剖腹产住院病历.docx

入院记录第15病房 床号：31 住院号：01077姓名：李娟出生地:XXXX性别:女民族：汉年龄:26岁入院日期:2013-04-0508 : 00婚姻:已婚记录日期：2013-04-0511 : 00职业：农民病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无住址:XXXXX主诉：停经40周，疤痕子宫现病史：产妇平时月经规律，末次月经： 2012年06月29日，预产期：2013年04月05日孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕 4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院门诊拟“足月 分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性 病病史，无外伤史，于 2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史 具体不详个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好 过敏史：无药物食物及其他物品过敏史3 4月经史：13莎莎，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历 2012年06月29日，预 产期：2013年04月05日，孕2产1。

婚育史：20岁结婚，爱人健康家族史：家人体健，无免疫性疾病•精神疾病及家族遗传性疾病体格检查T36.5 °C P66 次/ 分 R20次/ 分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄 染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射 灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大颈软， 无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大胸廓对称，双肺叩诊呈清音， 呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音心浊音界无扩大，心率 66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹膨隆，肝脾未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3-4次/分双侧肋脊区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常脊柱生理曲度存在，无畸形四肢各关 节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如四肢肌力、肌张力正常生理反射存在病理反射未引出专科检查：骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米阴道检 查：宫缩：无，宫口未开，头先露 S+5,胎膜未破，胎心音:147次/分辅助检查：血常规示：RBC4.31X1012/L,WBC7.8X109/L，HGB116g/L，BG:A型，彩超示：双顶径： 9.5厘米，羊水深约10.0厘米。

1.宫内单活胎(孕39周、头位)2.羊水过多3.胎盘11+级；心 电图示：正常出院诊断：入院诊断：1. 孕40周.孕2产1.头位单活胎临产2疤痕子宫3.羊水过多 上级医师：住院医师：2013年月曰2013年04月05日XXXX医院首次病程记录第15病房 床号31 住院号：010772013-04-0511:00患者李娟，女，26岁，已婚，停经40周，疤痕子宫.1. 综合病例特点：(1) 女，26岁，因停经40周，疤痕子宫于2012年04月05日 08： 00入院2) 病史要点：产妇平时月经规律， 末次月经：2012年6月29日，预产期：2013年04月05日孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕 4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天入院门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般3) 查体：T36.5 °C P66次/分R20次/分BP100/70mmh体重：65公斤神志清楚，精神尚可，发育正 常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称， 口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张， 气管居中，双侧甲状腺未触及肿大胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音 及胸膜摩擦音心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹膨隆，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3-4次/分双侧肋脊区无叩击痛，肛 门及外生殖器未见异常脊柱生理曲度存在，无畸形四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自 如四肢肌力、肌张力正常生理反射存在病理反射未引出2. 专科检查：骨盆外测量：髂前上棘间 27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径 8.5厘米阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露 S+5,胎膜未破，胎心音:147次/分3. 诊断及诊断依据(1)初步诊断：1. 孕40周.孕2产1.头位单活胎临产2. 疤痕子宫3. 羊水过多(2 )诊断依据：患者，女，26岁，已婚，停经40周，疤痕子宫专科检查：骨盆外测量：髂前上 棘间27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先 露S+5,胎膜未破，胎心音:147次/分4. 辅助检查：血常规示：RBC4.31X1012/L,WBC7.8X10 密切观察胎心音及产程进展 定于2013年04月05日9： 00在硬膜外麻下行剖宫产术 主治医师：住院医师： 2013年04月05 日 09： 30XXX)医师查房及术前小结 产妇，女，26岁，因停经40周，疤痕子宫入院，今随周桃仙主治医师查看病人，查体：一般情况 可，生命体征平稳，心肺听诊正常，腹部膨隆，骨盆外测量：髂前上棘间 27厘米，骶耻外径19.5 厘米，坐骨结节间径8.5厘米。

阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5,胎膜未破，胎心音:147 次/分今日我院彩超检查提示：彩超示：双顶径： 9.5厘米，羊水深约10.0厘米1.宫内单活胎 (孕约39周、头位)2.羊水过多3.胎盘11+级；XXXX主治医师指出：疤痕子宫、羊水过多经阴道 分娩可能会造成子宫破裂引起母婴的生命危险，建议剖宫产术，家属及其产妇表示理解同意剖宫 术/L , HGB116g/L, BG:A型，彩超示：双顶径：9.5 厘米，羊 水深约10.0厘米1.宫内单活胎(孕约39周、头位)2.羊水过多3.胎盘11+级；心电图示：正 常5. 鉴别诊断：诊断明确5.治疗计划：1) 按产科II级护理，完善相关检查xxxX医院入院记录续页姓名：李娟科别：妇产科 床号：26 住院号：2013年04月05日13: 00术后首次病程记录产妇因疤痕子宫、羊水过多经阴道分娩，可能会造成子宫破裂引起母婴的生命危险，家属及其产 妇同意剖宫产术，于10： 55分在连硬膜外麻下行剖宫产术，12： 00顺利取出男性单活婴，毛毛发 育好，无畸形，阿氏评分10分，体重3.95公斤，胎盘胎膜取出完整，手术顺利，麻醉满意，术中 出血200毫升，留置导尿通畅，尿液清亮量 300毫升，术中输液1500毫升。

