2008-糖尿病指南介绍.ppt

重视预防，规范管理,2007版《中国2型糖尿病防治指南》介绍,,,2003年糖尿病学分会制定《中国糖尿病防治指南》，极大地推动了了中国糖尿病防治进程,中国糖尿病专业人员不断壮大,我国糖尿病防治仍面临巨大挑战,患病人数居世界第二位，2025年将达到5930万 成为我国主要致残致死原因 2006年位居住院患者病因第10位 城市居民死亡原因第6位 相对于庞大的患者人群，合格的糖尿病专业防治队伍依然匮乏，防治的规范性亟待加强,2004年后糖尿病学的新进展,循证医学进展 DCCT-EDIC、UKPDS、Steno-2等研究及其后续研究表明，生活方式干预、早期强化达标、多重危险因素综合干预等在糖尿病防治中的重要作用 多个国际新指南、共识颁布 2005年《IDF 2型糖尿病指南》 2005年《IDF-WPR 2型糖尿病实用目标与治疗》 2006年《ADA-EASD高血糖管理共识》 2007年ESC-EASD《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》 2007年《IDF 2型糖尿病预防共识》 2007年《IDF餐后血糖管理指南》,新指南的特点,明确我国继续采用1999年WHO的糖尿病诊断标准，空腹血糖异常的切点仍采用6.1mmol/L而非ADA推荐的5.6mmol/L 突出预防为主的方针，对于糖尿病及其并发症的一级预防、二级预防和三级预防提出了明确的目标和措施,,重视管理，推荐医师、糖尿病教育师、营养师、患者等多方参与，组成糖尿病治疗单位的团队式管理 糖尿病的预防措施更强调有效性 2型糖尿病的预防中除了生活方式的干预外，必要时可采用药物干预,治疗策略更符合中国2型糖尿病的发病特点 对于新诊断的2型糖尿病患者在生活方式的干预下，先按体重指数分为超重/肥胖患者和非超重患者 超重/肥胖患者首选双胍类口服药物，3个月后如果HbA1c6.5%，即需联合使用其他不同作用机制的口服药物；再经过3个月的治疗，如果仍然没有达到上述目标，应该联合胰岛素治疗 非超重的患者，可以选用任何一种或多种降低血糖的口服药物；3个月治疗后，如果HbA1c6.5%，再联合其他不同种类的药物，包括胰岛素,,胰岛素治疗中强调了三个步骤 基础胰岛素是口服药物不能达标时首选的联合方案 当糖基化血红蛋白较高时也可以使用预混胰岛素作为联合口服药物的一种选择 当上述方法都不能把血糖控制在合理范围时，应该使用多次餐前和基础同时补充的方案,,强调早期达标的重要性 新诊断的患者在生活方式干预的基础上即可开始药物治疗，而不需要3个月的观察等待 在任何治疗阶段，只要血糖控制未能达标，即应采用更积极的药物治疗方案,,血糖控制目标更为严格 在安全的前提下尽可能把所有血糖参数（HbA1c、空腹及餐后血糖）降至接近正常 特别提出了餐后血糖的严格控制标准，也明确妊娠、儿童糖尿病、围手术期等特殊情况的血糖控制标准,,强调血糖、血压、血脂的全面管理，尤其加入了抗血小板治疗章节 结合中国2型糖尿病特点、社会经济水平等综合因素来处理糖尿病,第一章 2 型糖尿病的流行病学,,,中国糖尿病患病人数居世界第二位,IDF Diabetes Atlas 3rd Edition ,2006,百万,我国糖尿病患病率的快速增长,兰州会议标准：空腹血浆血糖≥130 mg/dL、或/及餐后2 h≥200 mg/dL或/及100g OGTT曲线上3点超过标准 (0min 125，30min 190，60min 180，120min 140，180min 125mg/dL；其中30min或60min为1点）血糖测定为邻甲苯胺法；PBG2h=餐后2小时血糖；FBG= 空腹血糖,我国糖尿病的流行特点（1）,在我国患病人群中，以2型糖尿病为主,我国糖尿病的流行特点（2）,经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关,在18 岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为 4.5%，农村为1.8%。

《中国居民营养与健康现状》，卫生部，2004,我国糖尿病的流行特点（3）,20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加,儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料,《中国居民营养与健康现状》，卫生部，2004,我国糖尿病的流行特点（4）,1994 年 25 岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%,我国糖尿病的流行特点（5）,表型特点 肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均 24kg/m2， 白种人超过30kg/m2,糖尿病患病率急剧增加的原因,遗传因素 中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10%以上，明显高于当地的白种人 环境因素 膳食结构改变，总热量过剩 生活模式不健康，体力活动减少，肥胖 社会老龄化 我国男性预期寿命已达 71 岁，女性达 74 岁,第二章 糖尿病诊断与分型,,,糖代谢的分类,血糖值为mmol/L, *IGT与IFG通称IGR,糖尿病诊断标准,,就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查,,空腹血浆葡萄糖或 75g 葡萄糖口服负荷试验 (OGTT) 后 2 小时血糖值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。

