《级综合医院评审》课件.ppt
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质控部分）（质控部分）二级综合医院评审细则二级综合医院评审细则 (试行) 内 容 第五章 医疗质量与安全•十五、组织管理 •十六、管理制度•十八、落实患者安全目标 •二十一、门诊管理 •二十二、住院管理•三十四、 病案管理 •三十五、介入诊疗管理 第八章 社会监督评价 •四十四、患者满意度调查 •四十五、社会监督评价 •四十六、医院职工满意度调查 第九章 统计指标 科室质量管理•二十、急诊管理•二十三、手术管理 •二十四、重症医学科管理 •二十五、麻醉管理 •二十八、临床用血管理 •三十、临床实验室管理 •三十一、病理科管理 •三十二、医学影像科管理 •三十三、血液透析管理 •三十五、介入诊疗管理 第五章第五章 医疗质量与安全医疗质量与安全十五、组织管理• 5．15．1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。
5．15．1．1健全的质量管理体系，院长是第一责任人•【Ｃ】1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、6个委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责4．院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各质量管理组织每半年专题研究质量与安全工作，有记录2．院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用•【Ａ】符合“Ｂ”，并1．依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力2．医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次 5．15．1．2 质量管理部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能质量管理部门主要指专职的质量管理部门、承担质量管理职责的职能部门等） •【Ｃ】1．根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案2．对重点部门、关键环节和薄弱环节进行每季度检查与评估3．定期分析医疗质量评价工作的结果4．有履行指导、检查、考核的工作记录。
•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能2．各职能部门履行本领域质量与安全管理职责3．有多部门质量管理协调机制4．运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施•【Ａ】符合“Ｂ”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化 5．15．1．3 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务•【Ｃ】1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人2．有科室质量与安全管理工作计划并实施3．有科室质量与安全工作制度并落实4．有科室质量与安全管理的各项工作记录•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施2．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析3．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进•【Ａ】符合“Ｂ”，并科室质量与安全水平持续改进，成效明显 •5．15．2有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。
定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持 5．15．2．1 有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确 •【Ｃ】1．院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作2．各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等3．各委员会有明确的职责与人员组成•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作2．各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能•【Ａ】符合“Ｂ”，并在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用 5．15．2．2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用 •【Ｃ】1．各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于2次，有记录2．各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持•【Ｂ】符合“Ｃ”，并依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。
•【Ａ】符合“Ｂ”，并各委员会分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显 十六、管理制度十六、管理制度•5．16．1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施 5．16．1．1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施•【Ｃ】1．有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标2．有医疗质量管理考核体系和管理流程•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落实医疗质量考核，有记录2．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施•【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效 5．16．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 •【Ｃ】1．有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施2．有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施3．有主管职能部门监管•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实2．主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
•【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效 5．16．2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南 5．16．2．1 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量•【Ｃ】1．医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际2．有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．能够覆盖本院医疗全过程2．对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程•【Ａ】符合“Ｂ”，并对制度能够定期修订和及时更新 5．16．2．2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度•【Ｃ】1．落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度2．有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度3．有主管职能部门监管•【Ｂ】符合“Ｃ”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施 •【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效 5．16．2．3有临床技术操作规范和临床诊疗指南 •【Ｃ】1．有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南2．对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作•【Ｂ】符合“Ｃ”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。
•【Ａ】符合“Ｂ”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善 •5．16．3建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报 5．16．3．1 有医疗风险管理方案 •【Ｃ】1．有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容2．针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生3．发生不良事件，相关人员主动报告，无隐瞒和漏报4．根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告•【Ｂ】符合“Ｃ”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施•【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立跨部门的协调与讨论机制2．有信息化的医疗风险监控与预警系统 5．16．3．2 落实患者安全目标•【Ｃ】1．医院及科室计划中体现“患者安全目标”2．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核员工对患者安全目标的知晓率≥90%•【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施•【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实2．员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。
5．16．3．3 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训•【Ｃ】1．有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析2．有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容3．有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施•【Ｂ】符合“Ｃ”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于80%•【Ａ】符合“Ｂ”，并对培训效果进行追踪与评价，有持续改进 •5．16．4医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价 5．16．4．1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作 •【Ｃ】1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具•【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明•【Ａ】符合“Ｂ”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。
