COPD诊治进展.pptx

陈智鸿 复旦大学附属中山医院呼吸科COPDCOPDCOPDCOPD诊治进展诊治进展诊治进展诊治进展病病 例例 1 1• 张师傅， 男，55岁 • 主诉：活动气促4年 • 病情：4年前，曾诊断过“慢阻肺”，未服 用药物， 2014－7在家人督促下再次来院 • 长期吸烟史：10支/天， 30年• 否认过敏及哮喘史 • 否认家族史• X-Ray: 双肺纹理增多，紊乱，肺气肿• 肺功能：中度阻塞性通气功能障碍• 支气管舒张试验：可疑阳性 • FEV1绝对值增加240ml （7.9%）项项目数值值 FEV1/FV C69.09FEV12.85 (75%) FVC3.98 (84%) SpO298%病情严重程度判断 ？鉴别诊断诊断• 吴老伯， 男，64岁 • 主诉：反复咳嗽、咳痰8年，复发并加重1月 • 病情：8年来反复出现咳嗽，咳痰，当地医院诊 断为“慢性支气管炎”，近3年来每遇受凉或季 节交替时易出现病情反复，每年发作1～2次不 等，且症状逐年加重1月前受凉后再次出现上 述症状，伴有胸闷，稍活动则气促明显到当 地县人民医院，诊断为“慢阻肺急性加重”， 给予舒普深抗感染，辅以解痉、平喘、化痰等 治疗，病情缓解不明显，遂来我院。

病病 例例 2 2Ø吸烟30年， 30支/天Ø否认过敏及哮喘史Ø无家族史Ø否认其它疾病史Ø查体：慢性病容，口唇紫绀，桶状胸，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音平卧位呼吸平稳，R:20次/分， HR: 86次/分，颈静脉无充盈，腹部（－），双下肢无水肿• 血液检查项项目指标标异常 血常规WBC 5.84*109/L N: 0.57 L 0.33√CRP57√ 肝功能除了Alb 26， 余正常√ D-D0.31 PCT-- 血气PH: 7.48， PCO2 :34 ， PO2 :62，SpO2： 93%（未吸氧）√BNP454√• 胸部CT：双肺少许慢性炎及陈旧灶，肺气 • 肿 • 心超：1. 主动脉瓣钙化 2. 轻度肺高压 • （PASP: 45mmHg）• 肺功能：项项目数值值FEV1/FVC45.27FEV11.22 (39.3%)FVC2.7 (69.4)SpO294%当前诊断慢性缓解期时，该病如何诊断， 病情评估如何活动后呼吸困难——COPD的线索缓缓慢发发生气道疾病（COPD, 哮 喘）弥漫性肺实质疾病（ UIP, NSIP, 癌性淋巴管 炎）肺血管疾病（慢性血栓 栓塞性肺疾病，肺高压 ）亚亚急性发发生胸腔积液肺不张急性间质性肺炎肺血管炎急性气道疾病急性发作（ COPD,哮喘）肺实质疾病（重症肺炎 ，肺水肿，急性过敏性 肺炎）肺血管病（急性肺栓塞 ）其它系统统引起通气不足（运动神经元 病，神经肌肉无力，胸 廓畸形）贫血其它系统统引起心脏病（急性心梗，心 律失常，心瓣膜病，心 包填塞）代谢性酸中毒活动后呼吸困难应根据危险因素接触史、临床表现及实验室检查等资料综合分析确定。

Ø 肺功能测定指标是诊断COPD的金标准Ø 存在持续存在的不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件Ø 几种特殊情况下的诊断：1.慢支炎，肺气肿存在，而肺功能正常2.无症状，而肺功能符合3.慢支炎，肺气肿数年后，再次随访肺功能异常4.临床非常像COPD，而无条件做肺功能呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17.COPD的诊断COPD的鉴别诊断1. 慢性支气管炎，肺气肿 2.哮喘 3.其它呼吸系统疾病如支扩，闭塞性细支气管炎，弥漫性泛细支气管炎 4.心功能不全√1• COPD的流行病学特征2• COPD的病情评评估3• COPD的治疗疗学进进展 • 药药物治疗疗 • 非药药物治疗疗COPD的患病率• 全球范围 4-10%1• 亚太地区 6.3%2• 中国(40岁及以上人群) 8.2%3 1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-16922.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004.3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press中国约有中国约有42004200万万 COPDCOPD患者患者COPD是五大主要死因中唯一 死亡率增加的死亡原因 Briggs DD. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overview: Prevalence, Pathogenesis, and Treatment. JMCP, 2004; 10(4): S-a美国 1965 – 1998年的死亡率改变冠心病卒中其他脑血管病所有其他死因COPD+163%-7%-35%-64%-59%年龄调整的死亡率00.51.01.52.02.53.0161990 2020Murray CJ,Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990–2020: Global Burden of Disease Study. lancet.1997;349:1498-1504.1990年2020年预计到2020年COPD将成为第三位死因第一位第二位第三位第四位第五位第六位第七位缺血性心脏病 心血管疾病 下呼吸道感染痢疾 围产期疾病 COPD 结核病 缺血性心脏病 心血管疾病 COPD 下呼吸道感染 肺癌 道路交通事故 结核病 中国COPD控制现状– 疾病进展至重度及极重度的比例较高-早期诊断不足– 相当多的患者存在呼吸症状-治疗不充分– 近半数患者因急性加重住院治疗– COPD成为导致患者生活质量丧失的主要疾病– COPD是中国主要致死性疾病在中国，COPD被严重诊断不足40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾被临床诊为COPD无症状经肺功能测试诊断在调查中所有被诊断为COPD患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为 COPD，提示COPD被严重诊断不足。

Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-76018相当多数的COPD患者对病情严重度认知不足Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 20:799–805认为病情轻中度的患者比例75.2% 60.3% 35.8%客观反映呼吸困难程度：轻→重认为病情为轻度的患者比例认为病情为中度的患者比例认为病情为重度的患者比例主观感知病情严重度：轻→重MRC评分严重度%认为病情轻中度的患者比例75.2% 60.3% 35.8%客观反映呼吸困难程度：轻→重认为病情为轻度的患者比例认为病情为中度的患者比例认为病情为重度的患者比例主观感知病情严重度：重→轻MRC评分严重度%19正常人肺功能代偿能力很强：静息状态 动用三分之一，运动动用三分之二 ——COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，疾病常常已经进展到中 度以上 肺功能检查有助于早期诊断COPD慢阻肺为什么不能早期发现慢阻肺为什么不能早期发现Sutherland E. N Engl J Med 2004;350:2689-97.COPD肺功能的下降与症状的关系FEV1 (%预计值)2050100轻度极重度症状加剧疾病进展肺功能 正常肺功能 减退无症状如何早期发现？及早肺功能检查•有慢性咳嗽咳痰和危险因素接触史（即使没 有出现呼吸困难）的患者 •危险因素：吸烟，职业粉尘或化学物质和/或 来自厨房或燃料的烟尘,幼年反复呼吸道感染 ，出生时低体重或营养不良 •ATS推荐对有COPD家族史者行肺功能检查 •COPD患者每年至少随访一次肺功能在中国，COPD被严重治疗不足Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760任一症状 咳嗽 咳痰 气喘 呼吸困难 患者比例（%） 64.7%44.0%39.5%48.6%29.3%23中国COPD患者用药依从性差 ——约半数患者自行减量或停药何权瀛等. 中国实用内科杂志 2009;29(4):354-357.自行减量 （51%）Q34：您会经常不经医生擅自 减少用药剂量或次数吗？否自行停药（47%）Q35：如果您感觉好和认为 不需要时，您会停止药物治 疗吗？否24从现状到未来—— 如何缩小中国COPD控制现状与GOLD管理目标的差距？中国COPD控制现状– 相当多的患者存在呼吸症状– 疾病进展至重度及极重度的比例较 高– 近半数患者因急性加重住院治疗– COPD成为导致患者生活质量丧失的 主要疾病– COPD是中国主要致死性疾病如何改善此现状？– 提高对疾病的认识• 早期诊断和及早治疗– 合理评估治疗的反应• 以症状改善和减少急性加重为 主要临床指标– 改善COPD管理现状• 积极推广GOLD指南• 重视稳定期的长期规范治疗• 采用物联网医学√1• COPD的流行病学特征2• COPD的病情评评估3• COPD的治疗疗学进进展 • 药药物治疗疗 • 非药药物治疗疗(吸入支气管舒张剂后)COPD肺功能分级级别特征 描述I 期 （轻度）FEV1/FVC70%， FEV1 ≥80%预计值通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。

此时，患者本人可能 还没认识到自己的肺功能是异常的II 期 （中度）FEV1/FVC70%， 50%FEV180%预计值伴有症状进展和气短，运动后气短更为明显此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊III 期 （重度）FEV1/FVC70%， 30%FEV150%预计值气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量IV 期 （极重度）FEV1/FVC70%， FEV130%预计值或 FEV115h/d • 监测指标 – PaO2 PaCO2 SaO261目前认为部分COPD缓解期患者特别是白天有明确 高碳酸血症者应用NPPV可以延长生存期，减少住 院风险，但对生活质量的改善不明显 稳定期无创机械通气(2013GOLD)外科手术 与 COPD• ＣＯＰＤ并非为任何外科手术的绝对禁忌，但患者术后肺 部并发症发生危险增加２.7～３.7倍 • 手术离横膈越远，肺部并发症发生率越低 • 术前戒烟至少４～８周、使肺功能处于最佳状态，可以减 少术后并发症 • 早期活动、深呼吸、间歇正压呼吸、有效止痛可能会减少 术后并发症 肺减容手术和肺移植• 4级COPD患者可考虑肺大泡切除术和肺移植， 应严格选择适应征，上肺气肿疗效较好。

• 经纤支镜的活瓣置入肺减容术• 没有足够的证据支持常规开展肺减容术COPD并发肺高压COPD并发右心衰COPD并发慢性呼吸衰竭COPD并发肺栓塞杨秉辉主编.全科医学概论.第3版.北京:人民卫生出版社.2009:209-210.COPD的并发症COPD的合并症合并症肺部感染肺癌骨质疏松抑郁 焦虑缺血性心脏病 心律失常 充血性心力衰竭 系统性高血压代谢性综合征体重减轻 肌肉无力糖尿病GOLD 2011 Revisionü 中国COPD的诊治现状相当严峻ü GOLD 2013 对COPD全程管理的策略ü 加深对GOLD指南制定的COPD分级, 分组的理解,贯彻,实践小小 结结ü COPD慢性期, 药物治疗的核心是支气管扩张剂ü COPD是多学科的综合治疗 (呼吸内科, 呼吸介入, 外科,康复科,心理科等)ü 重视COPD的并发症,合并症的诊断和治疗ü COPD中尚未解决的问题也是机遇小小 。