三级公立医院电子病历四级改造方案.doc

医院电子病历四级建设方案目录第一章 项目概述 4一、 项目名称 4二、 项目建设单位及负责人、项目责任人 4三、 项目建设目标、内容、建设期 41. 项目建设目标 42. 建设内容 43. 建设期 5四、 项目总投资及资金来源 5第二章 项目建设单位概况 6一、 项目建设单位与职能 6第三章 现状及存在问题分析 6一、 信息化建设现状 6二、 存在问题分析 61. 临床信息系统分散独立、数据无法共享和互联互通 62. 无法满足临床的移动化办公需要 73. 电子病历数据质量较差，无法满足管理需要 74. 临床信息系统运行不稳定、速度慢 7第四章 项目建设方案 8一、 项目总体设计 81. 电子病历以“数据质量”为 82. 根据使用场景和角色开发一体化信息系统 83. 移动化办公 84. 门诊、急诊、住院互联互通 95. 精细化、智能化管理 9二、 主要功能模块 91. 一体化门诊医生工作站 92. 一体化急诊医生工作站 123. 一体化住院医生工作站 134. 移动医生工作站 App 305. 护理电子病历 316. 移动护理 App（PDA） 377. 医务管理系统 408. 护理管理系统 429. 质控管理系统 4410. 病案管理系统 47第五章 项目组织机构和人员培训 491. 领导和管理机构 492. 人员培训方案 50第六章 项目实施进度 511. 项目建设期 512. 实施进度计划 51第七章 投资概算 521. 项目总投资概算 52第八章 项目风险与风险管理 531. 风险识别和分析 532. 风险对策和管理 53第一章 项目概述一、 项目名称医院一体化临床信息系统二、 项目建设单位及负责人、项目责任人项目建设单位：医院单位负责人：项目负责人：三、 项目建设目标、内容、建设期1. 项目建设目标1) 满足门诊、急诊和住院一体化临床业务管理需要，消除信息孤岛，实现 信息互联互通；2) 满足医务管理、护理管理和质控管理需要；3) 满足医生移动化办公需要；4) 满足护士移动化办公需要；5) 满足国家电子病历分级四级评价标准需要；6) 满足临床质控、数据上传需要。

2. 建设内容1) 一体化门诊医生工作站(门诊电子病历和门诊医嘱)；2) 一体化急诊医生工作站(急诊电子病历和急诊医嘱)；3）一体化住院医生工作站（住院电子病历、电子医嘱、临床路径、移动医 生工作站 App）；4）一体化住院护理电子病历系统（护理电子病历、移动护理）；5）医务管理信息系统；6）护理管理信息系统；7）质控管理信息系统；8）病案管理信息系统3. 建设期本项目建设周期为自项目招标完成后六个月内四、 项目总投资及资金来源本项目概算总投资为 x 万元，资金来源为医院自筹资金第二章 项目建设单位概况一、 项目建设单位与职能项目建设单位：某医院第三章 现状及存在问题分析一、 信息化建设现状医院根据医院自身发展需要，不断推进信息化建设，目前已经完成以医院信息 系统（HIS）、实验室信息管理系统（LIS）和医学影像传输和归档系统（PACS）系统 建设，满足医院人财物管理和医技科室需要后续医院继续在信息不断深入，陆续 上线了住院电子病历系统、门诊电子病历、护理管理系统、合理用药系统、以及面 向患者的自助服务系统，目前信息系统基本满足医院业务部门运行需要二、 存在问题分析1. 临床信息系统分散独立、数据无法共享或共享程度差医院信息系统种类多，各系统相对独立，甚至作为医院信息化建设核心的电子 病历及电子医嘱也各为独立系统。

