医学儿童泌尿道感染的诊断和治疗进展课件.ppt

儿童泌尿道感染的诊断和治疗进展,,完整的泌尿系感染的诊断,病程诊断：急性尿路感染（病程在6个月以内），慢性尿路感染（病程在6个月以上，病情迁延者） 定位诊断：根据感染部位分为上尿路感染即肾盂肾炎；下尿路感染即膀胱炎和尿道炎 定性(病原学诊断）：特异性感染指由真菌、病毒、结核、淋球菌、支原体、衣原体及寄生虫等所致的感染；非特异性感染指由一般细菌所引起的尿路感染完整的泌尿系感染的诊断,有无复杂因素：伴有泌尿系解剖和功能异常者为复杂性尿路感染，反之为非复杂性尿路感染 发病情况：根据尿路感染的发病情况分为初发性和再发性尿路感染 症状诊断：发病有症状者称症状性尿路感染，多见于医院就诊的患儿；无自觉症状仅在尿筛查时发现，称无症状性尿路感染,泌尿道感染诊断标准 （症状性菌尿）,有尿道感染症状 清洁中段尿培养菌落计数>10 5菌落数／ml,泌尿道感染诊断标准 （无症状性菌尿）,临床无任何症状，并符合下列指标之一者： 连续两次清洁中段尿培养，两次菌落数>10万／ML，且为同一菌株 一次清洁中段尿培养菌落数>105／mI，尿沉渣白细胞数>10个／HP 耻骨联合上膀胱穿刺尿培养有致病菌生长,其它（补充）,对于女童一次清洁中断尿培养菌落计数大于105／ml基本可以诊断，如3次阳性结果，那么感染的可能性大于95％，如果菌落计数在104 一105／ml之间，则结合临床症状，需重复培养，低于105考虑污染； 男童清洁中断尿标本培养菌落计数大于104提示泌尿系感染；,其它（补充）,无论性别，经导尿获得的尿标本菌落计数达到104／ml均考虑感染，介于10 3～104／ml时应予复查。

对于膀胱穿刺尿的培养结果只要发现革兰氏阴性细菌即可诊断 对于阳性球菌菌落计数>103／ml方考虑感染存在泌尿道感染的抗菌治疗,急性泌尿道感染的抗菌治疗 慢性泌尿道感染的抗菌治疗 复发的泌尿道感染的治疗 再发的泌尿道感染的治疗 无症状性菌尿的治疗 长期低剂量抗生素预防泌尿系感染,急性泌尿道感染的抗菌治疗,若患儿年龄<2～3个月，不能耐受足量口服摄入，有全身疾病或免疫功能受损，或上尿道感染、应住院采用广谱抗生素静脉给药 抗生素可联合应用氨基糖苷类加氨苄青霉素或头孢菌素，或用第三代头孢菌素 静脉给药常持续48~72小时，直到体温正常和临床稳定，此时可改为对致病菌敏感的口服抗生素治疗争议,然而一个多中心随机临床试验表明，在发热性泌尿系感染婴幼儿静脉抗生素治疗可能是不必要的，在此研究中，Hoberman等 治疗306例年龄在1个月～2岁的发热性泌尿系感染者， 比较了口服头孢克肟14天[第一天用16mg／(kg·d)，然后8mg／(kg·d)]与静脉给予头孢氨噻3天后,口服头孢克肟[8mg／(kg·d)]11天的有效性，所有病人24小时内尿培养无菌，两组平均退热时间、症状性再感染或6个月时肾瘢痕发生率均无明显差异。

