第八版外科学胰腺疾病.ppt

第八版外科学胰腺疾病胰腺疾病胰腺疾病解剖生理概要解剖生理概要解剖生理概要解剖生理概要 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病切开后腹膜向左牵开十二指肠及胰头部胰十二指肠背面结构★ ★ 胰液量胰液量 750ml-1500ml/d750ml-1500ml/d★ ★ 多种消化多种消化酶酶★ ★ 胰胰岛岛B B细细胞胞- -胰胰岛岛素、素、A A细细胞胞- -胰高血糖素胰高血糖素 D D细细胞胞- -生生长长抑素等抑素等胰腺的外分泌、胰腺的外分泌、胰腺的外分泌、胰腺的外分泌、内分泌功能内分泌功能内分泌功能内分泌功能 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病胰腺炎胰腺炎* *急性胰腺炎急性胰腺炎 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病（一）急性胰腺炎（一）急性胰腺炎（一）急性胰腺炎（一）急性胰腺炎 Acute pancreatitisAcute pancreatitis 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病病病病病 因因因因★★★★★★ 梗阻因素梗阻因素梗阻因素梗阻因素 胆石、蛔虫胆汁返流胰液激活胆石、蛔虫胆汁返流胰液激活胆石、蛔虫胆汁返流胰液激活胆石、蛔虫胆汁返流胰液激活★★★★★★ 暴暴暴暴饮饮暴食暴食暴食暴食 胰液胰液胰液胰液过过量分泌、胰管梗阻量分泌、胰管梗阻量分泌、胰管梗阻量分泌、胰管梗阻★★★★★★ 胰腺胰腺胰腺胰腺创伤创伤 外外外外伤伤、、、、ERCP ERCP ERCP ERCP ★★★★★★ 胰腺缺血胰腺缺血胰腺缺血胰腺缺血 ★★★★★★ 感染感染感染感染★★★★★★ 特特特特发发性胰腺炎性胰腺炎性胰腺炎性胰腺炎 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病在正常情况下不在正常情况下不在正常情况下不在正常情况下不产产生自身消化的原因生自身消化的原因生自身消化的原因生自身消化的原因：：：：：：★★★★★★ 胰管上皮有粘多糖保胰管上皮有粘多糖保胰管上皮有粘多糖保胰管上皮有粘多糖保护护★★★★★★ 大部分胰大部分胰大部分胰大部分胰酶酶以不激活的胰以不激活的胰以不激活的胰以不激活的胰酶酶原存在原存在原存在原存在★★★★★★ 血液和胰液中含有少量胰血液和胰液中含有少量胰血液和胰液中含有少量胰血液和胰液中含有少量胰酶酶抑制物可中和抑制物可中和抑制物可中和抑制物可中和 少量激活的胰少量激活的胰少量激活的胰少量激活的胰酶酶 ★★★★★★ 胰腺腺泡胰腺腺泡胰腺腺泡胰腺腺泡细细胞具有代胞具有代胞具有代胞具有代谢谢活力阻止胰活力阻止胰活力阻止胰活力阻止胰酶酶侵入侵入侵入侵入 细细胞胞胞胞。

第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病发发 病病病病 机机机机 制制制制胰腺消化胰腺消化胰腺消化胰腺消化酶酶异常激活后异常激活后异常激活后异常激活后对对本器官及其周本器官及其周本器官及其周本器官及其周围脏围脏器器器器产产生消化作用生消化作用生消化作用生消化作用“ “自我消化自我消化自我消化自我消化” ”作用作用作用作用 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病胰胰胰胰酶酶激活激活激活激活胆汁返流胆汁返流胆汁返流胆汁返流十二指十二指十二指十二指肠肠液反流液反流液反流液反流自我消化自我消化弹弹性蛋白性蛋白性蛋白性蛋白酶酶破坏破坏破坏破坏弹弹性性性性组织组织胰腺充血出血胰腺充血出血胰腺充血出血胰腺充血出血磷磷磷磷脂脂脂脂酶酶A A A A激激激激活活活活细细胞胞胞胞膜膜膜膜的的的的磷磷磷磷脂脂脂脂，，，，使使使使卵卵卵卵磷磷磷磷脂脂脂脂转转变变成成成成溶溶溶溶血血血血卵卵卵卵磷磷磷磷脂脂脂脂，，，，引引引引起起起起胰胰胰胰腺腺腺腺和和和和胰胰胰胰周周周周组组织织的广泛坏死的广泛坏死的广泛坏死的广泛坏死 脂脂脂脂肪肪肪肪酶酶使使使使脂脂脂脂肪肪肪肪分分分分解解解解坏坏坏坏死死死死，，，，并并并并与与与与钙钙离离离离子子子子结结合合合合形形形形成成成成皂皂皂皂化化化化斑斑斑斑，，，，可使血可使血可使血可使血钙钙降低降低降低降低 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病酒精酒精酒精酒精刺激作用刺激作用刺激作用刺激作用胰腺大量分泌胰腺大量分泌胰腺大量分泌胰腺大量分泌OddiOddiOddiOddi括括括括约约肌肌肌肌痉挛痉挛直接直接直接直接损伤损伤腺泡腺泡腺泡腺泡细细胞胞胞胞胰腺胰腺胰腺胰腺损伤损伤胰胰胰胰酶酶激活激活激活激活欧美欧美欧美欧美发发病原因病原因病原因病原因 