系统间信息互连互通需要通过高耦合的接口方式 来实现不同系统采用不同的接口方式，主要有数据库视图、webservies、直连实 现点对点方式进行数据共享等接口类型多，数量多的缺点不仅给临床医生调用医 疗信息带来不便，也给信息科工作人员的维护工作带来不少挑战2. 无法满足临床的移动化办公需要住院电子病历系统基于PC端构建，采用基于文档编辑器模式书写病历，所以无 法移植到和平板等终端中，医生只能打印纸质病历进行查房，更无法使用移动 化的和平板进行远程移动化办公3. 电子病历数据质量较差，无法满足管理需要电子病历系统采用基于文档控件模式书写和存储，没有全结构化，导致病案首 页和病历数据质量较差，经常出现无法上传；同时，无法满足医务流程审批、会诊 跨科处置、抗菌药物管理、护理质控管理以及质控科质控管理需要4. 临床信息系统运行不稳定、速度慢目前医院用的电子医嘱系统采用较早的技术开发，无法进行多线程并行运行， 导致调用区域接口（市民健康系统、医保控费系统、检查互认系统、慢性病上传、 重性病上传等）时需要单线程运行等待，导致速度很慢若区域系统接口不稳定， 容易导致院内业务系统使用过程中卡死第四章 项目建设方案一、 项目总体设计以临床角色使用场景和国家电子病历评审分级标准，对相关临床信息系统（门 诊医生工作站、住院医生工作站、住院护理管理系统）进行一体化设计、一体化构 建，同时满足临床业务使用和国家电子病历评级（四级）要求。

包括以下核心内容 及特点：1. 电子病历以“数据质量”为根据国家电子病历标准数据元、数据集、数据域标准定义标准化字典，电子病 历等系统书写和存储时采用标准字典项（数据元），进行全结构化存储，满足临床共 享、质量控制、科研统计、数据上传的需要2. 根据使用场景和角色开发一体化信息系统根据使用者角色和使用场景开发信息系统，使用只要登录一套系统即可完成所 有的工作，无需在各个系统进行切换3. 移动化办公开发医生移动端（和平板）App,可以完成大部分PC端的操作工作，可以 不限时空、随时随地移动化办公；开发护理移动端（和PDA）App，可以在患者床边即可完成相关的护理任务 执行和数据采集工作4. 门诊、急诊、住院互联互通门诊电子病历（初诊病历、复诊病历）、急诊电子病历（抢救记录、留观记录、 死亡记录）、住院电子病历（医疗文书、护理文书、电子医嘱、电子申请单、临床路 径）、医技报告结构化存储，使用患者主索引串联，达到互联互通5. 精细化、智能化管理根据医务、护理和质控需要构建医务管理系统、护理管理系统和质控管理系统， 按照PDCA模式构建闭环管理，细化管理规则，减少临床查错；同时，系统根据规则 和自学习进行全流程、智能化监控和提醒，不断改进医疗和护理质量。

二、 主要功能模块1. 一体化门诊医生工作站软件模块功能描述（技术指标或参数要求）门诊电子病历1、门诊刷卡：支持读取市民健康卡和电子健康卡，自动获取患者挂 号信息，照片信息2、过敏史管理：查看或修改患者过敏史信息，支持常见的药品过敏 信息登记和自定义的过敏信息登记过敏史信息醒目显示3、初诊病历：结构化录入和存储初诊病历（主诉、现病史、既往史、 个人史、月经史、体格检杳、辅助检杳、诊断、处置、嘱托、健康教 育以及患者去向），保存提交时进行电子签名并生成PDF文档4、复诊病历：自动读取初诊和上次就诊信息，结构化录入复诊病历（主诉、现病史、个人史、体格检杳、辅助检杳、诊断、处置、嘱托 健康教育以及患者去向），保存提交时进行电子签名并生成PDF文档5、续诊病历：门诊病历以医生角色存储，不同的医生接诊需要书写续诊病历（病情描述、辅助检杳结果、临床诊断以及处置和嘱托）， 续诊病历提交后生成独立的续诊电子病历文档6、电子签名：对接医院CA系统，医生书写完病历提交时自动调用CA 进行签名7、结构化临床诊断：米用国家标准诊断字典2.0版录入临床诊断， 支持基于诊断的部位、方位和更详细的诊断描述设置，支持子诊断和 疑似诊断标记。

