髁状突下骨折三种手术入路的比较研究.docx

    髁状突下骨折三种手术入路的比较研究    【摘要】目的比较平行于下颌骨下缘的面部小切口、下颌下切口及耳屏前切口入路治疗髁状突下骨折的优缺点，为临床治疗髁状突下骨折选择合理手术入路方法回顾我科收治的33例髁状突下骨折病例行3种不同的手术入路，13例行平行于下颌骨下缘的面部小切口入路，9例行下颌下切口入路，11例行耳屏前切口入路随访6～12个月结果31例切口Ⅰ期愈合，2例切口Ⅱ期愈合张口度达到35mm及以上，咬合关系恢复良好手术所耗时间：平行于下颌骨下缘的面部小切口约需0.5～1.0h，下颌下切口约需1.0～1.5h，耳屏前切口约需1.5～2.0h；术后发生暂时性面瘫患者：下颌下切口2例(22.2％)，耳屏前切口5例(45.5％)，平行于下颌骨下缘面部小切口无1例发生；患者术后瘢痕：1周后平行于下颌骨下缘的面部小切口较明显，术后6个月不明显结论平行于下颌骨下缘的面部小切口是一种相对安全有效的手术方法，手术时间短，术野清晰便于复位固定，利于面神经保护，并发症较少关键词】髁突下骨折；手术入路；面神经髁状突是颌面部最易发生骨折的部位之一，其骨折发生率占整个下颌骨骨折25%～50%[1]髁状突的解剖和功能复杂，又是下颌骨的生长发育中心。

因此，对髁状突骨折的研究一直是颌面部创伤研究的重点之一骨折类型可分为：①髁状突骨折(囊内骨折)；②髁颈骨折(中位骨折)；③髁状突下骨折(低位骨折)，其中髁状突下骨折的临床治疗主要有保守治疗和手术治疗，目前大多数学者倾向于手术治疗耳屏前切口、下颌下切口、以及颌后切口等都被应用于髁状突下骨折的手术治疗上述各种切口都各有其优缺点，髁状突下骨折采用何种手术入路为佳目前尚有争议现对2年来我科采用3种手术入路治疗33例髁状突下骨折进行回顾性研究，对手术所耗时间、术后张口度、咬合关系及暂时性面瘫等并发症及进行比较分析具体报告如下：1资料与方法1.1临床资料2009～2011年遵义医学院附属口腔医院口腔颌面外科收治的髁状突下骨折患者33例，其中采用平行下颌骨下缘的面部小切口入路13例，下颌骨下缘切口入路9例，耳屏前切口入路11例患者年龄18～69岁，平均38.7岁；男性26例，女性7例病例均有程度不等的骨断端移位，伴有咬合紊乱，单纯髁状突下骨折26例，合并颏部及体部骨折的7例；小于4周的骨折28例，大于4周的骨折5例1.2髁状突骨折的分类根据李祖兵等[2]髁状突骨折的分类原则，按骨折线的高低分为高位骨折(又称髁头骨折或囊内骨折)、中位骨折(髁颈骨折)和低位骨折（髁状突基底部骨折)。

1.3手术纳入标准成人髁状突下骨折，经颌骨曲面断层片或颌骨CT+三维重建诊断为下颌骨髁状突下骨折，伴有骨断端移位和咬合关系严重紊乱；排除情况：年龄较小患者，成人高中位骨折或低位骨折移位不明显，无明显运动障碍者1.4手术方法平行下颌骨下缘的面部小切口：手术均采取全身麻醉经鼻腔插管，上下颌骨植入颌骨牵引钉3～5组，于平行下颌骨下缘向上1.0cm，距下颌骨升支后缘0.5cm处作1.5～2.0cm左右的皮肤切口皮下注射1／40万的肾水，切开皮肤皮下组织暴露咬肌筋膜，沿咬肌纤维方向钝性分离咬肌至骨面，暴露骨折断端，解剖复位，恢复咬合关系，用结扎丝锁定咬合关系，检查骨折端已达到解剖复位后，沿应力轨迹放置1．5mm小型接骨板，髁状突下骨折应采用双钛板固定[3,4]打开咬咬合，再次检查咬合关系恢复正常，冲洗伤口分层缝合，局部加压包扎嘱进流食，预防应用抗生素3d，术后颌间牵引3～7天，一周后行张口训练下颌下切口：手术均采取全身麻醉经鼻腔插管，上下颌骨植入颌骨牵引钉3～5组，距下颌骨下缘2.0cm作4～6.0cm左右的皮肤切口，皮下注射1／40万的肾水，切开皮肤、皮下组织、剪断颈阔肌，沿颈阔肌下颈深筋膜浅层向上翻瓣。