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病胰腺血液循胰腺血液循胰腺血液循胰腺血液循环环障碍障碍障碍障碍胰腺胰腺胰腺胰腺组织组织坏死坏死坏死坏死 重症胰腺炎又称重症胰腺炎又称重症胰腺炎又称重症胰腺炎又称为为全身全身全身全身过过度炎症反度炎症反度炎症反度炎症反应综应综合征合征合征合征 与与与与细细胞因子、血管活性胞因子、血管活性胞因子、血管活性胞因子、血管活性物物物物质质有关有关有关有关后后后后 期期期期合并感染合并感染合并感染合并感染多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病病病 理理★★★★★★ 急急急急性性性性水水水水肿肿型型型型胰胰胰胰腺腺腺腺炎炎炎炎（（（（胰胰胰胰体体体体尾尾尾尾多多多多见见）））） 局局局局限限限限性性性性或或或或弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性水水水水肿肿、、、、被被被被膜膜膜膜紧紧张张充充充充血血血血、、、、变变硬硬硬硬 镜镜下下下下炎炎炎炎性性性性细细胞胞胞胞浸浸浸浸润润、、、、伴伴伴伴有有有有轻轻度度度度出出出出血血血血及及及及局局局局灶灶灶灶性性性性坏坏坏坏死死死死 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病★ ★ ★ ★ ★ ★ 急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎 广泛出血坏死广泛出血坏死广泛出血坏死广泛出血坏死、、、、胰腺胰腺胰腺胰腺发发黑、黑、黑、黑、变软变软 血性腹水、有皂化斑血性腹水、有皂化斑血性腹水、有皂化斑血性腹水、有皂化斑 、胰腺、胰腺、胰腺、胰腺脓肿脓肿 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病临 床床 表表 现★★★★★★ 腹痛腹痛腹痛腹痛 饮饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射★★★★★★ 恶恶心心心心, , , ,呕吐呕吐呕吐呕吐★★★★★★ 腹腹腹腹胀胀 病情加重表病情加重表病情加重表病情加重表现现，，，，肠肠麻痹麻痹麻痹麻痹胀胀气、后气、后气、后气、后 腹膜炎症腹膜炎症腹膜炎症腹膜炎症★★★★★★ 腹膜炎体征腹膜炎体征腹膜炎体征腹膜炎体征★★★★★★ 其他其他其他其他:Gery-Turner:Gery-Turner:Gery-Turner:Gery-Turner征、征、征、征、 发热发热、黄疸、、黄疸、、黄疸、、黄疸、 CullenCullenCullenCullen征、休克征、休克征、休克征、休克 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病诊 断断1.1.临床表床表现2.2.实验室室检查3.3.影像学影像学检查 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病实验室室检查★ ★ ★ ★ ★ ★ 胰胰胰胰酶测酶测定定定定: : : : 血淀粉血淀粉血淀粉血淀粉血淀粉血淀粉酶酶酶- - - - - -高于高于高于高于高于高于100 U/L,100 U/L,100 U/L,100 U/L,100 U/L,100 U/L,发发发病后病后病后病后病后病后2 2 2 2 2 2小小小小小小时时时 开始升高开始升高开始升高开始升高开始升高开始升高,24,24,24,24,24,24小小小小小小时时时达高峰达高峰达高峰达高峰达高峰达高峰, , , , , ,持持持持持持续续续4-54-54-54-54-54-5天天天天天天. . . . . . 尿淀粉尿淀粉尿淀粉尿淀粉尿淀粉尿淀粉酶酶酶- - - - - -高于高于高于高于高于高于460 U/L,460 U/L,460 U/L,460 U/L,460 U/L,460 U/L,发发发作后作后作后作后作后作后242424242424小小小小小小时时时 升高升高升高升高升高升高, , , , , ,可持可持可持可持可持可持续续续1-21-21-21-21-21-2周周周周周周. . . . . . 