历史病历8、患者刷卡后自动显示历史就诊病历，历史病历和病历书写并排显 示，互不影响传染病上报9、传染病上报：诊断匹配传染病时，自动提醒进行传染病上报，上 报信息自动提交到医院疾控管理系统或区域平台疾病证明10、读取患者信息、诊断信息，填写建议休息时间及补充说明，保存 和打印患者疾病证明患者评估11、根据就诊需要对患者进行评估，评估采用点选式录入，系统自动 计算评估分数和评估风险等级，并结构化存储到数据库，支持基于评 估结果的任务提醒、质控监管知情同意书12、知情同意书：创建电子化的患者知情同意书等，自动读取患者信 息，允许修改同意书选项，保存同意书并提交后自动形成PDF文档提 供打印医技报告集成13、自动读取患者的检查、检验、药敏等医技报告，采用结构化和文 档并行显示模式，检验结果数值支持图形化显示范围和历史结果对 比，结构化结果支持引用到病历中门诊电子医嘱14、药品电子医嘱：下达口服药、外用药、静脉输液、注射针剂、皮 试、雾化、中草药、胰岛素以及其他用药电子医嘱，医嘱下达后自动 传送给药房15、 检验申请：分类显示检验项目，使用选择或者拼音码方式选择检 验医嘱，下达后自动传送给LIS系统。

16、 检查申请：下达检查申请单，自动读取患者基本信息、诊断信息 和病历信息，申请内容补充完整提交后生成电子申请单，自动发送给 PACS系统包括：B超申请、心电申请、CT申请、核磁共振申请、内 镜申请和X线申请等17、 病理申请：下达病理检查申请单，自动读取患者基本信息、诊断 信息和病历信息，申请内容补充完成提交后生成电子申请单，自动发 送给病理系统包括：脱落细胞学病理申请、液基细胞学病理申请和 活体组织病理申请18、 治疗申请：分类显示治疗申请项目，支持下达治疗项目和治疗申 请单，申请单提交后自动生成电子医嘱治疗项目支持附加材料费19、 医嘱模板：支持多条医嘱存为医嘱模板，模板分类个人和科室两 类，医嘱模板内容支持选择下达，模板中的申请单医嘱自动读取当前 患者的病史信息，医嘱模板支持多个模板 起选中下达20、 历史医嘱引用：支持选择患者历次就诊的电子医嘱作为新医嘱下 达会诊管理21、 会诊申请：支持门诊医生发送会诊申请给医院其他科室，支持院 内会诊、多学科会诊以及远程会诊等会诊申请单自动读取患者信息、 诊断信息和患者病情，选择会诊科室提交后自动发送到受邀科室会 诊分为常规会诊和紧急会诊。

22、 会诊意见：接收会诊申请，查看会诊申请信息和患者病历，会诊 结束后写入会诊意见，提交后生成会诊记录单收住院23、需要收入住院的门诊病人，填写收住院科室和病区，完善住院证信息，形成电子住院证收住院门诊病人去向自动设置为收住院（及 住院科室）2. 一体化急诊医生工作站门诊医牛功能1、包含全部门诊医生工作站内容：门诊电子病历、历史病历、传染病 上报、疾病证明、患者评估、知情同意书、医技报告集成、门诊电子 医嘱、会诊管理、收住院（支持收住院到所有住院科室）急诊 分诊 信息 对接2、支持读取和引用患者急诊分诊信息、体征和病史，形成急诊电子病 历的一部分急诊留观3、 急诊病人收治留观：登记留观病人信息和收治留观原因及目的，记 录收治留观时间4、 留观记录：对留观病人记录病程，支持引用患者急诊病历、电子医 嘱和医技报告内容，形成留观记录5、 结束留观：留观病人结束留观后记录患者情况和去向，形成留观病。