尹维佳内镜室医院感染规范化管理.pdf

四川大学华西医院 尹维佳 内镜室医院感染规范化管理 主要内容 内镜医院感染事件回顾内镜医院感染事件回顾 内镜存在的问题内镜存在的问题 内镜医院感染规范化管理内镜医院感染规范化管理 国外案例 2014年10月3日至2015年1月28日期间，2名在加州大学洛杉 矶医疗中心（UCLA）进行内镜下逆行胰胆管造影术 （ERCP）的患者死于从污染内镜获得在耐碳青霉烯类肠杆 菌（CRE）感染至少其它7名患者也被感染医院2月28日 在官方声明也指出他们已经通知可能暴露于细菌在另外179 名患者 UCLA临床流行病学和感染控制专业人员发现一些（CRE）感染病例是在内镜下 逆行胰胆管造影术（ERCP）之后发生的在洛山矶卫生部门帮助下，进一步调 查后，确定按照内镜厂家的建议常规清洗ERCP内镜，虽然能去除其它类型的 细菌和病毒，但是不能完全去除CRE 国外案例 2012年至2014年，Seattle’s VirginiaMasson医学中心发生31例经 十二指肠镜检查感染病例，最终11个病人因此死亡美国 Cedars-Sinai医学中心Angeles医院，4个病人因为使用污染内镜感 染，超过67名病人处在感染风险中。

之后数周，Ronald Regan医 院也报告7名类似感染病例和更多潜在暴露者Conneeticut的 Harford医院也报告了一起类似的暴发，至少5例病人发病，超过 280名潜在暴露者 2013年1月至2014年12月，美国食品药品管理局（FDA）接到135 例可能内镜污染感染病例的报告 2015年底美国急救医疗研究所（Emergency Care Research Institute, ECRI）发布了《2016 年十大医疗技术 危害名单》 据 ECRI 介绍，该名单评选考虑因素包括：严重性、频 率性、辐射性、隐匿性、形象性及可预防性 Top 1. 柔性内窥镜消毒前清洁不彻底可传播致命病原体 国内内镜消毒效果 2007年~2012年全国39家医院消化内镜总体合格率80.8% ——班海群与张流波, 全国39家医院内镜清洗消毒质量监测结果分析. 中国卫生标准管理, 2013(Z1): 第70-75页. 2007年乌鲁木齐全市内镜消毒调查消毒效果合格率68.09 % ——陈敏等, 乌鲁木齐市医院内镜消毒现状调查. 中国消毒学杂志, 2009(04): 第416-417页. 2011 年5—8 月常州市37所医疗机构76条内镜检测合格率69.7% ——吕旭峰等, 常州市医疗机构内镜清洗消毒质量调查. 环境卫生学杂志, 2013(02): 第116- 118+121页. 影响内镜消毒的主要因素 软性内镜所用的材料-不能热灭菌 内镜镜体复杂的设计,不易清洗消毒 内镜管道表面的凸凹不平直接导致了细菌生物膜的形成，从而对内镜的清洗消毒造 成非常大的困难。

活检/抽吸管道直径---3mm至5mm甚至更小；注水/注气管道直径是活检/抽吸管道的- --1/15 内镜医院感染途径 患者患者——患者：病原体通过污染的器械从病人传播到病人患者：病原体通过污染的器械从病人传播到病人 在内镜相关操作过程中导致胃肠道腔内的病原体移位造成感染 医护人员—患者 各国内镜清洗消毒规范 中 国2004年——《内镜清洗消毒技术操作规范》——原卫生部 第二版已经通过国家卫生计生委标委会审议通过，待颁布 日 本2004年——《内窥镜的清洗、消毒的标准（第二版）》——日本消化内 镜技师委员会 2008年——《消化内镜的清洗、消毒的标准》——日本消化内镜学会、 日本消化内镜技师委员会、日本环境感染学会 美 国2011年——《美国软式胃肠道内窥镜再处理的多协会指南》——美国胃 肠道内窥镜检查和感染控制及医院流行病学会 2015年——《美国软式胃肠内窥镜后处理感染控制规程》——胃肠病护 士学会 各国内镜清洗消毒规范 英 国2014年—— 《胃肠道内窥镜设备去污染BSG指南》——英国胃 肠道疾病内窥镜检查协会 欧 洲2008年—— 《ESGE-ESGENA消化道内窥镜检查中的清洁和消毒 指南》——欧洲消化内镜协会指南委员会 澳大利亚 2003年—— 《内窥镜检查的感染控制(第2版)》——澳大利亚 胃肠协会和澳大利亚胃肠护士学院 提高指南依从性 Compliance with accepted guidelines for the reprocessing of GI endoscopes between patients is critical to the safety and success of their use. 胃肠镜再处理时对指南的依从 性对于患者安全至关重要。