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病★ ★ ★ ★ 血常血常规: :白白细胞升高胞升高★★★★ 电解解质: :低低钙( (病后病后2-32-3天天) )等等★★★★ 血气分析血气分析:ARDS:ARDS表表现★★★★ 诊断性穿刺断性穿刺: :腹水淀粉腹水淀粉酶水平升高水平升高 培养培养药敏涂片敏涂片 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病诊断断:CT:CT检查示正常胰腺示正常胰腺 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病急急急急性性性性胰胰胰胰腺腺腺腺炎炎炎炎CTCT 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病超声超声超声超声检查检查 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病非手非手术治治疗★★★★★★ 禁食禁食禁食禁食, , , ,胃胃胃胃肠肠减减减减压压★★★★ 防止休克防止休克防止休克防止休克★★★★ 解解解解痉痉止痛止痛止痛止痛★★★★ 抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌————生生生生长长抑素抑素抑素抑素★★★★ 营营养支持养支持养支持养支持★★★★ 抗生素抗生素抗生素抗生素 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病手手 术 治治 疗手手手手术术治治治治疗疗指征指征指征指征: : ★★★★★★ 继发继发性胰腺感染性胰腺感染性胰腺感染性胰腺感染 ★★★★★★ 合并胆道病合并胆道病合并胆道病合并胆道病变变 ★★★★★★ 经经治治治治疗疗后后后后临临床症状床症状床症状床症状继续恶继续恶化化化化手手手手术术方式方式方式方式: : 灌洗引流、坏死灌洗引流、坏死灌洗引流、坏死灌洗引流、坏死组织组织清除、清除、清除、清除、 规则规则性胰腺切除、三造瘘性胰腺切除、三造瘘性胰腺切除、三造瘘性胰腺切除、三造瘘 目的：目的：目的：目的：目的：目的：清除胰清除胰清除胰清除胰酶酶、毒性物、毒性物、毒性物、毒性物质质和坏死和坏死和坏死和坏死组织组织 对对胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎: : : :ERCP/ESTERCP/ESTERCP/ESTERCP/EST取石引流取石引流取石引流取石引流 急急急急诊诊手手手手术术解除梗阻解除梗阻解除梗阻解除梗阻 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病（二）慢性胰腺炎（二）慢性胰腺炎（二）慢性胰腺炎（二）慢性胰腺炎 慢性复慢性复慢性复慢性复发发性胰腺炎性胰腺炎性胰腺炎性胰腺炎★★★★★★ 胰腺内、外分泌功能衰退、胰腺内、外分泌功能衰退、胰腺内、外分泌功能衰退、胰腺内、外分泌功能衰退、丧丧失失失失★★★★★★ 胰腺影像学胰腺影像学胰腺影像学胰腺影像学检查检查以及胰腺以及胰腺以及胰腺以及胰腺组织组织学学学学★★★★★★ 反复反复反复反复发发作作作作 上腹痛上腹痛上腹痛上腹痛★★★★★★ 检查检查异常等异常等异常等异常等★★★★★★ 病期病期病期病期应应在半年以上。

在半年以上在半年以上在半年以上 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病病病病病 因因因因国外国外国外国外--------饮饮酒酒酒酒国内国内国内国内--------胆道疾病胆道疾病胆道疾病胆道疾病 营营养不良、中毒等养不良、中毒等养不良、中毒等养不良、中毒等 胰胰腺腺萎萎缩、、变硬硬胰胰管管结石石胰胰腺腺组织不不可可逆逆变化化：：腺腺泡泡细胞胞破破坏坏、、纤维增增生生、、导管管狭狭窄窄病病 理理 症症 状状ì腹痛是最常腹痛是最常见的症状，呈反复的症状，呈反复发作作ì食欲不振、食欲不振、饱胀、、嗳气气 ì排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻 ì体重减体重减轻及糖尿病等表及糖尿病等表现 诊诊 断断断断 病史、病史、病史、病史、 典型典型典型典型临临床表床表床表床表现现及特殊及特殊及特殊及特殊检查检查实验实验室室室室检查检查 ìì血、尿淀粉血、尿淀粉血、尿淀粉血、尿淀粉酶酶在急性在急性在急性在急性发发作作作作时时可增高ìì镜镜下下下下观观察察察察粪粪便便便便有有有有多多多多量量量量脂脂脂脂肪肪肪肪滴滴滴滴和和和和未未未未消消消消化化化化的的的的肌肌肌肌纤维纤维。