但我国资料显示仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹及OGTT 后 2 小时血糖值,OGTT,只要是空腹或随机血糖为IGR的人群，均应行 OGTT 检查，以降低糖尿病的漏诊率 HbA1c 不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期 同样 OGTT 检查也不能用来监测血糖控制的好坏,,如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗然后依据对治疗的初始反应再重新评估,第三章 糖尿病的管理,,基本原则,近期目标 控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症 远期目标 预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量 建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导,血糖监测,糖化血红蛋白(HbA1c) 长期控制血糖最重要的评估指标 血糖自我监测 适用于所有糖尿病患者 尿糖的自我监测 受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定,糖化血红蛋白(HbA1c),治疗之初至少每三个月检测一次 一旦达到治疗目标可每六个月检查一次 患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果不可靠 HbAlc 测定应采用可溯源到DCCT曾使用的方法,血糖自我监测的频率,血糖控制差的病人或病情轻危重者应每天监测4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。

当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2天 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖5次，达到治疗目标后每日自我监测血糖2-4次，使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖2-4次,血糖控制状态分类,第四章 糖尿病的治疗,,口服降糖药物,分类 促胰岛素分泌剂：磺脲类和格列奈类 非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类和-糖苷酶抑制剂 饮食和生活方式治疗往往很难使血糖控制达标，应及时采用药物治疗 临床上常常需要不同作用机制的口服药联合治疗,双胍类药物,主要药物：盐酸二甲双胍 作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2% 其他作用： 减少肥胖 T2DM心血管事件和死亡率 防止或延缓IGT向糖尿病的进展 不良反应: 胃肠道反应 罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒,,注意事项 禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、缺氧、消耗性疾病或接受大手术的患者 在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,肾功能不全：血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL 或肾小球滤过率60ml/min/1.73M2),磺脲类药物,主要药物 格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲 作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2% 不良反应 使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者 体重增加 注意事项 肾功能轻度不全者可选用格列喹酮 依从性不好者建议选择每日一次服用的药物,噻唑烷二酮类药物,主要药物： 罗格列酮、吡格列酮 作用机制： 促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性 降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5% 其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病 不良反应: 体重增加、水肿、增加心衰风险 单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险 注意事项：监测肝功能,α- 糖苷酶抑制剂,主要药物：阿卡波糖、伏格列波糖 作用机制： 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖 适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 降糖效力：HbA1c 下降 0.5%～0.8% 其他作用： 防止或延缓 IGT进展为2型糖尿病 可能降低IGT者发生心血管疾病的风险 不良反应: 胃肠道反应,格列奈类药物,主要药物：瑞格列奈、那格列奈 作用机制及特点： 刺激胰岛素的早期分泌 吸收快、起效快和作用时间短 降糖效力：HbA1c 下降 1.0%～1.5% 不良反应: 可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻,胰岛素治疗,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗的患者需加强教育 坚持生活方式干预 自我血糖监测 低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式 餐时胰岛素+基础胰岛素,,胰岛素的起始治疗,1型糖尿病患者 在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗 2型糖尿病患者 在生活方式和OHA联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗 一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbA1c）仍大于7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。

口服降糖药可以保留 仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂,,对新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用,基础胰岛素包括中效或长效胰岛素 是口服药物失效时OHA+胰岛素治疗的首选用药 使用方法： 继续OHA治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射 起始剂量约为0.2 单位/公斤体重 根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标 如白天血糖不达标，可改为每天多次注射,预混胰岛素的使用,使用对象： 在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗,但胰岛素促泌剂应停用 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素 使用方法： 起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前 根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标,多次胰岛素注射治疗,使用对象： 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳 需要进餐时间灵活的患者 在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者 使用方法： 根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标,持续皮下胰岛素输注(CSII),1 型糖尿病 糖尿病合并妊娠 需要使用胰岛素强化治疗的糖尿病,老年糖尿病,(一) 老年糖尿病的特点,绝大多数为2型糖尿病 多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现 部分患者以并发症为首发表现，如高血糖高渗状态，心、脑血管意外以及视力改变等 特殊表现：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退,( 二 ) 老年糖尿病的并发症,急性并发症 严重的急性代谢并发症常为高血糖高渗状态，死亡率高 慢性并发症 80% 老年糖尿病患者死于心脑血管合并症 周围神经病变和自主神经。