GSS系统内固定及骶管减压治疗不稳定骶骨骨折伴神经损伤.doc

1GSS 系统内固定及骶管减压治疗不稳定 骶骨骨折伴神经损伤作者：徐跃根 刘师良 杨亚东 吴可沁 沈卫锋 骶骨骨折是一种高能量损伤，常合并骨盆和其它部位损伤据报道，骶骨骨折合并神经损伤为 22%～60%［１］骨盆稳定性决定于骶骨骨折治疗方法的选择，以往采用骶骨棒空心拉力螺钉固定，因过度压缩加重骶神经损害本院自 2002 年 3 月以来，采用 GSS 系统内固定及骶管减压，治疗不稳定骶骨骨折伴神经损伤 5 例，取得了满意效果 1 临床资料1.1 一般资料本组男 4 例，女 1 例，年龄 25～49 岁(平均 38.1 岁)；交通事故损伤 3 例，高处坠落伤 2 例；根据 Denis 分型［２］Ⅱ型骨折 4 例，Ⅲ型骨折 1 例；神经损伤 3 例下肢出现顽固性疼痛、感觉过敏，1 例足下垂，1 例鞍区麻木并大小便失禁合并髂骨骨折 2 例，耻骨骨折 2 例，髋臼骨折 1 例，脑外伤 1 例，脾破裂 1 例1.2 手术方法(1)术前准备：入院后先对患侧肢体股骨髁上牵引并抗休克治疗，待病情稳定 1周后作 CT 平扫并三维重建，明确骨折类型及粉碎程度，了解骶骨骨折块移位及骶前孔的破坏情况；作 MRI 检查以显示骶神经受压程度，决定骶管减压部位及范围。

2)手术操作：气管插管麻醉，患者取俯卧位，腰骶部正中切口，剥离骶棘肌，显露 L５～Ｓ３椎板及两侧髂嵴应用 GSS 系统内固定，在 L５两侧椎弓根拧入多轴2椎弓根螺钉，在两侧髂嵴与髂骨内外板之间，斜向外下方各钻入 1 枚克氏针，经透视，位置正确后，改用 2 枚多轴椎弓根螺钉，根据术前 CT 及 MRI 检查，结合神经损伤情况决定骶管减压部位及范围，并将压迫腰骶神经根骨折块复位或碎骨块去除左右两侧将骶骨棒预弯塑形后，置于钉尾开口内用撑开压缩装置适当纵向撑开或压缩进一步复位，拧紧多轴椎弓螺钉开口内锁紧螺塞，中间靠连接杆固定，术后负压引流 48h 拔除引流管，6 周后下地负重2 结果本组病例均得到随访随访时间 15～40 个月，平均 26.1 个月，切口均一期愈合，无感染，无骨折处畸形，内固定无松动断裂坐骨神经损伤出现下肢顽固性疼痛感觉过敏 3 例中 2 例疼痛消失，1 例疼痛减轻感觉恢复，足下垂 1 例无恢复，鞍区麻木及大小便失禁 1 例，鞍区感觉及括约肌功能得到恢复 3 讨论骶骨骨折为交通伤、挤压伤或高处坠落伤，属于高能量的损伤，采用内固定方法有利于恢复骨盆环的稳定性，防止持续牵拉已受损伤和有张力的腰骶神经根；良好复位、牢靠内固定，可以减少骨痂形成，避免骨痂或纤维化所致的晚期神经损伤。

骶骨骨折合并神经损伤，CT 并三维重建能显示骶管及骶前孔破坏情况和压迫挤压腰骶神经根情况，因此不稳定的骶骨骨折，特别是 CT 三维重建像提示有压迫挤压腰骶神经根时，在行内固定的同时，应进行神经探查，解除骨折块对腰骶神经根压迫本组 3 例下肢出现顽固性疼痛、感觉过敏，术中探查发现患侧 L1～S3 神经根被骨折块压迫，将骨折块复位，并去除压迫神经根的碎骨片，术后 2 例疼痛消失，1 例疼痛减轻，感觉均恢复，1 例足下垂患者由于 S1 神经根撕脱，故未恢复，1 例鞍区麻木并大小便失禁者行广泛骶管减压，骶神经彻底松解，术后鞍区麻木3及括约肌功能得到恢复骶骨骨折既往大多采用空心拉力螺钉、骶骨棒或外固定支架固定，但空心拉力螺钉仅适应于 DenisⅠ型患者，对Ⅱ、Ⅲ型骨折及骨折粉碎严重者有误入骶管的风险而不适用骶骨棒横向加压，过度压缩加重骶神经损伤，外固定支架不能提供充分的稳定，骨折容易移位本组内固定由 GSS 系统组成，由 L５两侧多轴椎弓根螺钉及双侧髂骨内外板之间多轴螺钉，左右两侧预弯塑形棒固定，中间靠连接杆连接，具有较大的抗拔出力和把持力，拥有坚强稳定和固定作用，通过撑开或压缩，具有良好复位功能，使不稳定骶骨骨折得到三维复位，使骨折块复位更接受正常解剖结构。

本手术方法与吴乃庄［３］提出骶骨棒和 CD 结合 π 棒方法比较，本方法仅用一套 GSS 组成，手术器械简单，内固定材料一致，避免术后金属电离现象发生，且手术创伤小，中间靠近连接杆固定，不需骶骨棒，无加重骶神经损伤，且手术在直视下操作，不易损伤血管和神经，减压彻底有效因此，作者认为本手术方式治疗不稳定骶骨骨折合并神经损伤是一种较为理想的方法采用 GSS 系统内固定及骶管减压治疗不稳定骶骨骨折伴神经损伤，需注意几点1)术中先在 L５两侧而不是 S1 两侧的椎弓根拧入两枚多轴椎弓根螺钉，因为骶骨骨折，如果为严重粉碎性，在 S1 两侧拧入容易松动2)植入髂骨多轴椎弓根螺钉尽量保留进钉点骨皮质，以保持一定的抗拔出力，并尽量埋深且远离骶髂关节3)L5 及髂骨椎弓根螺钉都为多轴椎弓根螺钉，因为多轴椎弓根螺钉钉尾有60°活动范围，这样可以降低弯棒精确度，便于固定，减轻钉棒连接处应力4)中间必须有连接棒连接，以达到三维固定，使骨折固定达到坚强、稳固5)术后卧床 6 周，待骨折愈合后下床，以防止内固定断裂、松动4【参考文献】1 周乐生主编. 骨盆创伤学. 济南：山东科学技术出版社，2003.24.2 Denis F, Davis S, Cormfort T. Sacral fracutures : An Important probiem. retrospective analysis of 236 cases. Clin Orthop,1988,227:67～81.3 吴乃庄，王青，金正帅，等. 骶骨骨折的手术治疗. 骨与关节损伤杂志，2002，17(3)：186～187.。