要依据，请谨慎负责填写4、本表由许昌市食品药品监视管理局制定本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第10页 共10页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页。