ìì尿糖和糖耐量尿糖和糖耐量尿糖和糖耐量尿糖和糖耐量试验试验呈阳性改呈阳性改呈阳性改呈阳性改变变  影像影像检查 ìB B型型超超声声检查：：胰胰腺腺形形态不不规整整、、腺腺体体肿大大或或缩小小，，胰胰石石，，胰胰管管扩张或或呈呈分分段段不不规则扩张，，胰胰腺囊腺囊肿等ì内内镜逆逆行行胰胰胆胆管管造造影影：：胰胰管管粗粗细不不规则，，胰胰石石或或囊囊肿；；胆胆石石或或胆胆总管改管改变ìì X X X X线线腹部平片腹部平片腹部平片腹部平片 胰腺可有胰腺可有胰腺可有胰腺可有结结石、石、石、石、钙钙化化化化ìì CTCTCTCT 胰腺胰腺胰腺胰腺肿肿大或大或大或大或缩缩小，小，小，小，边缘边缘不清，不清，不清，不清，密度降低，密度降低，密度降低，密度降低，钙钙化，胰石，胰腺囊化，胰石，胰腺囊化，胰石，胰腺囊化，胰石，胰腺囊肿肿胆石和胆石和胆石和胆石和胆总总管改管改管改管改变变  非手非手非手非手术疗术疗法法法法 原原原原则则 控制腹痛、尽力控制腹痛、尽力控制腹痛、尽力控制腹痛、尽力调调整胰腺内外分泌功能整胰腺内外分泌功能整胰腺内外分泌功能整胰腺内外分泌功能 ìì镇镇痛（痛（痛（痛（药药物、腹腔神物、腹腔神物、腹腔神物、腹腔神经丛经丛封封封封闭闭））））ìì饮饮食及胰食及胰食及胰食及胰酶酶制制制制剂剂治治治治疗疗ìì糖尿病者服用降糖糖尿病者服用降糖糖尿病者服用降糖糖尿病者服用降糖药药 ìì营营养支持养支持养支持养支持 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 手手手手术疗术疗法法法法 目的减目的减目的减目的减轻轻疼痛疼痛疼痛疼痛 保留胰腺功能保留胰腺功能保留胰腺功能保留胰腺功能ìì 壶壶腹切开腹切开腹切开腹切开ìì 胰管引流胰管引流胰管引流胰管引流ìì 胰腺切除胰腺切除胰腺切除胰腺切除 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 胰腺肿瘤 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病胰腺假性囊肿囊内壁无上皮细胞，最常见的胰腺囊性病变多继发于胰腺炎或上腹部外伤后主要表现为压迫症状，继发感染后可有相应症状BUS可确定囊肿的部位和大小；CT可显示囊肿与胰腺的关系 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病手术适应证出现出血、感染、破裂、压迫等并发症囊肿直径≥6 cm保守治疗时囊肿无缩小反而增大多发性囊肿囊肿壁厚合并慢性胰腺炎及胰管狭窄 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病手术方式内引流术外引流术胰腺假性囊肿切除术Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 8th Edition 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病胰腺其他囊肿先天性胰腺囊肿胰管系统先天性畸形所致内壁衬覆柱状、立方上皮首选手术治疗潴留性囊肿后天获得的胰腺真性囊肿继发于胰管阻塞首选手术切除Sabiston textbook of surgery 18th edition 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病胰腺癌发病隐匿，进展迅速，恶性度高，预后极差90％为导管细胞腺癌Sabiston textbook of surgery 18th edition 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病临床表现上腹疼痛、不适黄疸消化道症状消瘦和乏力其他 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病实验室检查CA19-9CA19-9存在假阳性和假阴性：在良性胆道系统阻塞中可有升高；在Lewis抗原阴性的个体中会出现假阴性 术前作为基线的CA19-9值须在胆道系统通畅和胆红素正常的情况下测得才具有临床意义 胰腺内、外分泌功能检查异常胆红素升高、胆管酶异常 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病影像学检查胰腺CT胰腺薄层扫描及三维重建动脉期、门脉期、静脉期术前可切除性评估首选影像学检查手段 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病门门脉期脉期动动脉期脉期静脉期静脉期 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病胰管重建胰管重建肠肠系膜上系膜上动动脉脉重建重建腹部腹部动动脉重建脉重建 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病可切除性胰腺癌无远处转移腹腔动脉、SMA、肝A周围有清晰的脂肪界线门静脉、SMV通畅无受累TSMVSMA 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病可能切除性胰腺癌无远处转移肿瘤紧贴或包绕SMV、门静脉但不累及相邻动脉，SMV、门静脉可切除及重建腹腔干未受累肿瘤紧贴肠系膜上动脉范围＜180° TSMVSMA 