关于疗程问题,对于抗生素的疗程存在争议单一抗生素3天的短程治疗是目前成年女性下泌尿道感染的标准治疗方案早期的一个系统评价发现，7天以上抗生素治疗的疗效优于短程抗生素治疗，但最近的一个系统评价显示2～4天口服抗生素与口服7～ 14天一样能根除儿童下泌尿道感染 有学者认为儿童在没有更准确的方法区分上、下泌尿道感染前，临床医生仍应选择7～14天的治疗方案治疗泌尿系感染慢性泌尿道感染的抗菌治疗,选用的抗菌药物与急性泌尿道感染相似，常需两类药物联合应用，疗程可适当延长，通常治疗2～4周若无效，可选用敏感药物分2～4组轮换应用，每组药用1个疗程，疗程结束后停药3～5天，共2～4个月慢性泌尿道感染的抗菌治疗,如上述长程抗菌治疗仍无效或常复发者可采用低剂量(常规剂量的1／3～1／2)长期抑菌治疗常用SMZco、呋喃坦啶、头孢立新、阿莫西林、诺氟沙星等任何一种药物1次剂量，于每晚排尿后睡前服用，可长期服用至6～12个月，多可防止再发，尤其对重新感染引起再发的慢性肾盂肾炎更为有效复发的泌尿道感染的治疗,复发性尿路感染的病原菌除大肠杆菌外，变形杆菌是最常见的致病菌多数学者建议，抗菌治疗应按药敏选用敏感的杀菌性抗菌药物，在允许范围内，剂量要大，疗程要长，至少6周以上，大多数能治愈。

如菌尿持续存在或两次6周以上治疗仍频繁复发，则选用长程低剂量抑菌疗法，以每晚睡前1次顿服为宜， 剂量为常规治疗量的1／3～1／2，药物可选用SMZco、阿莫西林、头孢氨苄或呋喃坦啶等，或两种交替使用，以防产生耐药菌株如病人能耐受，长程低剂量抑菌疗法应持续1年或更长时间再发的泌尿道感染的治疗,再发即再感染，是指上次感染已治愈，本次是由不同细菌或菌株再次引发的尿路感染再发的泌尿道感染的治疗,再感染的病人，应首先采用10～14天的常规治疗，如症状和菌尿消失，继之以小剂量抗生素预防重新感染可供选择的药物有SMZco、呋喃坦啶、阿莫西林或头孢氨苄等，剂量为常规治疗量的1／5如10～14天的常规治疗无效，应延长疗程至6周，有效者继续以小剂量抗生素预防无效者或当时有效但随后再感染频发，宜选用长程低剂量抑菌疗法， 方法同上 对于再感染的患儿，无论采用小剂量抗生素预防或长程低剂量抑菌疗法， 疗程至少1年以上，如确诊有尿路畸形，则需用至畸形被矫正或膀胱输尿管反流自行中止后1年为止无症状性菌尿的治疗,无症状性菌尿大多不需治疗，因为抗菌治疗并不能降低再感染的发生率，但应随访 但如果患儿合并有尿路梗阻、膀胱一输尿管反流等尿路畸形，或继往感染留下肾内陈旧性瘢痕，则应给予积极治疗。

否则，菌尿并畸形可促进旧瘢痕的发展和新瘢痕的形成，导致肾脏功能受损，肾性高血压形成，直至终末期肾衰竭无症状性菌尿的治疗,无症状性菌尿的治疗，先采用l0～14天常规疗法，菌尿转阴后，给予小剂量长期预防， 药物选择、剂量和疗程与再感染病人的预防相同长期低剂量抗生素预防感染,长期低剂量抗生素如甲氧苄氨嘧啶、增效磺胺甲基异恶唑、呋喃妥英治疗是预防小儿泌尿系感染传统的方法 来自以色列的一项研究表明，在膀胱一输尿管反流小儿长期低剂量抗生素预防是无效的预防性抗生素的药物和剂量,建议应用于预防性抗生素的药物和剂量是：甲氧苄氨嘧啶1～2 mg／(kg·d)、磺胺甲基异恶唑12 mg／(kg·d)、呋喃妥因1 mg／(kg·d)、奈啶酸12．5 mg／(kg·d)和头孢克洛15～17 mg／(kg·d)等，总剂量的1／3～1／4，晚上睡前一次性服用注意小于3个月的婴儿或伴肾功能损害者尽量不用磺胺甲基异恶唑、呋喃坦丁和奈啶酸膀胱输尿管反流（ VUR）,UTI诊断明确后必需进一步了解有无潜在的尿路发育异常、评价肾脏功能、预防和治疗UTI复发，以最大程度的保护肾功能 VUR即为最常见的尿路畸形原因之一膀胱输尿管反流,据文献报道，在儿童泌尿道感染中膀胱输尿管反流的发病率达30％ ～50％ 。