5．16．4．2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作 •【Ｃ】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能•【Ｂ】符合“Ｃ”，并应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明•【Ａ】符合“Ｂ”，并科室管理工作有持续改进 •5．16．5定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力 5．16．5．1 有全员质量与安全教育和培训•【Ｃ】1．根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划2．开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录•【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训•【Ａ】符合“Ｂ”，并培训效果明显经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用ＰＤＣＡ方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与 5．16．6建立医疗质量控制、安全管理信息统计制度，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据 5．16．6．1 建立医疗质量控制、安全管理信息统计制度，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据•【Ｃ】1．有医疗质量控制、安全管理信息统计制度，为质量管理提供依据。
2．有指定的部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用 •【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．能提供一般常规数据统计2．职能部门能够运用数据统计结果开展质量管理活动 •【Ａ】符合“Ｂ”，并1．统计除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等2．职能部门开展质量管理活动体现持续改进 •十八、落实患者安全目标十八、落实患者安全目标 •5．18．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理 5．18．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理 •【Ｃ】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施•【Ｂ】符合“Ｃ”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等•【Ａ】符合“Ｂ”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ｌＣＵ、产房、手术室）使用条码管理。
•5．18．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作 5．18．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作★重点）•【Ｃ】1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室严格执行查对制度2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施•【Ａ】符合“Ｂ”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效 •5．18．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度 5．18．3．1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度 •【Ｃ】1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。
2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室有转科交接登记2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施•【Ａ】符合“Ｂ”，并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效 •5．18．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡） 5．18．4．1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等 •【Ｃ】1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。
•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施•【Ａ】符合“Ｂ”，并1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效2．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份 5．18．5在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱 5．18．5．1按规定开具完整的医嘱或处方 •【Ｃ】1．有开具医嘱相关制度与规范2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程•【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施•【Ａ】符合“Ｂ”，并医嘱、处方合格率≥95% •5．18．6在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认在执行时双人核查，事后及时补记 5．18．6．1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程 •【Ｃ】1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行3．下达口头医嘱应及时补记•【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
•【Ａ】符合“Ｂ”，并医嘱制度规范执行，持续改进有成效 •5．18．7接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用 5．18．7．1有危急值报告制度与处置流程•【Ｃ】1．有临床危急值报告制度及流程包括重要的检查（验）结果等报告的范围2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行 •【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示 •【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效 •5．18．8择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确无误后方可提供医师使用。
5．18．8．1有手术患者术前准备的相关管理制度•【Ｃ】1．有手术患者术前准备的相关管理制度2．择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱 •【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 •【Ａ】符合“Ｂ”，并术前准备制度落实，执行率100% •5．18．9有手术部位识别标示制度与工作流程息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确无误后方可提供医师使用 5．18．9．1有手术部位识别标示相关制度与流程 •【Ｃ】1．有手术部位识别标示相关制度与流程2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定4．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位 •【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施•【Ａ】符合“Ｂ”，并涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100% •5．18．10有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 5．18．10．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
★重点） •【Ｃ】1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程2．实施“三步安全核查”，并正确记录第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录4．手术安全核查项目填写完整 •【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 •【Ａ】符合“Ｂ”，并手术核查、手术风险评估执行率100%。
•5．18．11按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施 5．18．11．1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施•【Ｃ】1．有手部卫生管理相关制度和实施规范2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷 •【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 •【Ａ】符合“Ｂ”，并手卫生依从性≥95% •5．18．12医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 5．18．12．1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） •【Ｃ】1．对员工提供手卫生培训2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示3．洗手正确率≥85% •【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2．洗手正确率≥90% •【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．洗手正确率≥90% •5．18．13对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度 5．18．13．1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度 •【Ｃ】1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定3．相关员工知晓管理要求，并遵循 •【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 •【Ａ】符合“Ｂ”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100% 5．18．13．2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。
