一起因误操作引起的中毒事故.doc

一起因误操作引起的中毒事故 　　2005年12月25日，在浙江一家生产间苯二胺的公司内施工的某工程安装有限公司发生一起26名职工集体中毒事故，其中4人为中度中毒，22人为轻度中毒，所幸抢救及时，才未造成大的伤害　　一、事故经过　　12月25日11时过后，该工程安装有限公司的26名职工，先后下班回到搭设在公司生产区旁的工地食堂就餐，饭后11时40分左右，部分就餐的职工分别在脸上、嘴唇、手部等处出现皮肤发紫的症状，开始还以为是施工时沾染上去的料渍，可是不管怎么洗也洗不掉，工人们你看看我，我看看你，似乎觉得有些不妥，是什么原因呢?大家纷纷寻思起来今天的饭菜好像有些异味，会不会是食物中毒？一个可怕的念头闪现在大家面前于是，工人们即刻打向工程队领导汇报，工程队负责人迅速赶到工地食堂了解情况，根据现场情况分析判断，认为食物中毒的可能性很大，于是，迅速将中毒人员送往所在公司的医务室进行治疗，后转送市人民医院救治　　二、事故调查　　1.现场勘察　　事故发生后，工程队领导及所在公司领导，立即组织相关专家和技术人员，对工地食堂(事故中毒现场)进行了认真调查和仔细勘察，并提取了当时食用的饭菜和水进行气相色谱——质谱联用仪定性分析，分析结果确定食物中台有苯胺、一氯苯胺和3，4-二氯苯胺等有毒物质，毫无疑问，工人们是吃了含有上述毒物的饭菜而发生中毒的，但毒物又是从哪儿来的呢?　　2,毒物来源　　根据现场情况分析判断，人工投毒可以排除，买来的米、菜中带有毒物不大可能，难道是自来水有问题?检查人员开启水龙头放水检查，发现水质明显发黄，井伴有类似芳香类硝化物的气味，取样后经气相色谱仪进一步分析，发现自来水中确实存在着芳香胺类介质，这些介质和所在公司回用的工艺残液中的介质差不多．原来是自来水有毒，工人们是吃了用有毒的自来水炒煮的饭菜而发生中毒事故的。

那么，自来水中的毒物又是从哪里来的呢?　　检查人员追根溯源，顺着自来水管的走向，查到了自来水管的来水尽头——该公司生产间苯二胺的结晶釜处，原来此水管和结晶釜的生产供水系统用的是同一根管道，结晶釜的供水管道末端又和工艺残液水回用系统的管道呈Y状相联，两管各自用阀门相隔平时，用自来水时，关闭工艺残液水阀，打开自来水放水；用工艺残液水时，关闭自来水阀，打开工艺残液水阀放残液水两管虽不直接相通，但要是操作工操作失误，如在放工艺残液水时，没把自来水阀门关好，就很容易把含有毒物的工艺残液水倒送入自来水管道难道是操作失误？经查看操作记录和询司当班职工，事情果真如此12月24日18时30分左右，间苯二胺车间结晶釜岗位操作工张某、辅助工潘某(岗位新职工)在给结晶釜放工艺残液水时，在未关闭自来水阀门的状态下，开启高扬程水泵往结晶釜内送残液，由于自来水管的压力低于工艺残液水管的压力，导致工艺(残液)水倒灌进入了自来水管网系统，从而造成了本次中毒事故的发生　　三、事故分析　　1.人的不安全行为是发生本次事故的直接原因　　通过对本次事故的调查分析，不难发现，导致本次事故的直接原因是当班操作工张某、辅助工潘某工作责任心不强，违反岗位操作规程作业，按要求在往结晶釜内放工艺(残液)水时(开启残液水泵前)，应先关闭自来水管阀门，可操作工偏在这一关键性操作上出现失误。

