HIE颅内出血寒冷损伤解析.ppt

HIEHIE颅内出血寒冷损伤解颅内出血寒冷损伤解析析问问 题题缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病/ /颅内出血颅内出血 新生儿为什么容易发生新生儿为什么容易发生 临床上有哪些特点临床上有哪些特点 如何判断预后如何判断预后新生儿寒冷损伤综合征新生儿寒冷损伤综合征 新生儿为什么容易发生新生儿为什么容易发生 临床上有哪些特点临床上有哪些特点 如何治疗如何治疗新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病Hypoxic-ischemic ncephalopathy,HIEHypoxic-ischemic ncephalopathy,HIE新生儿颅内出血新生儿颅内出血Intracranial haemorrhage of the newbornIntracranial haemorrhage of the newborn缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病围生期窒息围生期窒息肺部疾患肺部疾患心脏病变心脏病变严重失血严重失血/贫血贫血缺氧缺氧/脑血流减少脑血流减少--脑损伤脑损伤颅内出血颅内出血早产早产—胚胎生发基质胚胎生发基质低氧血症低氧血症/高碳酸血症高碳酸血症外伤外伤早产儿早产儿(<32周周) 室管膜下室管膜下/小脑软脑膜下颗粒层小脑软脑膜下颗粒层 存在存在胚胎生发基质胚胎生发基质 毛细血管网未成熟毛细血管网未成熟 血管壁仅有一层内皮细胞血管壁仅有一层内皮细胞 缺少胶原和弹力纤维支持缺少胶原和弹力纤维支持 含丰富的线粒体含丰富的线粒体 耗氧量大耗氧量大 对缺氧敏感对缺氧敏感 当动脉压升高当动脉压升高/缺氧缺氧 引起出血引起出血低氧血症低氧血症\高碳酸血症高碳酸血症 压力被动性脑血流压力被动性脑血流 动脉压力升高动脉压力升高--脑血流量增加脑血流量增加 毛细血管破裂出血毛细血管破裂出血 动脉压力降低动脉压力降低--脑血流量减少脑血流量减少 毛细血管缺血性损伤而出血毛细血管缺血性损伤而出血 脑血管扩张脑血管扩张—血管内压增高血管内压增高 毛细血管破裂出血毛细血管破裂出血外伤外伤 产伤产伤—胎位不正胎位不正\胎儿过大胎儿过大\产程延长产程延长\ 高位产钳高位产钳\胎头吸引胎头吸引 频繁操作频繁操作—头皮静脉穿刺头皮静脉穿刺\吸痰吸痰\ 搬动搬动\气管插管气管插管 机械通气时呼吸机参数设置机械通气时呼吸机参数设置 不当不当 头部受压头部受压\脑血流动力学突然改变脑血流动力学突然改变\ 脑血流自主调节受损脑血流自主调节受损 其它其它 新生儿肝功能不成熟新生儿肝功能不成熟\ 凝血因子不足凝血因子不足\出血性疾病出血性疾病 母亲患原发性血小板减少性紫癜母亲患原发性血小板减少性紫癜 或孕期使用特殊药物引起或孕期使用特殊药物引起 新生儿血小板或凝血因子减少新生儿血小板或凝血因子减少 不适当输入高渗溶液不适当输入高渗溶液---- 毛细血管破裂毛细血管破裂 侧脑室前角侧脑室前角硬硬 脑膜脑膜 第三脑室第三脑室侧脑室下角侧脑室下角脉络丛脉络丛上矢状窦上矢状窦脑蛛网膜脑蛛网膜软软 膜膜脑血流改变脑血流改变缺血缺氧缺血缺氧脑血流改变脑血流改变 慢性不完全性慢性不完全性 急性完全性急性完全性代偿性重新分配代偿性重新分配 失代偿失代偿 基底神经节基底神经节 第二次血流重新分配第二次血流重新分配 保证基底神经节保证基底神经节 大脑半球血流减少大脑半球血流减少 大脑半球血流减少大脑半球血流减少 脑干脑干/丘脑丘脑/小脑小脑 大脑皮层矢状旁区大脑皮层矢状旁区 脑室周围的白质区脑室周围的白质区 血液供应血液供应 (足月儿足月儿) (早产儿早产儿) 选择性易损区选择性易损区压力被动性脑血流压力被动性脑血流缺氧缺氧/高碳酸血症高碳酸血症脑组织代谢改变脑组织代谢改变缺缺 氧氧无氧酵解增加无氧酵解增加组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积/能量产生急剧减少能量产生急剧减少/能量衰竭能量衰竭 钠钠-钾泵功能减低钾泵功能减低 Ca2+通道开启通道开启 脑组织缺血脑组织缺血 钠内流钠内流 钙内流钙内流 ATP降解降解 腺苷腺苷 次黄嘌呤次黄嘌呤 次黄嘌呤次黄嘌呤 