理赔概论考试题(试题下发版)2.docx

1 / 11《人寿保险理赔概论》试题中支： 服务部： 姓名： 岗位： 分数：第一部分：选择题（每题 2 分，共 40 分）（一） 单选题1、在保险理论与实务中，风险具有特定含义，即风险是指( D )A.某一事件发生地点的不确定性 B.某一商业活动赢利的不确定性C.某一事件发生原因的不确定性 D.某一损失是否发生的不确定性2、下面哪些是限制民事行为能力人？（A ）A、10 周岁以上的未成年人B、10 周岁以下的未成年人C、完全不能辩认自己行为的精神病人D、16 周岁以上不满 18 周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的3、猝死的特点有哪些？（ D ）A、死亡发生在 1-24 小时内B、死亡发生在 1-12 小时内C、暴力死属于猝死的范畴D、死因为自然性疾病或机能障碍F、猝死属意外身故4、重大疾病险种的理赔是以（B ）日期作为保险事故的发生时间？A．疾病发生日 B．疾病确诊日 5、最大诚信原则是签订和履行保险合同所必须遵守的一项基本原则，其内容包括如实告知、弃权与禁止反言以及( C )A．诚实 B．守信 C．保证 D．信用6、根据新《保险法》规定，保险事故发生时，( B )必须对保险标的具有保险利益。

A．被保险人 B．投保人 C．受益人 D．保险人7、按照《保险法》的规定，投保人履行如实告知义务遵循的原则是( D )A．无限告知原则 B．部分告知原则C．全部告知原则 D．询问告知原则8、被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的，保险人有权( B )A．解除保险合同，并退还保险费B．解除保险合同，并不退还保险费C．不能解除保险合同，可承担赔偿责任 2 / 11D．不承担赔偿或者给付保险金的责任，但不解除保险合同中支： 服务部： 姓名：9、 《保险法》规定，对于采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当做有利于( A )的解释A．被保险人或受益人 B．保险人 C．第三者 D．投保人10、通常，国家对保险业监管的核心内容是( D )A．保险费率 B．保险条款 C．保险成本 D．偿付能力11、一般人寿保险理赔不适用损害补偿原则，只有一个例外，就是（ D ）A．重疾险种 B．寿险 C．津贴型医疗险 D．费用型医疗险（二） 多选题12、客户提供的虚假信息资料有哪些表现形式？（ ）A、篡改姓名 B、篡改其他资料内容 C、变造单证 D、虚开费用收据 E、伪造证件13、理赔人员的职业道德素养体现在：（ ）A、坚持实事求是、公平、公正合理的理赔原则B、必须具有强烈的责任心C、保密意识D、成本-效益14、理赔调查原则有哪些：（ ）A、从实原则B、效率原则C、遵守法制原则D、保守秘密原则E、成本-效益原则15、下面哪些可做为《民事诉讼法》中规定的证据形式：（ ）A、书证 B、物证 C、视听资料 D、证人证言E、被保险人 10 岁儿子的陈述 F、鉴定结论 J、勘验笔录16、理赔调查的方式，包括（ ）A、看望客户B、勘查现场C、走访D、排查 3 / 11中支： 服务部： 姓名： 17、调查笔录制作的必备条件是：（ ）A.具体的时间，地点，询问人，被询问人，记录人以及双方的身份B.向被询问人叙述来意和注意事项C.投保时是否亲笔签名（被保险人，投保人，业务员）D.如有改动，在改动的地方必须加捺手印。

E.在尾项的签名前可以有“以上记录属实”等类似语句18、排查单位和机关包括：( )A 医院（门诊，住院资料）B 新农合、医保 C 有可能涉案的公安机关交警部门等 D 同业19、调查报告内容应包括（ ）A 保单信息 B 案情简介 C 调查经过及结果 D 赔案分析20、意外伤害的定义需包含下列哪几点？（ ）A、外来的 B、突然的 C、非本意的 D、非疾病的 第二部分：简答题（每题 6 分，共 36 分）1、 请写出短期医疗险赔付率的计算公式、长险首两年非意外调查拒付比的计算公式、有效报案率的计算公式2、 保险犯罪大致分为哪几类？保险犯罪大致可分三类:1.故意制造保险事故:如杀害被保险人，被保险人自残等 ;2.捏造保险事故，伪造不真实的保险事故，利用假象诈取保险金如意外事故中用他人的尸体冒作被保险人等;3.保险事故发生后的欺骗行为:如将被保险人的正常死亡说成是意外死亡，以骗取意外伤害保险金 4 / 11中支： 服务部： 姓名： 3、 简述立案阶段的五项审核内容(二)立案阶段的审核工作内容保险公司在接到索赔资料后，应根据保险条款的规定及保险合同的约定，进行详细的审核，以决定是否对该索赔申请给予立案。

