无创正压机械通气PPT课件.ppt

无创正压机械通气内容提纲• •无创通气的原理与临床意义无创通气的原理与临床意义•无创呼吸机及辅件–过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器•无创通气的应用指征•无创通气的操作–仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离•常见问题及处理NPPV概念•呼吸回路：单/双回路–吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道–呼气回路：呼气回路：•面罩呼气孔，呼气阀面罩呼气孔，呼气阀•面部与面罩之间的空隙，口腔面部与面罩之间的空隙，口腔•呼气管路呼气管路•辅助水平较低：与漏气和人-机协调性有关无创与有创通气的比较无创通气无创通气有创通气有创通气相同点相同点正压通气正压通气正压通气正压通气不同点不同点连接方式连接方式面罩面罩气管插管气管插管/ /切开切开密闭性密闭性漏气通气漏气通气密闭通气密闭通气NPPV：无需气管插管优点优点优点优点缺点缺点NPPV：漏气通气•故意漏气与非意漏气•漏气监测与漏气补偿•漏气对通气的影响–降低通气效果降低通气效果–人人- -机同步性下降机同步性下降–恶性循环恶性循环漏气分布呼气孔故意漏气故意漏气(intentional air leak)非故意漏气非故意漏气(unintentional air leak)无创呼吸机内部结构图大气涡轮机(流量传感器)病人管道压力控制阀气体释放阀高流低压供气系统高流低压供气系统无创呼吸机的漏气补偿•连接管路在通气过程中漏气，则吸气阀迅速开大，气流量增大，维持通气压力的稳定和潮气量的稳定。

NPPV在呼吸支持中的地位•对机械通气时机的影响–早期干预早期干预–有创替代有创替代–早期拔管早期拔管–缓解期辅助缓解期辅助•对机械通气地点的影响–从从ICUICU扩展至普通病房、社区及家庭扩展至普通病房、社区及家庭•其他–辅助气管镜检查、插管前准备等辅助气管镜检查、插管前准备等内容提纲•无创通气的原理与临床意义• •无创呼吸机及辅件无创呼吸机及辅件–过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器•无创通气的应用指征•无创通气的操作–仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离•常见问题及处理医院对无创呼吸机的要求l l能够提供至少能够提供至少30cm H30cm H2 2O O压力压力l l吸气流量至少吸气流量至少60L/min60L/minl l辅助辅助/ /控制模式和压力支持模式控制模式和压力支持模式l l呼吸频率至少呼吸频率至少4040次次/ /分分l l敏感的流量触发敏感的流量触发l l脱管报警脱管报警 l l短的压力上升时间短的压力上升时间l l可调节的压力上升时间可调节的压力上升时间l l可调节的吸气触发水平可调节的吸气触发水平l l可调节呼气触发水平可调节呼气触发水平l l可调节可调节I/EI/E比值（比值（A/CA/C模式）模式）l l呼气暂停报警呼气暂停报警l l内置电池可维持内置电池可维持1 1小时以上小时以上l l控制面板有盖或锁定功能控制面板有盖或锁定功能l l简易控制按钮简易控制按钮基本要求基本要求高级要求高级要求通气模式•S/T S S：：spontaneous=PSVspontaneous=PSV T T：：timed=PCVtimed=PCV•PSV•CPAP•A/C、SIMV•PAV空气过滤器面罩选择鼻罩鼻罩口鼻罩口鼻罩全面罩全面罩头盔头盔不同类型常用面罩的比较l l优点优点优点优点l l不易误吸不易误吸l l死腔量较小死腔量较小l l方便进食、交流方便进食、交流l l缺点缺点缺点缺点l l经口漏气经口漏气l l口鼻咽干燥口鼻咽干燥l l鼻腔阻力较高鼻腔阻力较高l l形成鼻窦炎形成鼻窦炎l l优点优点优点优点l l经口漏气容易控制经口漏气容易控制l l经口呼吸者，效果更好经口呼吸者，效果更好l l缺点缺点缺点缺点l l死腔较大死腔较大l l幽闭症幽闭症l l容易误吸容易误吸l l不便进食、说话不便进食、说话l