保护面神经下颌缘支，结扎颌外动脉及面前静脉，沿下颌升支骨面剥离咬肌附丽和翼内肌附丽，直达乙状切迹、喙突及髁状突部，暴露骨折断端，解剖复位，恢复咬合关系，用结扎丝行颌间固定，检查骨折处已达解剖复位后，均沿应力轨迹放置1.5mm小型接骨板打开咬合，再次检查咬合关系恢复正常冲洗后分层缝合，局部加压包扎，术后处理同上耳屏前切口：手术均采取全身麻醉经鼻腔插管，上下颌骨植入颌骨牵引钉3～5组，于患侧耳屏前约0.5cm皮肤皱褶处做直线切口，可绕耳垂，长约4～5cm逐层切开皮肤、皮下组织后逐层分离至骨折处，打开腮腺包膜，钝性分离达骨膜，切开骨膜暴露骨断端，复位骨折，恢复咬合关系，用结扎丝行颌间固定，检查骨折处已达到解剖复位后，均沿应力轨迹放置1.5mm小型接骨板打开咬合，再次检查咬合关系恢复正常，冲洗后分层缝合冲洗，止血，缝扎腮腺断端，严密缝合腮腺包膜，然后分层缝合，置引流皮片一枚，术区加压包扎，术后处理同上2结果33例患者经6～12个月随访，31例切口Ⅰ期愈合，2例切口Ⅱ期愈合张口度达到35mm及以上，咬合关系均恢复良好术后1周并发症情况（见表1），耳屏前切口2例发生涎瘘，经过1～2周加压包扎后恢复正常。

耳屏前切口和平行于下颌骨下缘的面部小切口未见涎瘘发生；发生暂时性面瘫患者：下颌下切口2例(22.2％)，耳屏前切口5例(45.5％)，术后1～3个月完全恢复正常；手术所耗时间：平行于下颌骨下缘的面部小切口约需0.5～1.0h，下颌下切口约需1.0h～1.5h，耳屏前约需1.5h～2.0h；术后疤痕情况：1周后面部小切口较明显，但大多数患者能接受，6个月后三种切口均不明显，手术平均时间及术后疤痕情况（见表2）面神经分支模拟图3讨论由于颞下颌关节是人体最复杂的关节之一[5]其手术视野狭窄，复位固定操作困难，迄今为止，对于髁状突下部骨折治疗方式尚存在一定争议髁状突下骨折的治疗传统的手术入路往往需要较大的手术切口和必要的疤痕下颌下切口入路治疗髁状突下骨折容易损伤面神经下颌缘支导致口角歪斜；一般不能垂直于骨面操作；手术时间较长；切口距离骨折线远，复位和固定较困难耳屏前切口入路治疗髁状突下骨折首先因该区域接近面神经的根部无明显解剖标志可依循，完全依赖于术者的临床经验因此直接损伤或牵拉导致的并发症暂时性面瘫风险较大其次，术野小，限制了骨断端的充分暴露，术者一般不能直视下解剖复位和固定骨断端然而平行下颌骨下缘的面部小切口入路是在平行于下颌骨下缘向上1.0cm，距下颌骨升支后缘0.5cm处作1.5～2.0cm左右的皮肤切口。

我们从面神经的分支模拟图可以看出该切口正好位于面神经的下颌缘支和颊支之间，从而给我们提供了一个安全直接的窗口暴露骨折处，可具有操作简便、复位准确、疗效满意等优点与其他入路相比优势明显，主要体现在以下几点：首先，此入路无需进入腮腺组织，因此操作简单，大大地节省了手术时间其次，该方法是在面神经颊支及下颌缘支之间，能很好的保护相应区域的面神经第三，该方法适合于髁状突下以及下颌升支、喙突骨折的手术治疗，可保证在直视下完成骨折断端的准确复位及固定第四，术后并发症少，关键是手术时间耗费少，可以为病人减轻负担及痛苦该方法唯一的不足是术后在面部留有1.5～2.0cm的疤痕，但大多数男性患者尤其是具有络腮胡及年龄较大患者能接受年轻女性患者选用应慎重参考文献[1]SilvennoinenU,IizukaT,LindqvistC,eta1.Differentpatternsofcondylarfractures:Ananalysisof382patientsinfl3-yearperiod[J].JOralMaxillofacSurg,1992,50(10):1032-1037．[2]李祖兵,廖锋,赵吉宏,等．髁突骨折分类与治疗方法选择[J].中华创伤杂志,2005,21(11):888-891．[3]张益,张兴文．髁状突骨折解剖复位及小型接骨板坚强内固定[J].中华口腔医学杂志,2001,36(2)：99-101.[4]MullerR,RuegseggerP.Three—dimensionalfiniteelementmodellingofnon—invasivelyassessedtrabeeularbonestructures[J].MedEngPhys,1995,17:126-133.[5]皮昕.主编.口腔解剖生理学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2004:101.  -全文完-。