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病不可切除性胰腺癌胰头病变胰体病变胰尾病变远处转移肿瘤紧贴SMA/腹腔干范围>180°SMV/门静脉阻塞不可重建腹主动脉受累包绕淋巴结转移范围大于手术可切除范围 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病SMVSMASMA包绕＞ 180°不可切除性胰腺癌 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病腹腔腹腔动动脉包脉包绕绕SMASMA闭闭塞塞不可切除性胰腺癌 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病MRI/MRCP增强核磁可以用于对CT造影剂过敏等患者MRI作为CT的补充，更好的诊断胰外病变MRCP能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有无创性，多角度成像，定位准确，无并发症等优点 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病PET/CT在高危患者中，可在常规胰腺CT检查后考虑使用PET/CT扫描，以便检出胰腺外的转移灶PET/CT不能代替胰腺CT 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病内镜超声（EUS）评估大血管受侵犯程度，可用于胰头癌TN分期，作为评估肿瘤可切除性的可靠依据ERCP显示胆管和胰管近壶腹侧影像或肿瘤以远的胆、胰管扩张的影像，可同时术前减黄 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病胰头十二指肠切除术根治性手术切除是胰腺癌有效的治疗方法胰头十二指肠切除术（Whipple手术）探查切除胆囊和处理胆道切断胃远端、空肠和胰腺切除胰腺钩突消化道重建胰胰头头十二指十二指肠肠切除范切除范围围 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病探查肿瘤与SMA、SMV、门静脉的关系明确肿瘤有无转移Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 8th Edition 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病切断胃切断胃远远端端缝缝扎胃十二指扎胃十二指肠动肠动脉脉横断胰腺，横断胰腺，处处理胆道理胆道Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 8th Edition 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病处理胰腺钩突逐一缝扎胰钩小静脉若胰钩小静脉或门静脉壁破损应用5-0血管缝线缝合 分离至只有少量系膜或纤维组织 或紧贴肠系膜上动脉断胰钩Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 8th Edition 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病消化道重建没有一种吻合方式适合于所有病人使用熟悉的方法并保证吻合口血运有助于降低胰瘘的发生率胰腺空胰腺空肠肠吻合吻合术术胰胃吻合胰胃吻合术术 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病主要并发症胰瘘--最常见的并发症和最重要的致死因素腹腔内出血消化道出血感染性并发症胆瘘术后胃排空障碍及胃肠功能不全术后胆管炎 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病胰瘘：术后3d腹腔引流液淀粉酶高于同期血清淀粉酶3倍A级：仅引流物淀粉酶升高，无需调整临床治疗方案B级：需部分调整临床治疗方案，介于A级C级之间C级：需全面调整临床治疗方案，如全肠内肠外营养、静脉抗生素、生长抑素类似物、入ICU治疗Sabiston textbook of surgery 18th edition 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病腹腔内出血胃十二指肠动脉残端门静脉属支及肝动脉分支肠系膜上静脉属支肠系膜上动脉分支胰腺断端及胰肠吻合口胆囊窝胃肠吻合口腹膜后术野Sabiston textbook of surgery 18th edition 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病保留幽门的胰头十二指肠切除术适于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者术后生存期与Whipple手术相似缩短手术时间，减少术中出血增加术后胃溃疡和胃排空障碍Dineen SP et al HPB Surg. 2008;2008:719459. 