l呼吸机故障时容易窒息呼吸机故障时容易窒息鼻罩鼻罩口鼻罩口鼻罩面罩选择的依据•耐受性•死腔量•漏气量各种因素导致不同的通气效果各种因素导致不同的通气效果选择方法•选择性试用–ARFARF患者推荐使用口鼻罩患者推荐使用口鼻罩–病情改善或稳定期可考虑换为鼻罩病情改善或稳定期可考虑换为鼻罩呼气装置平台型呼气阀漏气量恒定漏气量恒定侧孔及静音呼气阀漏气量随压力的增大而增大漏气量随压力的增大而增大呼气装置应用•侧孔排气或静音阀在压力水平较低时可常规应用–消毒简单消毒简单–不易变形不易变形•平台阀膜片弹性易受损，压力水平较高时应用–影响排气效果影响排气效果–影响人机同步性影响人机同步性•开机前自检，不宜在不同呼吸机上混用FiO2吸氧管位置对氧浓度的影响氧流量对氧浓度的影响F F i i O O 2 2 ≠≠ 0 0 . . 2 2 1 1 + + F F l l o o w wF F i i O O 2 2 ≠≠ 0 0 . . 2 2 1 1 + + F F l l o o w w×××× 0 0 . . 0 0 4 40 0 . . 0 0 4 4F F i i O O 2 2F F i i O O 2 2与与与与 F F l l o o w wF F l l o o w w无无对对应应刻刻度度无无对对应应刻刻度度最高最高最高最高FiO2FiO2FiO2FiO2＜＜＜＜50-60%50-60%50-60%50-60%吸氧浓度影响因素•氧流量的大小•吸氧管的位置•压力支持水平–漏气量大小漏气量大小•呼气阀的位置测压管•测定管路内压力•始终置于管路上方，避免进水•两节管路经过滤器连接–防止水分入侵主机防止水分入侵主机–定期更换，否则影响压力传导定期更换，否则影响压力传导NPPV温湿化•湿化目的–保护上气道保护上气道–加强痰液引流加强痰液引流•效果判断–面罩处少量水滴出现面罩处少量水滴出现–目标温度：目标温度：25-30℃25-30℃MR85035 ℃, 32mg/L+ 3 ℃32℃, 32mg/L32 ℃, 32mg/L内容提纲•无创通气的原理与临床意义•无创呼吸机及辅件–过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器• •无创通气的应用指征无创通气的应用指征•无创通气的操作–仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离•常见问题及处理NPPV应用指征•禁忌证•病种选择•应用时机NPPV禁忌症•心跳呼吸骤停•缺乏气道保护能力 –昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难 •面罩连接困难–颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形•上呼吸道梗阻NPPV相对禁忌症•无法配合NPPV–紧张、不合作或精神疾病紧张、不合作或精神疾病•严重酸中毒或低氧血症•近期食道或上腹部手术、肠梗阻•合并严重肺外脏器功能不全–消化道大出血、血流动力学难以维持消化道大出血、血流动力学难以维持NPPV在不同疾病中的推荐级别基础疾病基础疾病依据级别依据级别建议建议COPDCOPDA A推荐推荐哮喘哮喘C C选用选用辅助拔管（辅助拔管（COPD)COPD)A A指南指南心源性肺水肿心源性肺水肿A A推荐推荐肺炎肺炎C C选用选用ALI/ARDSALI/ARDSC C选用选用免疫抑制患者免疫抑制患者A A推荐推荐手术后呼吸衰竭手术后呼吸衰竭B B指南指南拔管后呼吸衰竭拔管后呼吸衰竭C C指南指南拒绝插管拒绝插管C C指南指南插管前氧合插管前氧合B B选用选用辅助纤支镜检查辅助纤支镜检查B B指南指南NPPV应用时机•无创正压通气（NPPV）–避免气管插管的一线治疗避免气管插管的一线治疗–辅助气管镜检查辅助气管镜检查–辅助插管、早期拔管辅助插管、早期拔管 •有创正压通气（IPPV）–NPPVNPPV失败时必不可少的补救手段失败时必不可少的补救手段–保障高危患者气管镜检查的安全保障高危患者气管镜检查的安全NPPV应用原则•审视地对待“禁忌证”•选择成功经验较多的病种•短时间试用（1-2小时）•密切监测•准备好“无创→有创”NPPV成功的可能性大•神志清楚、依从性好•气道保护能力较强•整体病情较轻•NPPV短期内（1-2小时）的治疗反应较好 NPPV失败的可能性大l l漏气明显漏气明显l lAPACHE II≥29APACHE II≥29l lGCS≤11GCS≤11l l人机不同步人机不同步l