标准名称_老年人能力评估.doc

ICS 03 080 01Q 87备案号：MZ2009-T-034-2009MN中华人民共和国民政行业标准MZ/T XXXXX—2013老年人能力评估Ability assessment for older adults（征求意见稿）（2013 年 4 月）2013-XX-XX 发布中华人民共和国民政咅B2013-XX-XX 实施发布目 次前言 II引言 ITT1范围 12术语和定义 13评估指标 14评估实施 25评估结果 2附录A （规范性附录） 老年人能力评估 5附录B （资料性附录） 老年人能力结果判定卡 14参考文献 15木标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草木标准由全国社会福利服务标准化技术委员会(SAC/TC315)提出并归口木标准起草单位：中国社会福利协会、北京大学护理学院、中国女医师协会、北京市第一社会福利 院、北京市质量技术监督局、北京市民政局、北京市石景山社会福利院本标准主要起草人：王素英、冯晓丽、刘有学、谢红、王志稳、彭嘉琳、雷洋、赵衍捷、于冬、田 玲、任娜随着我国人口老龄化稈度口趋严重，为了满足老年人养老服务的需求，编写组在参考美国、口木、 澳大利亚、英国等国家及我国香港和台湾地区老年人能力评估工具的基础上编制了木标准。

标准的制定 为老年人能力评估提供统一、规范和可操作的评估工具，科学划分老年人能力等级，作为政府制定养老 政策，以及为老年人提供适宜养老服务的依据老年人能力评估1范围木标准规定了老年人能力评估的评估对彖、评估指标、评估实施及评估结果本标准适用于需要接受养老服务的老年人2术语和定义下列术语和定义适用于木文件2.1能力 abi I ity个体顺利完成某一活动所必需的主观条件2.2日常生活活动 activity of dai ly I iving个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基木的、具有共同性的身体动作群，即完成进食、洗 澡、修饰、穿衣、大小便控制、如丿则、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动的基木动作和技巧2.3精神状态mental status个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现2.4感知觉与沟通 sensory and communication个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力2.5社会参与 social invoIvement个体与周围人群和环境的联系与交流的能力3评估指标 3.1 一级指标共4个，包括LI常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与3.2二级指标共22个，见表1。

LI常生活活动包括10个二级指标，精神状态包括3个二级指标，感 知觉与沟通包括4个二级指标，社会参与包括5个二级指标备项指标的评分标准参见附录B “老年人 能力评佔表”表1老年人能力评估指标一级指标二级指标口常生活活动进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、 平地行走、上下楼梯精神状态认知功能、攻击行为、抑郁症状感知觉与沟通意识水平、视力、听力、沟通交流社会参与生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力4评估实施4.1评估环境4.1.1评估环境应清洁、安静、光线明亮、空气清新、温度适宜4.1.2至少有三把椅了和一张诊桌、4~5个台阶，以供评佔使用4.2评估提供方4.2.1评估机构应获得民政部门的资格认证或委托，至少应有5名评估员4.2.2评估员应具有医学或护理学学历背景，或获得社会T作者资格证书，或获得高级养老护理员资 格证书，并经过专门培训获得评估员资格认证的人员4.3评估方法4.3.1每次评估由2名评估员同时进行4.3.2评估员通过询问被评估者或照顾者，填写附录A “老年人能力评估基木信息表”4.3.3评估员按照附录B “老年人能力评估表”进行逐项评估，填写每个项目的评分，并确定各一级 指标的分级，填写在“老年人能力评估表”中。

4.3.4评估员根据4个一级指标的分级，使用附录D “老年人能力评估结果判定卡”，最终确定老年 人能力等级，填写在附录C “老年人能力评估报告”中，经2名评佔员进行确认，并签名同时，请信 息提供者签名4.3.5老年人能力评估应为动态评估，在接受养老服务前进行初始评估；接受养老服务后，若无特殊 变化，每6个月定期评佔一次；出现特殊情况导致能力发生变化时，应进行即时评估5评估结果5.1 一级指标的分级5.1.1 口常生活活动通过对10个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表2表2日常生活活动等级划分分级分级名称分级标准0能力完好总分为100分1轻度受损总分为65〜95分2中度受损总分为45〜60分3重度受损总分为040分5.1.2精神状态通过对3个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表3表3精神状态等级划分分级分级名称分级标准0能力完好总分为0分1轻度受损总分为1分2中度受损总分为2〜3分3重度受损总分为4〜6分5.1.3感知觉与沟通通过对4个二级指标的评定，等级划分见表4表4感知觉与沟通等级划分分级分级名称分级标准0能力完好意识为清醒，视力和听力评定为0或1,沟通评定为01轻度受损意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为2,或沟通评定 为12中度受损意识为清醉，但视力或听力中至少一项评定为3,或沟通评定 为2；或意识为嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及 以下3重度受损意识为清醉或嗜睡，视力或听力中至少一项评定为4,或沟通 评定为3；或意识为昏睡或昏迷5.1.4社会参与通过对5个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表5。