•【Ｃ】1．有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定 2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能• 【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 •【Ａ】符合“Ｂ”，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100% •5．18．14处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认 5．18．14．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认 •【Ｃ】1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字 2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用 4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案5．正确执行核对程序≥90% •【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 •【Ａ】符合“Ｂ”，并正确执行核对程序≥100% •5．18．15根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度 5．18．15．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程 •【Ｃ】1．有临床危急值报告制度制度与工作流程2．医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表3． 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程 •【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表 •【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估 •5．18．16严格执行“危急值”报告制度与流程 5．18．16．1严格执行“危急值”报告制度与流程★重点） •【Ｃ】1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录 •【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示 •【Ａ】符合“Ｂ”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效 •5．18．17对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生 5．18．17．1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生 •【Ｃ】1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%•【Ａ】符合“Ｂ”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100% •5．18．18有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程 5．18．18．1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程 •【Ｃ】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程•【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%•【Ａ】符合“Ｂ”，并根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全 •5．18．19有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范 5．18．19．1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范 •【Ｃ】1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程2．有压疮诊疗与护理规范3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．对发生压疮案例有分析及改进措施•【Ａ】符合“Ｂ”，并1．持续改进有成效2．高危患者入院时压疮的风险评估率100% •5．18．20实施预防压疮的有效护理措施 5．18．20．1落实预防压疮的护理措施 •【Ｃ】1．有预防压疮的护理规范及措施2．护理人员掌握操作规范•【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施•【Ａ】符合“Ｂ”，并落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生 •5．18．21有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解 5．18．21．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程★重点） •【Ｃ】1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训 3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件4．每百张床位年报告≥10件5．医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施4．每百张床位年报告≥15件。
5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%•【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库2．每百张床位年报告≥20件3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率 •5．18．22有激励措施，鼓励不良事件呈报 5．18．22．1有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动 •【Ｃ】1．建立有医务人员主动报告的激励机制2．对不良事件呈报实行非惩罚制度3．严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．激励措施有效执行2．使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告•【Ａ】符合“Ｂ”，并医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接 •5．18．23将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析 5．18．23．1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理 •【Ｃ】1．定期分析安全信息。
2．对重大不安全事件进行根本原因分析 •【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施2．对改进措施的执行情况进行评估•【Ａ】符合“Ｂ”，并应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范 •5．18．24针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择 5．18．24．1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择 •【Ｃ】1．有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定2．针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案3．宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性•【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案•【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进 •5．18．25主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等 5．18．25．1主动邀请患者参与医疗安全活动。
•【Ｃ】1．邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程2．鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询•【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施•【Ａ】符合“Ｂ”，并患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理 二十一、门诊管理二十一、门诊管理•5．21．1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序 5．21．1．1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序•【Ｃ】1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷2．有门诊管理制度并落实3．有各种便民措施4．有缩短患者等候时间的措施5．有急危重症患者优先处置的相关制度与程序•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性2．有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。
3．切实落实急危重症患者优先处置制度•【Ａ】符合“Ｂ”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作 •5．21．2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者提供咨询服务，帮助患者有效就诊 5．21．2．1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊提供咨询服务，帮助患者有效就诊 •【Ｃ】1．以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新2．医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者3．有咨询服务，帮助患者有效就诊•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节2．有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率•【Ａ】符合“Ｂ”，并1．开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务2．医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务 •5．21．3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合 5．21．3．1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合 •【Ｃ】1．有门诊流量实时监测措施。
2．有医疗资源调配方案3．有门诊与辅助科室之间的协调机制•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象2．普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告•【Ａ】符合“Ｂ”，并有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作 5．21．3．2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力 •【Ｃ】1．有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等2．有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息2．工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程•【Ａ】符合“Ｂ”，并1．根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应2．有应急事件分析评价，持续改进应急管理 •5．21．4有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊 5．21．4．1有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