l耐受性差耐受性差l lPHPH＜＜7.257.25l lRR≥35RR≥35次次/ /分分l lALI/ARDSALI/ARDSl lSAPS II≥35SAPS II≥35l l代酸代酸l l1h1h后后PaO2/FiO2 ≤146PaO2/FiO2 ≤146l l肺炎肺炎l l严重低氧严重低氧l l休克休克COPDCOPD低氧性呼吸衰竭低氧性呼吸衰竭内容提纲•无创通气的原理与临床意义•无创呼吸机及辅件–过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器•无创通气的应用指征•无创通气的操作–仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离•常见问题及处理仪器准备•呼吸机维护，保证安全备用–滤网的清洗，更换滤网的清洗，更换•仪器安装–呼吸机、管路、呼气阀、测压管呼吸机、管路、呼气阀、测压管–吸氧管、湿化器、面罩、头带吸氧管、湿化器、面罩、头带•开机自检患者教育•接受无创通气的作用和必要性•经鼻深慢呼吸•可能会出现的各种感觉，消除恐惧感•行无创通气后可能出现的问题及相应措施•尽可能长时间行无创通气–提醒咳痰提醒咳痰–允许饮水、进食、必要的交流允许饮水、进食、必要的交流•教会患者和家属如何迅速摘下面罩•教会家属如何监测通气效果适应性连接•患者体位 半卧位，让患者胸廓舒展•三个步骤 1、将面罩正确置于患者面部 2、连接、开动呼吸机 3、正确地用固定带固定鼻/面罩 ——三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气模式选择•CPAP–自主呼吸能力较好自主呼吸能力较好–ⅠⅠ型呼吸衰竭型呼吸衰竭•S/T–自主呼吸能力相对较差自主呼吸能力相对较差–ⅡⅡ型呼吸衰竭型呼吸衰竭参数调节•EPAP:4cmH2O逐渐上调–保证患者有效触发保证患者有效触发(COPD)(COPD)•FiO2–与与EPAPEPAP配合配合, ,保证保证SpOSpO2 292%-95%(ARDS)92%-95%(ARDS)–保证保证SpOSpO2 290%-95%(COPD)90%-95%(COPD)•IPAP:8cmH2O逐渐上调–使使VTVT维持在维持在8-10ml/kg8-10ml/kg，，RR<30RR<30次次/ /分分–PaCOPaCO2 2在稳定期水平在稳定期水平, ,或能耐受的最高水平或能耐受的最高水平(COPD)(COPD)5-10min5-10min逐步上调至目标水平逐步上调至目标水平其他参数•Trise:IPAP上升时间•Tinsp:控制通气时,吸气时间•f:控制通气频率床旁监测内容一般状态、神志等呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统心率、血压等通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气分析SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反应胃肠胀气、误吸、口鼻咽干燥鼻面部皮肤压伤、排痰障碍耐受性、恐惧(幽闭症)、气压伤等重点监测•鼻面罩与面颊接触部位是否漏气•人-机同步性判断–患者吸气触发时呼吸机能否立即送气患者吸气触发时呼吸机能否立即送气–吸气过程中呼吸机送气流速能否达到患者需求吸气过程中呼吸机送气流速能否达到患者需求–呼气时呼吸机能否及时切换呼气时呼吸机能否及时切换 •通气效果——及时监测、交流与调整NPPV成功的表现•感觉面罩呼吸比较舒适•呼吸困难症状缓解•辅助呼吸肌动用消失/减少•较明显的胸廓起伏•呼吸频率及心率减慢•SpO2及血气指标改善NPPV失败的表现•病情明显恶化，呼吸困难和血气无明显改善•出现新的症状或并发症–气胸、误吸、痰液粘稠且排除障碍气胸、误吸、痰液粘稠且排除障碍•患者严重不耐受•血流动力学不稳定•意识状态恶化NPPV撤离•无统一标准•撤离策略–逐渐降低呼吸支持力度逐渐降低呼吸支持力度–逐渐延长脱机时间逐渐延长脱机时间•撤离方法–储氧面罩、储氧面罩、VenturiVenturi面罩或鼻导管替代面罩或鼻导管替代内容提纲•无创通气的原理与临床意义•无创呼吸机及辅件–过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器•无创通气的应用指征•无创通气的操作–仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离• •常见问题及处理常见问题及处理常见问题及处理•人机协调性•不良反应人机协调性的改善•加强患者教育•加强人机同步性•选择合适的连接方式•规范操作规程•严密监测 