表5社会参与等级划分分级分级名称分级标准0能力完好总分为0〜2分1轻度受损总分为3〜7分2中度受损总分为8〜13分3重度受损总分为14〜20分5.2老年人能力等级划分 5.2.1综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这4个一级指标的分级，能力分级标 准见表6评估员可参照附录D提供的“老年人能力评估结果判定卡”对老年人能力等级做岀判定表6老年人能力等级划分能力等级等级名称等级标准0能力完好LI常生活活动、精神状态、感知觉与沟通的分级均为0,社会参与的分 级为0或11轻度失能LI常生活活动的分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项的分 级为1及以上，或社会参与的分级为2；或口常生活活动的分级为1,精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至 少有一项的分级为0或12中度失能LI常生活活动的分级为1,但精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分 级均为2,或有一项的分级为3；或LI常生活活动的分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中 有1〜2项的分级为1或23重度失能LI常生活活动的分级为3；或LI常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为2； 或LI常生活活动的分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中 至少有一项的分级为3。

注1：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能若意识转为清醒,需重新进行评估注2：有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：①确诊为认知障碍/痴呆：②确诊为耕神疾病：③近30天内发生过2次及以上意外爭件（如跌倒、唔食、自杀、走失）5.2.2老年人能力评估是基础性评估，只提供能力分级当“精神状态”中的认知功能评定为受损, 宜请相关专业人员对精神状态进行进一步的专科评估附录A（规范性附录）老年人能力评估基本信息表A. 1姓名A. 2评估编号□□□□□□□□A. 3评估基准日期□ 口□□年□□月□□日A. 4评佔原因1第一次评佔 2常规评估 3状况变化后重新评佔 4其他 口A. 5性别1男 2女 口A.6出生日期□ □匚1□年□□月A. 7身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□A. 8社保卡号□□□□□□□□□A.9民族1汉族2少数民族 口A. 10文化程度1文盲2小学 3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详 口A. 11宗教信仰0无 1有 口A. 12婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 口A. 13居住情况1独居 2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住 8养老机构 口A. 14医疗费用支付方式1城镇职T基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全白费 8其他□/□/□/□A. 15经济来源1退休金/养老金2 了女补贴3亲友资助4其他补贴 □/□/□/□A. 16疾病诊断A. 16. 1痴呆0无 1轻度 2中度 3重度 口A. 16. 2 精神疾病0无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍 口A. 16. 3 慢性疾病A. 17A. 17.1跌倒0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□近30A. 17. 2走失0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□天内A. 17. 3噎食0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□意外A. 17.4自杀0无1发生过1次2发生过2次：3发生过3次及以上□事件A. 17. 5其他A. 18信息提供者的姓名A. 19信息提供者与老人的关系A. 20联系人姓名A. 21联系人附录B（规范性附录）老年人能力评估表B. 1日常生活活动评估表B. 1.1进食：指用餐具将食物 由容器送到口 中、咀嚼、吞咽 等过程□分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管B. 1. 2洗澡□分5分，准备好洗澡水后，可H己独立完成洗澡过稈0分，在洗澡过稈中需他人帮助B.L 3修饰： 指洗脸、刷牙、 梳头、刮脸等□分5分，可白己独立完成0分，需他人帮助B. 1.4穿衣:指穿脱衣服、系 扣、拉拉链、穿 脱鞋袜、系鞋带□分10分，可独立完成5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分，需极大帮助或完全依赖他人B. 1.5 大便控制□分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周〈1次），或需要他人提示0分，完全失控B. 1.6小便控制□分10分，可控制小便5分，偶尔失控（每天〈1次，但每周＞1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管。