且在操作过程中，2人没有及时对通入结晶釜的阀门开启和关闭状态进行认真的核查与确认，致使大量的有毒残液水进入自来水管道事后，又没有及时通知有关人员和领导，也未采取有效的消除办法和补救措施，任其自然，最终酿成了共用同一水源的工程安装有限公司职工中毒　　2.物的不安全状态是导致本次事故的主要原因　　该生产装置在工艺设计和设备制作安装时存在隐患，工艺残液水管道和自来水管道相通共用，不符合安全规范和要求生产用的工艺残液水是有毒物料，而自来水除生产用水外则又是生活用水，生产用水和生活用水按规定理应单独放置，不能共用一根管线，即使是为了节省管道放置费用，也应考虑到工艺残液水管的压力比自来水管的压力高，应有避免操作失误(管道阀门未关或未关紧而发生泄漏等情况)的安全措施，如在进水阀前安装止回阀等安全装置，以防止有毒的工艺残液水倒灌入自来水管内由于此工艺设计和设备制作安装先天不足，留下了明显的缺陷和错误，给本次事故的发生埋下了致命的祸根　　3.管理上有缺陷是发生本次事故的重要原因　　(1)设计制作不规范　　在工艺设计和设备安装时，没有按照“生产用水和生活用水管道应单独放置，不得共用”的安全规范办事，一管双用，留下事故隐患。

　　(2)安全法规贯彻不力　　《中华人民共和国安全生产法》第三十四条和国务院第352号令《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》第二章第十二条分别都有明确规定，“生产、储存、使用危险化学品的车间……应当与宿舍保持安全距离”，“作业场所与生活场所分开，作业场所不得住人”在生产间苯二胺的作业区内，除有许多含苯类有毒物质外，还有许多含氢类易燃易爆的危险品，在这样的生产区内住人，明显违反了上述安全规定，也同时违反了消防安全条例，不但易发生类似的中毒事故,还容易发生火灾爆炸事故　　(3)培训教育欠缺　　据查，当班的操作工和辅助工，都没经过系统的安全知识救育，更没接受过安全技术监督部门组织的危化品知识培训由于缺乏教育，结果造成了操作工安技素质低下，安全意识淡薄，贵任心不强，违反规程作业，事后又不汇报也未采取有效的补救措施，致使事态扩大，促成了本次事故的发生　　(4)检查监督不到位　　本次事故的发生，不仅当班操作工在生产过程中，未进行及时的安全检查，以消除可能存在的事故隐患，连负有检查监督责任的班长和车间相关的安全检查管理人员，也未严格地履行自己的检查监督职能，得过且过，致使存在的事故隐患未能及时发现和消除。

　　(5)相关人员的安全责任未落实　　本次事故如果从设计、制作、安装、验收到操作、检查、管理等各个环节的相关人员，安全责任到位，道道工序把关，严格按照国家法律、法规和安全规范办事，把事故隐患和问题及时消灭，可想而知，本次事故是可以避免的　　四、事故防治对策　　1.提高人的安全意识　　设备设计、制作、安装、验收、操作、检查、管理等工作，都要靠人去完成，只有具备良好的安全意识，才能事事、处处都关注安全，各项工作才能保证安全而要提高人的安全意识，关键还是靠培训教育，平时在加强对员工的安全意识教育和技术素质培训的同时，要特别对危险化学品岗位操作工和安全管理人员(包括公司领导)进行培训，使他们经过安全监督技术部门组织的危险化学品资格培训并经考试合格后，才能上岗作业和管理　　2.提高设备的本质安全　　设备安全是安全生产的前提条件，前提条件不具备，后天的安全生产也就无从谈起要严把工艺设备的设计、制作、安装、验收关，请有资格的部门设计、制作、安装和验收，避免土法设计、制作和上马，把设备隐患消灭在生产运行前，确保设备的本质安全　　3.提高管理者的责任意识　　要提高人的安全意识和设备的本质安全，关键是企业管理者。

管理者重视了，在安全上肯动脑筋舍得投入，事情就好办如培训教育，工艺设计、设备制作、验收把关、检查监督、管理考核、费用投入等，都一一按国家规定和行业标准完成．存在的事故隐患自然就能消除，但要是管理者只顾经济效益，不顾安全生产，“土”字当头，能省则省，把法律规定置于脑后，隐患问题不积极消除，事故也就在所难免　　五、结束语　　本次中毒事故因发生在白天．发现和抢救及时，未造成大的伤害和损失，但要是发生在晚上，发现相抢救滞后，后果肯定要严重得多，很可能发生死亡事故　　想到此，笔者有些惊心和后怕!据笔者了解，现尚有相当一部分化工企业，为节省成本和支出费用，在工艺设计、管道放置上，仍存在着一管共用、一管多用的现象，真叫人担心！但愿各企业相关人员看了本文之后，能从中吸取教训，消除类似的事故隐患，不重蹈覆辙，这才是笔者撰文的真实意愿。