加强患者教育•禁止对患者不做交待就应用NPPV•操作者切身感受，促进患者理解人机不同步的原因•吸呼气触发不良•模式参数设置不合理•漏气人机不同步的处理•吸呼气触发不良–应用同步触发性能较好的呼吸机应用同步触发性能较好的呼吸机( (如如Vision)Vision)–选择同步性能较好的模式选择同步性能较好的模式( (如如PSV+PEEP)PSV+PEEP)–合理使用合理使用PEEPPEEP•模式参数设置不合理–给予足够的压力支持水平给予足够的压力支持水平–根据患者需求合理调节吸气压力上升时间根据患者需求合理调节吸气压力上升时间漏气的处理•关于患者的处理–更换合适类型和尺寸的面罩更换合适类型和尺寸的面罩–用鼻罩时使用下颌托协助封闭口腔用鼻罩时使用下颌托协助封闭口腔–急性呼吸衰竭时应用口鼻罩而非鼻罩急性呼吸衰竭时应用口鼻罩而非鼻罩–重新固定面罩重新固定面罩–维持合适的面罩张力维持合适的面罩张力–缺齿患者尽量佩戴假牙缺齿患者尽量佩戴假牙–在面部消瘦患者的脸颊与面罩压缘之间垫以纱布在面部消瘦患者的脸颊与面罩压缘之间垫以纱布漏气的处理•关于呼吸机的处理–漏气量尽量少于漏气量尽量少于30L/min30L/min–有创呼吸机兼作无创时，尽量减少漏气有创呼吸机兼作无创时，尽量减少漏气–不同品牌呼吸机呼气装置避免混用不同品牌呼吸机呼气装置避免混用–大量漏气难以避免时，考虑改为大量漏气难以避免时，考虑改为T T模式模式常见不良反应l l排痰障碍排痰障碍l l睡眠时低通气睡眠时低通气l l气压伤气压伤l l恐惧（幽闭症）恐惧（幽闭症）l l口鼻咽干燥口鼻咽干燥l l面罩压迫面罩压迫l l胃肠胀气胃肠胀气l l误吸误吸口鼻咽干燥•常见情况–张口呼吸张口呼吸–使用鼻罩又有经口漏气使用鼻罩又有经口漏气–患者分钟通气量较高患者分钟通气量较高•防治对策–闭口经鼻吸气闭口经鼻吸气–间断饮水间断饮水–主动加温湿化器主动加温湿化器•加热导丝的加温湿化器，可避免水滴在管道内沉积加热导丝的加温湿化器，可避免水滴在管道内沉积–间断开关湿化器间断开关湿化器面罩压迫及鼻面部皮肤损伤•选用合适类型和大小的材质较好的面罩•摆放好面罩位置•调整好合适的固定张力•间断松开面罩•轮换使用不同类型和大小的面罩•在鼻面部面罩压迫处贴保护膜胃肠胀气•常见情况–患者反复吞气患者反复吞气–张口呼吸张口呼吸–上气道压力超过食道贲门压力上气道压力超过食道贲门压力•防治对策–避免吸气压力过高避免吸气压力过高( (＜＜25cmH2O)25cmH2O)–间断应用间断应用NPPVNPPV–留置胃管持续引流留置胃管持续引流–避免碳酸饮料摄入避免碳酸饮料摄入–瞩患者闭口经鼻吸气瞩患者闭口经鼻吸气–胃肠道术后患者，尽量避免使用胃肠道术后患者，尽量避免使用误吸•应保持合适的体位（要求30°～45°）•避免过饱饮食和应用促进胃动力的药物；•在发生返流或呕吐后，将患者头偏向一侧•返流或误吸高危患者，尽量避免使用排痰障碍•间断将面罩拆开并且鼓励患者主动咳嗽咳痰•吸痰管经鼻或口咽通气道吸痰•气管镜吸痰•对其应保证足够的液体入量•少量多次饮水•应用功能较强的主动加温湿化器•胸部物理治疗以辅助排痰 睡眠时低通气•常见情况–类似阻塞性睡眠呼吸暂停的表现类似阻塞性睡眠呼吸暂停的表现–吸气时间缩短、潮气量减小吸气时间缩短、潮气量减小•处理措施–睡眠时提高睡眠时提高PEEPPEEP水平，睡醒后返回水平，睡醒后返回–头部侧偏头部侧偏 气压伤•对于合并肺大疱患者应警惕•以维持基本通气为目标–不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力恐惧（幽闭症）•口鼻罩时恐惧心理•处理措施–合适的沟通和解释通常能减轻或消除恐惧合适的沟通和解释通常能减轻或消除恐惧–观察其他患者成功地应用观察其他患者成功地应用NPPVNPPV治疗治疗其它不良反应•支持压力过大–鼻窦、耳部的疼痛鼻窦、耳部的疼痛•面罩漏气过大–眼部刺激眼部刺激总结：NPPV成功关键•应用指征的把握–对禁忌证的认识对禁忌证的认识–宜早不宜晚宜早不宜晚–试用性原则试用性原则•操作技术规范谢谢！。