审核的重点是索赔资料的完整性及有效性案件审核的内容有以下五方面:1.对保单的审核，包括保单是否有效，有无垫缴保费，有无保单变更等;2.对出险人的审核，即出险人是否是保险合同的被保险人;3.对受益人的审核，即申请人是否具有保险金受益资格;4.保险事故的审核，包括:(1)保险事故是否发生在保险合同有效期内;(2)受益人提起的索赔事由是否在保险合同之保险责任范围内;(3) 保险事故是否的确发生;5.对投保时告知信息的审核，包括出险时职业、年龄等有无不符及健康状况有无不如实告知情节等4、 如何鉴别意外高坠与自杀高坠？意外高坠死亡与自杀高坠死亡的鉴别┌──────────┬───────────────┬───────────────┐│调查项目 │意外高坠死亡 │自杀高坠死亡 │├──────────┼───────────────┼───────────────┤│财务状况 │良好 │较差 5 / 11│├──────────┼───────────────┼───────────────┤│精神心理状况 │性格开朗乐观 │情绪消沉，精神抑郁 │├──────────┼───────────────┼───────────────┤│生理健康状况 │良好 │常有不治之症 │├──────────┼───────────────┼───────────────┤│遗书或遗言 │无 │常有 │├──────────┼───────────────┼───────────────┤│反常行为 │无 │有 │├──────────┼───────────────┼───────────────┤│事故起点 │可以见到支持物断裂，山石滑脱或 │窗台或栏杆较高，防护措施完善且││ │足部蹭痕迹 │无破损 │├──────────┼───────────────┼───────────────┤│事故着地点 │与起点的垂直距离近，着地时原始│与起点的垂直距离远，着地时的原││ │体位可为侧位或仰位 │始体位可为俯位 │├──────────┼───────────────┼───────────────┤│衣着情况 │可不整齐 │多整齐 │├──────────┼───────────────┼───────────────┤│事故发生的时间、地点│符合常理 │多不符合常理 │└──────────┴───────────────┴───────────────┘(二) 高坠事故的调查方法高坠事故的调查应围绕以上意外高坠与自杀高坠的鉴别点展开调查，但在理赔实务中，理赔人员调查前，公安部门往往已对高坠事故进行了调查与记录，因 6 / 11此，理赔调查人员应走访事故发生区域的派出所与刑侦技术部门，查阅核实公安部门的相关记录，可获得客观真实的证据，如有异议，可作进一步调查。

5、简述中毒事故调查方法中毒理赔案件的调查方法对中毒理赔案件的调查主要应从以下几个方面考虑:确定是否发生了中毒，是何种毒物中毒，有多少毒物进人体内，是以什么方式进人体内，是何种类型的中毒等调查内容应以医院诊断和法医鉴定为主，如调查人员认为医院诊断和法医鉴定有误或不足以作为保险责任认定的依据时，应做进一步调查取证，一般从以下几个方面进行调查:(1)了解中毒者的所在地区、工作单位、职业和工种，有可能接触或收集到何种毒物，其工作单位对毒品的管理和领用是否严格，中毒者家中是否存放有毒物等;(2)中毒过程如有目击者，应具体了解中毒者的服毒时间，可能服毒剂量，中毒症状发生的时间和死亡时间以及各个时期的症状表现如中毒者曾经医务人员抢救或住院的，则应查阅病历，向经治医生详细了解中毒发病经过及治疗过程;(3)中毒者既往的健康状况如何;(4)中毒者近期有无反常的言语和异常的行为;(s)怀疑农药中毒应重点了解当地常用农药品种，农药的使用及保管情况如何;(6)如疑为医源性药物中毒，则应了解有无误服、错用或用药过量的情况;(7)了解中毒者的家庭和社会关系，看其与中毒事件有无联系6、简述弃权与禁止反言原则弃权与禁止反言（Waiver and Estelle） 弃权与禁止反言是指合同一方任意放弃其在保险合同中可以主张的某种权利，将来不得再向他方主张这种权利。

事实上，无论保险人还是投保人，如果任意弃权可以主张的某种权利，将来都不能反悔但从保险实践看，这一规定主要约束保险人关于弃权与禁止反言的问题，往往涉及到保险人、代理人和投保人三者之间的关系保险代理人为谋取多收入代理费，往往对保险标的或投保人的声明事项不作严格审核，而以保险人的名义向投保人作出承诺，签发保险单，并收取保险费一旦合 7 / 11同生效以后，发现投保人违背了保险条件，就产生了弃权行为因为保险代理人本可以拒保，或附加条件承保从保险代理关系上讲，保险代理人是以保险人的名义进行代理行为，这可视为保险人的弃权行为保险人不能解除保险代理人已接受的不符合保险条件的保险单，即所谓禁止反言中支： 服务部： 姓名： 第三部分 论述题（每题 12 分，共 24 分）1、 理赔流程中，保险公司的理赔内勤人员会与客户有几次接触点？在你所在的接触点中，有哪些工作注意事项？2、 试论述保险欺诈的防范及对策一、保险欺谁风险的概念及特征所谓保险欺诈风险，一般是指投保人、被保险人或者受益人违反保。