膀胱输尿管反流,VUR的诊断标准依据国际反流性肾病协会提出的5级分类方法进行VUR的诊断 I级：尿反流只限于输尿管； Ⅱ级：尿反流至输尿管、肾盂及肾盏，但无扩张，肾盏穹隆正常； Ⅲ级：输尿管轻、中度扩张和(或)扭曲，肾盏中度扩张，穹隆无(或)轻度变钝； IV级：输尿管中度扩张和(或)扭曲，肾盏中度扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏保持乳头压迹； V级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盏严重扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏不显示乳头压迹影像学检查,影像学检查十分重要，其目的在于：① 检查泌尿系有无畸形；② 慢性肾损害或肾瘢痕情况；③辅助上尿路感染的诊断常用的影像学检查有肾脏和尿路超声检查(USG)、VCUG和DMSA等B超检查评价,USG因其简便而无创伤性，常常作为诊断先天性肾积水的首要手段多数文献报道USG尚不能作为诊断VUR的方法，Mahant通过回顾性研究162名初次尿路感染并行USG及VCUG的患儿发现，USG诊断VUR的灵敏度及特异度分别为40％ 、76％排泄性膀胱尿道造影,临床上常规应用透视下的VCUG作为VUR检测及分级的金标准，其优点在于分级准确，并直视膀胱和尿道，但有一定的放射剂量。

多数指南中推荐对所有2岁以下的儿童进行USG和VUGC、 DMSA检查核素肾静态显像,DMSA可以确诊急性肾盂肾炎 VUR患者肾瘢痕的基础评价 对进一步随访肾脏损害和肾瘢痕的变化非常重要，也是决定治疗方案、手术的实施和长期预后的重要依据,对DMSA肾显像的评价,急性肾盂肾炎(APN)表现为肾实质放射性分布不均，有单个或多个放射性分布稀疏或缺损区，而肾脏轮廓正常或稍肿胀肾瘢痕形成表现为肾容量减少，肾皮质变薄，肾形态异常、轮廓缩小或有楔形、卵圆形缺损 与组织形态学诊断比较，肾显像诊断APN有很高的准确性，灵敏度90％，特异性100％，明显高于超声及静脉肾盂造影(IVP)等检查说明,≤ 2岁的泌尿道感染患儿较易形成肾疤痕，VUR的发生率高，严重的VUR发生几率高， 因此临床上对此年龄阶段的泌尿道感染患儿应特别关注，应及时做相关检查由于VCUG是诊断和分级VUR的金指标，建议对此类患儿均应做VCUG， 以及时发现VUR说明,直接放射性核素膀胱造影能诊断VUR，且接受的放射剂量小，但它不能显示膀胱、尿道的精确解剖细节来排除引起继发性膀胱输尿管反流的其他重要病变(如后尿道瓣膜等)但它在VUR患儿的随访中具有较明显的优越性。

由于该年龄较易形成肾疤痕，DMSA检查亦十分必要，尤其是1岁以内和反复泌尿道感染的患儿建议,目前一般建议对泌尿系感染患儿进行双肾B超及逆行膀胱尿道造影检查， 如发现反流进一步进行肾静态检查1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一 1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一1947年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA）；血清性肝炎（serum hepatitis）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB）1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景宋代陈无择著《三因极一病证方论》一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。

编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段如明代楼英的《医学纲目》和王肯堂的《证治准绳》，清代吴谦等编著的《医宗金鉴》和陈梦雷主编的《古今图书集成·医部全录》等王清任著《医林改错》，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著《温疫论》，叶天士著《温热病篇》，吴鞠通著《温病条辨》等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的《本草纲目》，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。

编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命 编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说如，邓宇等发现的:气是流动着的‘信息－能量－物质’的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集－阴阳集的分形分维数，五行分形集－五行集的分维数；分形藏象五系统－暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观－新提出的第三哲学观：相似观－分形论等 还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。

疫苗 2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1μmoL/L或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST（mAST）及其与总AST（tAST）的比值，其升高可达12.5+5.2%并有γ-GT，谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高，凝血酶原时间延长此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为乙型肝炎病毒的一个属型，因此己型肝炎不存在 在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研发成功；C型、E型、F型的目前无编辑本段宋金元时期,。