病人生命体征平稳，手 术完毕送病房观察术后给预防感染补液缩宫等对症处理，并注意阴道出血情况，密切观察病情 变化2013年04月06日8： 00XX）主任查房术后第一天，产妇感腹部切口疼痛不适，未行肛门排气、排便，无其它不适查体： T36.8 C, P71次/分，R20次/分，BP110/70mmH双乳软，乳汁量少心肺听诊未见异常腹部切口敷料干洁，宫 底平脐，质硬阴道恶露量中，色暗红留置导尿通畅，尿量、尿色正常毛毛面色红润，吸吮 有力，脐部干洁，大小便正常今日金美林主任查房，嘱今日进流质饮食，停留置导尿，适当下 床活动，以利恢复注意外阴清洁卫生，防止上行感染其它治疗同前继观病情变化2013年04月07日 8： 00XX主治医师查房术后第二天，产妇诉下腹部切口有轻微疼痛， 余无特殊不适，阴道出血量中，查体： T37.3 C, P74次/分，R20次/分，BP110/75mmH两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率 89次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肛门已排气排便，可进半流质饮食，周桃仙主治医 师指出继续观察，给预防感染补液对症治疗2013年04月 08日 8： 00术后第三天，产妇诉下腹部切口有轻微疼痛， 余无特殊不适，阴道出血量少，查体：T37.0 C,P78次/分，R20次/分，BP120/80mmH两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率 85次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，继续观察。

2013年04月09日 8： 00XXXt治医师查房术后第四天，产妇自诉无何不适，大小便正常，一般情况好，无发热体检：体温 36.6 C,脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/85 mmHg双乳充盈，乳汁量多心肺听诊未见异常，腹部切口 干洁11/甲愈合，宫底脐下二横指，质硬阴道恶露量中，色暗红毛毛面色红润，哭声宏亮，吸 吮有力，大小便正常，脐部干洁未脱落今日周桃仙主治医师查看病人，同意今日出院嘱出院 后：1.注意休息和卫生，加强营养2.禁性生活、盆浴2个月，避孕3年3.产后42天来院复查， 有异常随时就诊4.新生儿定期体检和预防接种XXXXXXX医 院出院记录姓名：李娟性别： 女年龄：26岁科别：妇产科 床号：31床住院号：01077入院日期：2013年04月05日出院日期：2013年04月09日住院：4天入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：患者因停经40周，疤痕子宫入院，产妇平时月经规律，末次月经： 2012年6月29日，预产期：2013年04月05日孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕 4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天入院。

门诊拟“足月分娩”收人住院， 自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般查体：体温 36.5 C,脉搏66次/分，呼吸20次/分，血压100/70mmHg神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，抬入病室，查体合 作，对答切题全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大心肺检查未见 明显异常腹部膨隆，肛门及外生殖器未见异常，四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如四肢肌力、肌张力正常专科情况：骨盆外测量：髂前上棘间 27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露 S+5,胎膜未破，胎心音：147次/分血常规示：RBC4.31X1012/L,WBC7.8X109/L , HGB116g/L, BG:A型，彩超示：双顶径：9.5 厘米， 羊水深约10.0厘米1.宫内单活胎（孕约 39周、头位）2.羊水过多3.胎盘11+级；心电图示： 正常入院诊断：1. 孕40周.孕2产1.头位单活胎临产2. 疤痕子宫3. 羊水过多诊疗经过（包括手术日期及手术名称）：1）按产科 II 级护理，完善相关检查2）密切观察胎心音及产程进展3）于2013年04月05日在硬膜外麻下行剖宫产术4）术后给予预防感染、缩宫、补液等对症治疗出院诊断：1. 孕 40周.孕 2产 2. 头位单活胎已生2. 疤痕子宫3. 羊水过多 出院时情况：患者自诉无特殊不适，查体：一般情况可，生命体征平稳，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音， 心率75次/ 分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，肝脾肋下。