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病姑息性手术与辅助治疗姑息性手术术中发现肿瘤不可切除；解除胆道肠道梗阻；减轻疼痛辅助治疗化疗：全身静脉化疗；局部动脉灌注化疗放疗：术中放疗；适形调强放疗新辅助治疗吉西他滨、5-FU为化疗一线用药 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病壶腹周围癌壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率高梗阻性黄疸症状早于胰头癌，ERCP有助于三种壶腹周围癌的鉴别可行Whipple手术或PPPD，远期效果较好， 5年生存率可达40％～60％ 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病胰腺内分泌肿瘤来源于胰腺多能神经内分泌干细胞有内分泌功能的：胰岛素瘤、胃泌素瘤等血清激素正常且无临床症状的：无功能 胰岛细胞瘤少见病 易误诊 治疗效果好 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病胰岛素瘤占胰岛细胞肿瘤的70％~80％，90％ 以上胰岛素瘤是良性、单发的，女性多见胰头、体、尾三部的发生率基本相等肿瘤的大小和功能不一定呈平行关系胰胰岛素瘤素瘤↓胰腺胰腺β细胞胞↑↓胰胰岛素素↑↓血糖血糖↓↓低血糖症状低血糖症状 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病临床表现Whipple三联症空腹或劳累状态下出血低血糖症状发作时血糖<50mg/dl进食或输糖后症状缓解精神神经症状意识丧失、四肢抽搐、类似癫痫发作症状，常被误诊为精神病大脑不可逆损害记忆力进行性减退智力低下、丧失劳动力、生活不能自理精神病精神病癫痫癫痫？？ 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病诊断：定性 Whipple三联症胰岛素值升高（空腹血清胰岛素＞25μU/ml）空腹血清胰岛素与血糖之比（）72-hr/48hr的饥饿试验OGTT试验OGTTOGTT试验试验 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病诊断：定位非侵入性检查：B超:15～70%（）胰腺CT、胰腺灌注CTMRI奥曲肽显像（SRS）侵入性检查：内镜超声 （EUS）腹腔镜超声（LUS）DSA:80％IACS:>90%PTPS:85%目前已逐步淘汰 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病胰岛素瘤典型CT表现 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病胰岛细胞瘤患者的灌注曲线 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病超声内镜 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病腹腔腹腔镜镜超声或超声或术术中超声中超声术术中胰腺双合中胰腺双合诊诊 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病治疗术中仔细探查，警惕多发性肿瘤手术是唯一根治性治疗方法胰岛素瘤摘除术胰腺远端切除术（胰体尾切除术）保留十二指肠胰头肿物切除术Whipple术 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病胃泌素瘤主要表现为顽固性消化性溃疡和腹泻，又称佐林格-埃利森综合征(Zollinger-Ellison syndrome，ZES)空腹血清胃泌素>200 pg/ml90％的胃泌素瘤分布在“胃泌素瘤三角区”内胆囊管与胆总管交汇处为上点十二指肠第二、三部分接合处为下点胰颈体部接合处为中点胰头十二指肠内多发胃泌素瘤可选择Whipple术 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病小结胰腺肿瘤可分为外分泌与内分泌肿瘤，其中常见肿瘤包括胰腺癌、胰岛素瘤等胰腺癌发病隐匿、进展快、恶性度高、预后差，早期诊断和规范化治疗是患者获得长期生存的唯一途径胰岛素瘤临床症状可不典型，易被误诊，术中应仔细探查，警惕多发性胰岛素瘤 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病。