•【Ｃ】医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊2．有措施使门诊资源利用率最大化•【Ａ】符合“Ｂ”，并有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量 二十二、住院管理二十二、住院管理•5．22．1住院病区规划科学、合理，床位设置应与医院规模及区域卫生服务需求相适应 5．22．1．1住院病区规划科学、合理，床位设置应与医院规模及区域卫生服务需求相适应 •【Ｃ】1．住院病区规划科学、合理，床位设置应与医院规模及区域卫生服务需求相适应•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．重点科室设置符合学科建设指南2．重点科室床位设置应与医院规模及区域卫生服务需求相适应•【Ａ】符合“Ｂ”，并住院管理工作有分析评价，有持续改进 •5．22．2住院患者收治依据应符合有关规定，诊疗计划和病案记录详实、准确、规范，诊治方案安全、有效应在确保医疗质量和安全的前提下，采取有效措施，缩短平均住院天数 5．22．2．1住院患者收治依据应符合有关规定，诊疗计划和病案记录详实、准确、规范，诊治方案安全、有效。
•【Ｃ】1．有住院患者收治依据规定2．诊疗计划和病案记录详实、准确、规范3．诊治方案安全、有效•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．诊疗计划和病案记录详实、准确、规范，可追溯 2．有案例证实诊治方案安全、有效•【Ａ】符合“Ｂ”，并监管科室有检查、反馈、改进措施，体现持续改进 5．22．2．2应在确保医疗质量和安全的前提下，采取有效措施，缩短平均住院天数 •【Ｃ】1．有缩短住院患者平均住院天数的措施•【Ｂ】符合“Ｃ”，并有实例证实缩短住院患者平均住院天数的措施有效•【Ａ】符合“Ｂ”，并有持续改进 •5．22．3建立患者转院、转科工作制度，确保患者相关临床信息有效交接，提供乡镇卫生服务机构与医院的标准化连续服务有效开展出院患者健康教育和随访预约，提升患者对出院后医疗、护理及康复措施的知晓度 5．22．3．1建立患者转院、转科工作制度，确保患者相关临床信息有效交接，提供乡镇卫生服务机构与医院的标准化连续服务 •【Ｃ】1．有患者转院、转科工作制度，确保患者相关临床信息有效交接，提供乡镇卫生服务机构与医院的标准化连续服务。
2．有患者转院、转科流程•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者转院、转科工作制度有落实2．严格执行患者转院、转科流程•【Ａ】符合“Ｂ”，并患者转院、转科工作制度、流程落实有记录 三十四、三十四、 病案管理病案管理•5．34．1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范 5．34．1．1 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作配设相应的设施、设备与人员梯队 •【Ｃ】1．设置病案科（室）2．配置病案管理人员满足工作需要3．有从事医疗、护理或管理中中级职称的人员负责病案科（室）•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、高、中、初级人员结构梯队满足医院需求•【Ａ】符合“Ｂ”，并1．且从事病案管理五年以上或高级职称的人员负责病案科（室）2．配设计算机系统等相应的设施、设备 5．34．1．2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。
并对相关人员进行培训与教育•【Ｃ】1．有病案工作制度和人员岗位职责2．有病案工作流程•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有人员培训的规划2．有参加病案专业继续教育的记录3．工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章•【Ａ】符合“Ｂ”，并1．病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查2．职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价 •5．34．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性 5．34．2．1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录 •【Ｃ】1．医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历2．保存每一位来院就诊患者的基本信息3．住院患者的姓名索引：（1）患者个人的基本信息2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息还应当包括联系人、、住院科室等详细信息•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每一位医师知晓有关病历书写的要求•【Ａ】符合“Ｂ”，并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
5．34．2．2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历•【Ｃ】1．对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息2．为急诊留观患者建立病历•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.急诊病房的病历按照住院病历规定执行2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查•【Ａ】符合“Ｂ”，并对存在问题与缺陷提出整改措施 5．34．2．3为每一位住院患者建立并保存病案•【Ｃ】1．每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号2．有唯一识别病案资料的规定3．有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录2．保证病案的完整性、连续性3.病案保存规范，调取方便•【Ａ】符合“Ｂ”，并1．职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施2.临床科室对病案室提供服务满意度高 5．34．2．4 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
•【Ｃ】1．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现二级医师负责制2．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到95%•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求2．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据•【Ａ】符合“Ｂ”，并1．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏2．有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施 5．34．2．5 病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》•【Ｃ】1．病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》2．相关人员知晓岗位职责•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组二级医师的诊断思路和处理方案2．临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量•【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效，病历质量不断提高 5．34．2．6 保持病案的可获得性•【Ｃ】1．保持病案的可获得性。
1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向，（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）2．对未归的病案有催还的实际记录3．对病案使用期限和使用范围有明确的规定4．患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者出院后，住院病历在5个工作日之内回归病案科达≥90％2．病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率•【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥９５％，在7个工作日内回归病案科100%2．病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性 •5．34．3加强安全管理，保护病案及信息的安全 5．34．3．1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案•【Ｃ】1．有保护病案及信息安全的相关制度有应急预案2．病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施3．配置相应的消防器材，消防安全符合规范•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病案科工作人员知晓应急预案及处置流程2．指定专人负责安全管理•【Ａ】符合“Ｂ”，并科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。
•5．34．4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告 5．34．4．1有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师•【Ｃ】1．有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师2．病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一2．有病历书写的相关培训与训练计划•【Ａ】符合“Ｂ”，并1.有实施培训与训练的完整记录、考核资料2.病历书写考核合格率100% 5．34．4．2有病历质量控制与评价组织•【Ｃ】1．有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持2．有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容2．主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容3．院、科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进•【Ａ】符合“Ｂ”，并1．医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师2．医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。
3.病历甲级率≥90%，无丙级病历 •5．34．5采用卫生部发布的疾病分类 ＩＣＤ-10与手术操作分类 ＩＣＤ-9-ＣＭ-3 ，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统 5．34．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码★重点）•【Ｃ】1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．疾病分类编码人员有资质与技能要求2．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划•【Ａ】符合“Ｂ”，并1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量3．编码员编码准确性不断提高 5．34．5．2建立出院病案信息的查询系统★重点）•【Ｃ】1．有出院病案信息的查询系统2．病案首页内容完整、准确•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息•【Ａ】符合“Ｂ”，并1．查询系统资料完整、功能完善。
