急诊经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的近期疗效观察 【临床医学论文】.doc

临床医学论文-急诊经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的近期疗效观察 作者：叶广宁 阮天成 黄万里 谭玉婷【关键词】 皮冠状动脉急性心肌梗死的治疗关键是及时、有效、持续开通梗死相关血管，实现心肌再灌注 ［1］ 溶栓治疗及急诊 PCI 是实现心肌再灌注的方法但溶栓治疗后冠脉开通率 60%～75%，且有残余狭窄，恢复再灌注时间较长，此外有不适宜溶栓者另外，溶栓治疗对心源性休克无明显的优越性，不管用哪一种溶栓剂，心源性休克患者的死亡率是 70%～80%而急诊 PCI 的冠脉开通率可达90%～95%;可改善左心功能，尤其是心源性休克患者可显着降低病死率;有溶栓禁忌者可用此法 ［2］ 因此急诊 PCI 已成为有条件开展此项技术的医院实现心肌再灌注的主要方法2000 年 1 月～2003 年 10 月，我院共对 35 例急性心肌梗死（AMI）患者施行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），33 例成功，梗死相关血管（IRA）开通率 94.29%，取得满意效果，现总结报告如下1 资料与方法1.1 一般资料 自 2000 年 1 月～2003 年 10 月在我院因急性心肌梗死施行急诊冠状动脉造影（CAG）和直接 PCI 患者 35 例。

入选均符合下列标准:（1）缺血性胸痛≥30min，休息或含服硝酸甘油不能缓解;（2）ST 段在 2 个或 2 个以上肢体导联抬高 0.1mV 或在相邻两个或两个以上胸导联抬高 0.2mV;（3）发病时间≤12h;（4）经静脉溶栓 90min 内仍持续胸痛或 ST 段仍抬高，且 CAG 示IRA 前向血流 TIMI0～Ⅱ级者行补救 PCI;（5）签置知情同意书入选 35 例，男 30 例，女 5 例，年龄 33～82 岁，平均（60.77±10.95）岁患者从发生胸痛至进入导管室时间在 3h 以内者 27 例，6h 以内者 7 例，12h 以内者 1 例根据入院时心电图变化判断心肌梗死部位，其中广泛前壁 AMI13 例，前间壁 AMI1例，前壁 AMI4 例，下壁 AMI17 例心泵功能:KillipⅠ级 3 例，KillipⅡ级7 例，KillipⅢ级 19 例，KillipⅣ级 6 例急诊 CAG 示单支病变 5 例，双支病变 24 例，3 支病变 5 例，左前降支合并左主干病变 1 例，IRA:前降支 18 例，回旋支 4 例，右冠脉 13 例 术前出现室颤 3 例，呼吸停止 1 例（上呼吸机后行直接 PCI 治疗）。

1.2 急诊 PCI 方法 以 Sedinger 法穿刺右股动脉，置入 6F 或 7F 动脉鞘有Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞或下壁 AMI 伴有缓慢心律失常者，预先经股静脉置入保护性临时起搏电极冠脉造影确定梗死相关血管后行直接 PCI 治疗（PTCA 及冠脉内支架置入）;对溶栓后 90min 冠脉造影示 IRA 前向血流（TIMI）0～2 级，行补救 PCI术前口服阿司匹林 0.3g，波立维 300mg，心源性休克患者静点多巴胺使血压维持在 90/50mmHg 以上，室颤患者先行电击除颤复律，均未行左室造影术后阿司匹林 0.3g，每天 1 次，波立维 75mg 每天 1次，微泵入肝素 1000U/h，24h 停肝素，监测 ACT50%患者 31 例（93.94%）住院期间无猝死、恶性心律失常、急诊搭桥、脑血管意外及死亡等重大临床事件3 讨论迅速有效地恢复 IRA 的再灌注，是挽救更多的濒死心肌，缩小心肌梗死面积，改善心功能及预后的关键我们人体会是急诊 PCI 有较高的治疗成功率，住院期间无主要临床并发症本文 35 例中梗死相关血管开通率 94.29%，符合有关文献报道 ［3］ ，明显优于静脉溶栓治疗（31%～70%） ［4］ 。

直接PCI 的另一个优点是不用溶栓药物，从而避免了溶栓治疗所致的激活血小板聚集作用，使得血管再闭塞发生率低，残留狭窄小，可减少缺血发作，在改善临床表现方面优于溶栓疗法国内有学者 ［5］ 从 QT 离散度的角度研究，观察PTCA 及冠脉内支架术前后 QT 离散度的变化，证明成功的 PTCA 使冠状动脉开放，可使 QT 离散度减少，而且在术后第 1 天即有明显改善提示 PTCA 改善心肌缺血同时，也可改善心肌复极的不均一性，从而可能改善冠心病患者的预后 　AMI 患者死亡的主要原因是泵衰竭和（或）心源性休克，发生心源性休克的患者的死亡率是 80% ［2］ 静脉溶栓治疗不能显着降低病死率，而 AMI心源性休克直接 PTCA 的成功率达 54%～100%之间 ［6］ 本组 6 例泵功能Killip4 级患者 5 例 PCI 成功，其中 1 例中年患者就诊时突然出现室颤伴呼吸停止，休克血压，经电击除颤、上呼吸机机械通气，多巴胺维持血压后急诊PCI 成功，出院后无任何并发症，并恢复工作能力表明 AMI 合并泵衰竭和（或）心源性休克的患者更能从急诊 PCI 中明显受益本文中 1 例高纤维蛋白原患者术后 4 天出现亚急性冠 状动脉支架内血栓形成（SST），经再次 PCI 后 IRA 重新开通，予华法林口服加强抗凝治疗，随访3 个月无重大临床事件。

SST 多发生在术后 2 周内，最常在 3～5d 内，与多种因素有关该患者纤维蛋白原水平明显升高，存在高凝因素，术前靶病变有血栓考虑为其 SST 主要原因提示有高凝因素患者要注意加强抗凝治疗国内有学者 ［7］ 认为急诊 PTˉCA 患者可酌情选用肝素膜支架，可有效地防止急性或亚急性支架内血栓形成急性心肌梗死行急诊 PCI 治疗，梗死相关血管再通率高，缩短住院时间，改善泵功能，明显降低死亡率，安全可靠在有条件开展心脏介入诊疗技术的医院，应将其作为 AMI 治疗方法的首选参考文献1 Brodie BR，stuckeyTD，Wall TC，et al.Improtance of time to reperfusion for30-day and late survival and recovery of left ventricular function afˉter primary angioplasty for acute myocardial infarction.J Am Coll Cardiˉol，1998，32:1312～1319.2 江一清，刘朝中，朱国英.现代冠心病学.北京:人民军医出版社，2001，685～727.3 Garcia E，Elieaga J，Soriano J，et al.Primary angioplasty versus thromlyˉsis with tPA in anterior myocardial infarction:Results from a single cenˉter trial.J Am coll Cardiol.1997，389A. 　 4 陈国伟，郑宗锷.现代心脏内科学.长沙:湖南科学技术出版社，1996，966.5 杨俊娟，吴林，袁俊强，等.经皮冠状动脉腔内成形术前后 QI 离散度的研究.中国介入心脏病学杂志，2000，1:90-91.6 Domanski Mj，Topol EJ.Cardiogenic shock:current understantdings and future reseach directions.Am J Cardiol，1994，74:724-726.7 吴其明，刘玄重，郄永安.肝素膜支架的临床应用.中国介入心脏病学杂志，2000，8（1）:25-26.。