Increased efforts and resources should be directed to improve compliance with these guidelines. 应当努力提高指南依从性 Petersen, B.T., et al., Multisociety guideline on reprocessing flexible GI endoscopes: 2011. Infect Control Hosp Epidemiol, 2011. 32(6): p. 527-37. 目前存在的问题 内镜数量和病人量不符合 消毒时间不够 清洗消毒设备不全 内镜孔道处理不当 监测不规范 记录不全 分散式管理 空间狭小 职业防护的问题 …… 医院感染管理部门该做什么呢？ 内镜分类 硬式内镜 • 腹腔镜 • 关节镜 • 膀胱镜 • 宫腔镜 软式内镜 • 气管镜 • 支气管镜 • 胃镜 • 肠镜 • 乙状结肠镜 • 直肠镜 内镜分类 灭菌 • 腹腔镜 • 关节镜 • 脑室镜 • 膀胱镜 • 宫腔镜 高水平消毒 • 喉镜 • 气管镜 • 支气管镜 • 胃镜 • 肠镜 • 乙状结肠镜 • 直肠镜 与内镜室有关的规范 内镜清洗消 毒技术规范 自动内镜清洗消 毒机卫生要求 消毒供应中 心两规一标 防止病随镜入 最大限度延长内镜的使用寿命 保护工作人员的职业安全 规范化管理的目的 规范化管理内容 组织管理组织管理 建筑设计 设施设备 清洗清洗消毒消毒 内镜储存 清洗清洗消毒效果监测消毒效果监测 职业防护 手卫生 麻醉复苏室 建立健全管理组织体系以及制度体系 医院感染管理委 员会 医院感染管理科 科室医院感染管 理小组 院感部门对其进行专人管理，定期进行检查; 发生可疑内镜相关感染时，组织、协调内镜 诊疗中心（室）和相关部门进行调查分析， 提出改进措施;各种消毒药械的审证工作 成立医院感染管理小组并定期召开例会 小组岗位职责 设专人进行院感管理 建立科级层面的监管 清洗消毒操作规程 质量控制体系 职业安全防护制度 突发事件的应急预案 培训机制 建筑设计 总体要求总体要求：布局合理，分为接待区、病人等待区、诊疗室、清洗消毒室、储存区、医护办公区等 清洗消毒室：清洗消毒室： 独立设置 通风良好。

如采用机械通风，宜采取“上送下排”方式（换气次数宜达到10次/h，最小新风量宜达 到2次/h） 清洗消毒流程应做到由污到洁，应将操作规程以文字或图片方式在清洗消毒室适当的位置张贴 不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的清洗槽应分开设置和使用 诊疗室：诊疗室： 不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应 当分时间段进行； 灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理 内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施 每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米 设施设备要求 内镜及附件数量应当与医院规模和接诊病人数相适应 基本清洗消毒设备：不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开 符合国家标准的清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75% 乙醇 水及水处理设备：终末漂洗用过滤水或无菌水 灭菌内镜的诊疗环境至少应达到非洁净手术室的要求 设施设备要求 清洗槽，手工清洗消毒操作还应配备漂洗槽、消毒槽、终末漂洗槽 各种内镜专用刷 压力水枪 压力气枪 超声波清洗器 测漏仪器 计时器 内镜及附件运送容器 低纤维絮且质地柔软的擦拭布、垫巾 手手卫生装置，采用非手触式水龙头卫生装置，采用非手触式水龙头 软式内镜清洗消毒流程 干燥 储存/ 使用 预处 理 水洗 酶洗 清洗 消毒 漂洗 自动清洗消毒机具备测漏功能的可不作手工测漏自动清洗消毒机具备测漏功能的可不作手工测漏。

软式内镜使用后的污染物成份主要包括血液、糖类、脂肪类、蛋白 类物质 以蛋白质为主的黏多醣，极容易干涸造成清洗的困难，以内腔壁污 染更为严重 清洗越早效果越好；而最快又最针对性的，就是床旁处理 立即用含有清洗剂的湿巾或湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与 送水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗 消毒室 强调床旁预处理 水洗 无论是手工消毒或使用清洗消毒机进行消毒，第一步彻底的手工清洗都是消毒成无论是手工消毒或使用清洗消毒机进行消毒，第一步彻底的手工清洗都是消毒成 功的关键和基功的关键和基础础 一、水洗 （一）将内镜放入清洗槽内： 1、在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净； 2、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导 光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物； 3、安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道； 4、全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道； （二）将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。

（三）内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳 等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干 （四）清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒 酶洗、清洗 二、酶洗 （一）多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书 （二）将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，冲 洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液 擦拭 （三）擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声 清洗器内清洗5～10分钟 （四）多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换 三、清洗 （一）多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，以去 除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面 （二）用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消 毒剂 消毒（灭菌） 将将内镜连同全管道灌流器，以及按钮、阀门移入消毒槽，并全部浸没于内镜连同全管道灌流器，以及按钮、阀门移入消毒槽，并全部浸没于 消毒液中消毒液中 使用使用动力泵或注射器，动力泵或注射器，将各管道内充满消毒液将各管道内充满消毒液，消毒方式和时间应遵循，消毒方式和时间应遵循 产品说明书执行。

产品说明书执行 更换更换手套，向各管道至少充气手套，向各管道至少充气30s，去除管道内的消毒液去除管道内的消毒液 使用使用灭菌设备对软式内镜灭菌时，应遵循设备使用说明书操作灭菌设备对软式内镜灭菌时，应遵循设备使用说明书操作 消毒剂的应用 高水平消毒 广谱杀菌 作用快速作用快速 不损坏内镜不损坏内镜 价价廉廉 无毒物残留无毒物残留 环环保保 理想选择理想选择 2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为： 胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟； 支气管镜浸泡不少于20分钟； 结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸 泡不少于45分钟 支气。