1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息2．能提供3年内的完整病历首页信息 • 5．34．6严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露 5．34．6．1有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务•【Ｃ】1．有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序2．病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其代理人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员3．依照法律、法规和规章为患者及其代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查4．有回避与保护患者隐私的规范与措施5．有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料•【Ｂ】符合“Ｃ”，并病案服务能力不低于当年出院的病案人数•【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。
•5．34．7推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》 5．34．7．1医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》 •【Ｃ】1．建立电子病历系统•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有电子病历系统建设方案与计划2．在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制3．有具体措施、有信息需求分析文件•【Ａ】符合“Ｂ”，并电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求 5．34．7．2由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录•【Ｃ】1．对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定2．对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定3．病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档•【Ｂ】符合“Ｃ”，并计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量控制•【Ａ】符合“Ｂ”，并有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。
二十三、手术管理二十三、手术管理•5．23．1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制 5．23．1．1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件•【Ｃ】1．医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符3）手术医师知晓率100%•【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理•【Ａ】符合“Ｂ”，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例 5．23．1．2 有定期手术医师能力评价与再授权的机制•【Ｃ】1．医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实2．手术医师知晓率100%•【Ｂ】符合“Ｃ”，并有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料•【Ａ】符合“Ｂ”，并公开手术医师权限，及时更新相关信息 5．23．1．2 有定期手术医师能力评价与再授权的机制•【Ｃ】1．医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。
2．手术医师知晓率100%•【Ｂ】符合“Ｃ”，并有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料•【Ａ】符合“Ｂ”，并公开手术医师权限，及时更新相关信息 •5．23．2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范,制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中 5．23．2．1 有患者病情评估与术前讨论制度 •【Ｃ】1．有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估2．有术前讨论制度根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围2）手术风险评估3）术前准备4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊5）明确是否需要分次完成手术等3． 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中4． 对相关岗位人员进行培训•【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施•【Ａ】符合“Ｂ”，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效 5．23．2．2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案•【Ｃ】1．为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2．手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等3．根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备•【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施•【Ａ】符合“Ｂ”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效 5．23．2．2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案 •【Ｃ】1．为每位手术患者制订手术治疗计划或方案2．手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等3．根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备•【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施•【Ａ】符合“Ｂ”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效 •5．23．3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等 5．23．3．1在患者手术前履行知情同意 •【Ｃ】1．有落实患者知情同意管理的相关制度与程序1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。
3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属充分说明，征得患方同意并签署知情同意书4）手术前应向患者、近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等2．对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录3．知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属签署4．对临床科室手术医师进行相关教育与培训•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施•【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者及近亲属对知情同意内容充分理解2．知情同意书签署规范，内容完整，合格率100% •5．23．4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全 5．23．4．1有重大手术报告审批制度•1．有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程2．有明确需要报告审批的手术目录3．对临床科室手术医师进行相关教育与培训4．相关人员知晓上述制度与流程•【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论•【Ａ】符合“Ｂ”，并审批资料完整，无违规案例。
5．23．4．2 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全 •1．有急诊手术管理的相关制度与流程2．对相关人员进行教育与培训3．相关人员知晓上述制度和流程•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．1．有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制2．2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施•【Ａ】符合“Ｂ”，并多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全 •5．23．5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范 5．23．5．1 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度•【Ｃ】1．根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范2．对相关人员进行培训3．相关人员知晓并执行上述制度与规范•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施•【Ａ】符合“Ｂ”，并手术预防性抗菌药使用符合相关规范 •5．23．6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。
5．23．6．1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录•【Ｃ】1．手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）2．参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录3．相关人员知晓上述规定•【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施•【Ａ】符合“Ｂ”，并手术记录和病程记录及时、完整，合格率100% 5．23．6．2 手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录•【Ｃ】1．对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程2．手术室有具体措施保障规定与程序的执行3．相关人员知晓上述制度及流程•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录•【Ａ】符合“Ｂ”，并1．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施2．肿瘤手术切除组织送检率100% •5．23．7做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中 5．23．7．1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。
•【Ｃ】 1．有术后患者管理相关制度与流程1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行2．相关人员知晓上述制度与流程•【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施•【Ａ】符合“Ｂ”，并术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性 5．23．7．2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位 •【Ｃ】1．医务人员熟悉手术后常见并发症2．手术后并发症的预防措施落实到位3．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施•【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施•【Ａ】符合“Ｂ”，并有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低 •5．23．8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素,有“非计划再次手术” 与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。
5．23．8．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录 •【Ｃ】1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理2．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范3．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录4．定期开展手术质量评价5．将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容6．进行质量与安全管理培训与教育•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈•【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效 5．23．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录★重点）•【Ｃ】1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数2）手术后并发症例数3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。
4）围术期预防性抗菌药的使用5）单病种过程（核心）质量管理的病种•【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平•【Ａ】符合“Ｂ”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施 5．23．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系★重点）•【Ｃ】 1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据4．对临床手术科室医师与护理人员培训•【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改•【Ａ】符合“Ｂ”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效 科室质量管理科室质量管理二十四、重症医学科管理二十四、重症医学科管理•5． 24．5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，评价质量，促进持续改进 5． 24．5．1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。
•【Ｃ】1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范 •【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈•【Ａ】符合“Ｂ”，并科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效 5． 24．5．2 重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施•【Ｃ】1．有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案2．落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度3．有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。
•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈•【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效 二十五、麻醉管理二十五、麻醉管理•5． 25．8科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进 5． 25．8．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理•【Ｃ】1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理2．有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规3．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施1）术后随访制度2）麻醉不良事件无责上报制度3）手术安全核查与手术风险评估制度4）麻醉药品管理制度2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈•【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。
5． 25．8．2开展质量与安全管理培训•【Ｃ】1．依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施2．相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实2．对质量与安全管理的培训重点内容进行考核•【Ａ】符合“Ｂ”，并培训覆盖率高，培训效果明显 5． 25．8．3定期开展麻醉质量评价 •【Ｃ】1．定期开展麻醉质量评价2．运用适宜的评价方式与工具3．将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容4．定期评价 “手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况•【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施•【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效，质量有提高 5． 25．8．4建立麻醉质量管理数据库•【Ｃ】 1．有麻醉质量与安全相关的数据1）麻醉工作量：各种麻醉例数心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ 评分大于4 分的例数等3）各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。
•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告•【Ａ】符合“Ｂ”，并1．根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施 二十八、临床用血管理二十八、临床用血管理•5．28．8科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进 5．28．8．1 有科室质量与安全管理小组，并有开展工作的记录 •【Ｃ】1．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理2．有质量与安全管理工作计划并落实3．定期召开质量与安全管理会议，对科室质量与安全管理情况进行总结分析，提出改进措施，每季度至少一次•【Ｂ】符合“Ｃ”，并有质量与安全管理小组开展工作的完整资料•【Ａ】符合“Ｂ”，并质量与安全管理小组运用质量管理工具，开展质量与安全管理，体现持续改进的理念 5．28．8．2 有明确的质量与安全管理目标，定期开展评价活动，持续改进输血工作。
•【Ｃ】1．科室有质量控制相关的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程2．科室及各专业组的质量控制活动以上述内容为核心内容3．科室有明确的质量与安全管理目标4．科室员工知晓相关制度、岗位职责与质量安全目标，熟悉并遵守相关技术规范和操作规程•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．开展质量与安全管理教育与培训2．每季度对质量与安全管理目标进行定期考核、分析、评价，及时改进•【Ａ】符合“Ｂ”，并落实改进措施，主动征求临床对输血管理的意见和建议，持续改进输血工作 •5．28．9科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进 5．28．9．1 有科室质量与安全管理小组，并有开展工作的记录 •【Ｃ】1．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理2．有质量与安全管理工作计划并落实3．定期召开质量与安全管理会议，对科室质量与安全管理情况进行总结分析，提出改进措施，每季度至少一次•【Ｂ】符合“Ｃ”，并有质量与安全管理小组开展工作的完整资料。
•【Ａ】符合“Ｂ”，并质量与安全管理小组运用质量管理工具，开展质量与安全管理，体现持续改进的理念 5．28．9．2 有明确的质量与安全管理目标，定期开展评价活动，持续改进输血工作•【Ｃ】1．科室有质量控制相关的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程2．科室及各专业组的质量控制活动以上述内容为核心内容3．科室有明确的质量与安全管理目标4．科室员工知晓相关制度、岗位职责与质量安全目标，熟悉并遵守相关技术规范和操作规程•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．开展质量与安全管理教育与培训2．每季度对质量与安全管理目标进行定期考核、分析、评价，及时改进•【Ａ】符合“Ｂ”，并落实改进措施，主动征求临床对输血管理的意见和建议，持续改进输血工作 三十、临床实验室管理三十、临床实验室管理•5．30．1．6科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制 5．30．1．6．1 由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。
•【Ｃ】1．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责2．有质量与安全管理工作计划并组织实施3．建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等4．有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估5．相关人员知晓本岗位的履职要求•【Ｂ】符合“Ｃ”，并质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程•【Ａ】符合“Ｂ”，并有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效 5．30．1．6．2有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度•【Ｃ】1．实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取2．实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录3．对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（ＴＡＴ）明确可查4．标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控5．对临床相关人员进行定期培训•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录2．根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。
•【Ａ】符合“Ｂ”，并1．标本采集、运送规范，标本合格率≥95%2．标本交接记录完整，标本保存符合规范 5．30．1．6．3常规开展室内质控•【Ｃ】1．室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型2．保证每检测批次至少有1次室内质控结果3．制定实验室室内质控规则4．室内质控报告有负责人签字5．室内质控重点项目：（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录7）对未知标本进行血清学检测时, 须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期评估室内质控各项参数及失控率2．有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施•【Ａ】符合“Ｂ”，并室内质控文件齐全，记录完整根据失控原因分析，持续改进检验质量 5．30．1．6．4参加室间质评或能力验证计划•【Ｃ】1．参加省级室间质量评价计划或能力验证计划2．室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。
3．明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单4．对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案•【Ｂ】符合“Ｃ”，并参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划 5．30．1．6．5保证检测系统的完整性和有效性•【Ｃ】 1．制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程2．使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定3．对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准•【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有专人负责仪器设备保养、维护与管理2．有定期校准、维修维护记录•【Ａ】符合“Ｂ”，并仪器设备规范操作合格率100% 5．30．1．6．6 所有ＰＯＣＴ项目均应开展室内质控，并参加室间质评•【Ｃ】有规定对所有ＰＯＣＴ项目开展室内质控，并参加室间质评•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期对ＰＯＣＴ结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各ＰＯＣＴ点之间的比对，并明确比对的允许偏倚2．对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。
•【Ａ】符合“Ｂ”，并ＰＯＣＴ项目比对≥100% •5．30．1．7科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制 5．30．1．7．1 由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作•【Ｃ】1．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责2．有质量与安全管理工作计划并组织实施3．建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等4．有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估5．相关人员知晓本岗位的履职要求•【Ｂ】符合“Ｃ”，并质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程•【Ａ】符合“Ｂ”，并有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效 5．30．1．7．2有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度。
•【Ｃ】1．实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取2．实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录3．对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（ＴＡＴ）明确可查4．标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控5．对临床相关人员进行定期培训•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录2．根据监管情况，针对存在问题落实整改措施•【Ａ】符合“Ｂ”，并1．标本采集、运送规范，标本合格率≥95%2．标本交接记录完整，标本保存符合规范 5．30．1．7．3常规开展室内质控•【Ｃ】1．室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型2．保证每检测批次至少有1次室内质控结果3．制定实验室室内质控规则4．室内质控报告有负责人签字5．室内质控重点项目：（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。
7）对未知标本进行血清学检测时, 须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期评估室内质控各项参数及失控率2．有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施•【Ａ】符合“Ｂ”，并室内质控文件齐全，记录完整根据失控原因分析，持续改进检验质量 5．30．1．7．4参加室间质评或能力验证计划•【Ｃ】1．参加省级室间质量评价计划或能力验证计划2．室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型3．明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单4．对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案•【Ｂ】符合“Ｃ”，并参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划•【Ａ】符合“Ｂ”，并参加国际室间质量评价计划或能力验证计划 5．30．1．7．5保证检测系统的完整性和有效性•【Ｃ】1．制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程2．使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定3．对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准•【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有专人负责仪器设备保养、维护与管理2．有定期校准、维修维护记录。
•【Ａ】符合“Ｂ”，并仪器设备规范操作合格率100% 5．30．1．7．6 所有ＰＯＣＴ项目均应开展室内质控，并参加室间质评•【Ｃ】有规定对所有ＰＯＣＴ项目开展室内质控，并参加室间质评•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期对ＰＯＣＴ结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各ＰＯＣＴ点之间的比对，并明确比对的允许偏倚2．对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录•【Ａ】符合“Ｂ”，并ＰＯＣＴ项目比对≥100% 5．30．1．7．7实验室信息管理完善 •【Ｃ】1．建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网2．实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理•【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．提供自助取化验报告单系统2．标本使用条形码管理•【Ａ】符合“Ｂ”，并实验室数据至少保留3年以上查询资料 三十一、病理科管理三十一、病理科管理•5．31．6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
5．31．6．1病理检查的质量管理措施到位 •【Ｃ】1．由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量与安全管理工作2．有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件3．有科室医疗质量与安全控制指标4．有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度5．有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程6．有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度7．有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序8．相关人员知晓本岗位相关制度与流程•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整资料证实上述制度得到有效执行2．有合理的实验室室内质控规则，有判断差别出现原因的程序与应对措施有效处理失控，详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响•【Ａ】符合“Ｂ”，并质控资料完整，近三年的相关资料证实制度基本得到执行 三十二、医学影像科管理三十二、医学影像科管理 •5．32．5科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录 5．32．5．1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。
•【Ｃ】 1．有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组2．有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作3．有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标4．有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规5．有医疗安全（不良）事件报告6．有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程 •【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料2．有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%，3．有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%•【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进2．质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核 三十三、血液透析管理三十三、血液透析管理•5．33．7科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。
5．33．7．1 有科室质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理•【Ｃ】1．由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录2．有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）•【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室质量管理小组定期活动，每季至少一次•【Ａ】符合“Ｂ”，并质量管理资料完整，体现持续改进 5．33．7．2 建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标•【Ｃ】1．血液透析室有运行数据收集的流程2．有运行中的数据库，做到实时记录1）质量管理方面基础数据•血液透析机台数/专职医师/专职护理人员•年度血液透析（简称“血透”）总例数•年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）•年度维持血透患者透析1年内死亡率•年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次•年度可复用透析器复用率与平均复用次数•年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原转阳病例数•年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。
•年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数2）维持性血透患者质量监测指标•维持性血透患者质量监测指标•年度溶质清除（尿素下降率ＵＲＲ>65%）例数•年度肾性贫血的纠正（血红蛋白110～130ｇ/Ｌ）例数•年度钙磷代谢（钙磷乘积<55ｍｇ2/ｄｌ2）例数•年度继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素（ｉＰＴＨ） 100～300ｎｇ/ｄｌ]例数•年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次•年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90ｍｍＨｇ）例数•年度平均每名患者透析时间例数•年度患者主观舒适度评价•年度腹膜透析例次•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施2．主管部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价•【Ａ】符合“Ｂ”，并科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进 三十五、介入诊疗管理三十五、介入诊疗管理•5．35．6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、技术操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
5．35．6．1 有具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，开展质量与安全管理，保证医疗质量与医疗安全 •【Ｃ】1．由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量控制小组负责科室医疗质量和安全管理，并有工作记录2．有保证医疗服务质量与安全的相关制度 3．对相关人员有培训与教育计划，并落实4．有质量与安全管理计划并组织实施5． 科室相关人员熟悉相关制度和计划•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室定期召开质量与安全专题会议，对存在的质量与安全隐患进行分析、总结、反馈，提出改进意见2．根据管理要求，对相应制度应及时更新和完善3．主管部门对科室质量管理情况有评价，指导科室开展质量与安全管理•【Ａ】符合“Ｂ”，并科室有完整的质量管理资料，体现质量与安全持续改进 5．35．6．2 有质量与安全指标，定期开展评价•【Ｃ】1．有质量与安全指标2．科室定期开展评价活动，有记录3．相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．本科/室/组能够开展全面质量管理活动，定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录2．院科两级对监督检查的结果有评价，有改进措施。
•【Ａ】符合“Ｂ”，并1．科室能运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进有成效2．主要技术安全指标达到：（1）无手术事故，无导管相关性感染暴发2）血管造影严重并发症低于0．5%3）介入诊疗技术相关死亡率低于0．5% 第八章第八章 社会监督评价社会监督评价 四十四、患者满意度调查四十四、患者满意度调查•8．44．1医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量 8．44．1．1医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量 •【Ｃ】1．每1-3个月收集院内、外对医院服务意见和建议的相关制度和多种渠道•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.每年至少召开一次医患沟通座谈会2.有指定部门负责本项工作，职责明确•【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈，有持续改进措施并得到落实 四十五、社会监督评价四十五、社会监督评价•8．45．1按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动 8．45．1．1根据患者的服务流程，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。
•【Ｃ】1．建立社会满意度测评指标体系并开展社会评价活动•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.每年至少召开1次社会监督员会议，听取意见建议，共商整改措施2.有指定的主管部门负责本项工作，职责明确•【Ａ】符合“Ｂ”，并1.每年至少两次征询乡镇卫生院等业务联系单位的工作意见和医疗保险办事机构、新农合部门的医疗服务意见2.对社会评价活动结果进行分析和反馈，有改进措施并得到落实 •8．45．2建立社会评价的质量控制体系与数据库，确保社会评价结果的客观公正 8．45．2．1建立社会评价质量控制体系与数据库，确保社会评价结果的客观公正•【Ｃ】1．建立社会评价的质量控制体系与数据库•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．社会评价方案设计科学，有质量控制措施，确保社会评价结果的客观公正2.有指定的部门负责本项工作，职责明确•【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有数据库管理和应用的相关制度2．充分运用数据分析，评价和改进医院工作 四十六、医院职工满意度调查四十六、医院职工满意度调查8．46．1建立定期和不定期、综合和专题相结合的职工满意度调查制度 8．46．1．1建立定期和不定期、综合和专题相结合的职工满意度调查制度。
•【Ｃ】1.建立定期和不定期、综合和专题相结合的职工满意度调查制度2.有包括职工对工作环境（办公环境和劳动保护）和生活条件满意度，职工对医院领导的工作作风和对医院管理与发展的满意度，职工对个人职业发展规划的满意度等内容的调查表•【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.定期和不定期、综合和专题相结合的职工满意度调查制度有落实2.有指定的主管部门负责本项工作，职责明确•【Ａ】符合“Ｂ”，并1.每年至少两次职工满意度调查2.对调查结果进行分析和反馈，有改进措施并得到落实 第九章第九章 统计指标统计指标四十八、统计指标四十八、统计指标 年度指标：年度指标：•1.实际开放床位、重症医学床位、急诊留观床位•2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人员数）•3.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次•4.年住院病人入院、出院病人数，出院病人实际占用总床日•5.年手术例数、死亡例数•6.年压疮发生次数•7.护士年离职率•8．百元业务收入的业务支出•9．资产负债率•10．百元固定资产收益率•11．职工平均业务收入•12．职工分配占收入比例•13．年结余率 季度指标季度指标：•14.每医师担负门急诊人次•15.每医师担负住院床日数•16.急诊科危重抢救、死亡例数•17.住院危重抢救例数、死亡例数•18.医院抢救成功率•19.归档病历合格率•20.入院病人3日确诊率•21.入出院诊断符合率•22.手术前后诊断符合率•23.临床与病理诊断符合率•24.临床与影像诊断符合率•25.院内感染发生率（呼吸机相关肺炎感染率、血管导管所致血行感染率、留置导尿管所致泌尿系感染率、不同类型手术切口感染率）•26.重大医疗过失行为和医疗事故发生例数和如实报告率•27.年医疗服务投诉事件数•28.抗生素处方数/百张门诊处方 重点疾病质量指标：•29.住院重点疾病质量指标：总例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用、一月内再住院例数、转归、并发症发生率•29.1急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22•29.2充血性心力衰竭 ICD-10：I50.0•29.3脑出血和脑梗塞 ICD-10：I60-I63•29.4创伤性颅脑损伤 ICD-10：S06•29.5消化道出血（无并发症）ICD-10：K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0，K92.2•29.6肺炎（成人、无并发症）ICD-10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）•29.7慢性阻塞性肺疾病 ICD-10：J44•29.8高血压（成人）ICD-10：I10-I15•29.9急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD-10：K35.0，K35.1•29.10急性胰腺炎 ICD-10：K85•29.11恶性肿瘤化学治疗 ICD-10：Z51.1•29.12异位妊娠 ICD-10：O00•29.13白内障 ICD-10：H25-H26，H28.0*-H28.2*•29.14新生儿窒息 ICD-10：P21-P22 重点手术质量指标：•30.住院重点手术质量指标：总例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用、术后一月内非预期再住院例数、转归、并发症发生率•30.1胃切除术 ICD-9-CM-3：43.5-43.9•30.2胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23•30.3剖宫产 ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99•30.4子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7•30.5髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.5•30.6乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4 其他：•31.护理技术操作合格率、心肺复苏技术合格率≥95%•32.基础护理合格率•33.特级、一级护理合理率•34.急救物品完好率•35.常规器械消毒灭菌合格率•36．出院病人平均住院日•37. 平均每张床位工作日•38. 床位使用率%•39. 每门诊人次费用（元），其中药费（元）•40. 每住院人次费用（元），其中药费（元）•41. 每床日费用（元）•42. 医院业务收入药费比例 。