氧化酶氧化酶 自由基自由基脑细胞水肿脑细胞水肿/凋亡凋亡/坏死坏死脑水肿脑水肿/软化软化/出血出血 病理改变病理改变•脑水肿脑水肿——早期主要的病理改变早期主要的病理改变•选择性神经元坏死选择性神经元坏死/ /梗塞梗塞/ /软化软化•脑出血脑出血大脑中动脉分枝梗死大脑中动脉分枝梗死脑室内出血脑室内出血脑室周围白质软化脑室周围白质软化临床分度临床分度分度分度轻度轻度中度中度重度重度意识意识过度兴奋过度兴奋嗜睡嗜睡\迟钝迟钝昏迷昏迷肌张力肌张力正常正常减弱减弱松软或间歇性增高松软或间歇性增高拥抱反射拥抱反射稍活跃稍活跃减弱减弱消失消失吸吮反射吸吮反射正常正常减弱减弱消失消失惊厥惊厥无无常有常有多见多见,频繁发作频繁发作中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭无无无或轻无或轻常有常有瞳孔改变瞳孔改变无无无或缩小无或缩小不对称不对称,光反射消失光反射消失前囟张力前囟张力正常正常正常或稍饱满正常或稍饱满饱满饱满/紧张紧张病程及预后病程及预后24小时内兴奋明显小时内兴奋明显,3天内逐渐消失预天内逐渐消失预后好后好1周内症状消失周内症状消失,10天后仍不消失者可天后仍不消失者可能有后遗症能有后遗症病死率高病死率高,多在多在1周周内死亡内死亡,存活者后遗存活者后遗症可能性较大症可能性较大颅内出血临床表现颅内出血临床表现脑室周围脑室周围-脑室内出血脑室内出血periventricular-intraventricular haemorrhage,PVH-IVH 根据头颅影像学检查分为根据头颅影像学检查分为4级级 见于早产儿见于早产儿/低出生体重儿低出生体重儿 Ⅲ ⅣⅢ Ⅳ预后差预后差Ⅰ级室管膜下出血室管膜下出血ⅡⅡ级级脑室内出血脑室内出血无脑室扩大无脑室扩大ⅢⅢ级级脑室内出血脑室内出血伴脑室扩大伴脑室扩大ⅣⅣ级级脑室内出血脑室内出血伴脑实质出血伴脑实质出血原发性珠网下腔出血原发性珠网下腔出血primary subarachoid haemorrhage,SAH 大脑皮质密度增高大脑皮质密度增高大脑皮质密度增高大脑皮质密度增高 与颅骨之间明显区分与颅骨之间明显区分与颅骨之间明显区分与颅骨之间明显区分大脑表面蛛网膜下腔出血大脑表面蛛网膜下腔出血大脑表面蛛网膜下腔出血大脑表面蛛网膜下腔出血预后良好预后良好脑脑 积积 水水脑脑 积积 水水•脑室内出血后脑积水脑室内出血后脑积水•A. 1日龄日龄B超显示脑室内出血伴侧脑室轻度增大。

超显示脑室内出血伴侧脑室轻度增大•B.16日龄时侧脑室呈轻至中度增大日龄时侧脑室呈轻至中度增大•C.73日龄时侧脑室已呈严重扩张，转外科行脑室引流日龄时侧脑室已呈严重扩张，转外科行脑室引流A B C脑实质出血脑实质出血intraparenchymal haemorrhage,IPHintraparenchymal haemorrhage,IPH 双侧脑室内双侧脑室内左脑实质出血左脑实质出血 出血部位液化形成囊肿出血部位液化形成囊肿出血部位在脑干出血部位在脑干--症状症状后遗症后遗症—脑瘫脑瘫/癫痫癫痫/精神发育障碍精神发育障碍硬脑膜下出血硬脑膜下出血subdural hemorrhage,IPHsubdural hemorrhage,IPH左侧颞顶部紧贴颅板处密度增高阴影左侧颞顶部紧贴颅板处密度增高阴影 伴脑室右移伴脑室右移 后遗症后遗症—惊厥惊厥/偏瘫偏瘫/斜视斜视/硬脑膜积液硬脑膜积液小脑出血小脑出血cerebellar hemorrhage,CH小脑出血伴脑室轻度增大小脑出血伴脑室轻度增大 原发性小脑出血原发性小脑出血脑室内脑室内/珠网膜下腔出血扩散珠网膜下腔出血扩散静脉出血伴梗死静脉出血伴梗死产伤引起小脑撕裂产伤引起小脑撕裂见于早产儿见于早产儿低出生体重儿低出生体重儿产伤史产伤史脑干症状脑干症状—预后差预后差/死亡率高死亡率高辅助检查辅助检查•头颅头颅B超超•头颅头颅CT扫描扫描•头颅头颅MRI•脑电图脑电图•血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶大脑中动脉分枝梗死大脑中动脉分枝梗死脑室内出血脑室内出血脑室周围白质软化脑室周围白质软化治治 疗疗•维持良好的通气维持良好的通气•维持良好脑和全身血灌注维持良好脑和全身血灌注•维持血糖正常值维持血糖正常值•控制惊厥控制惊厥•治疗脑水肿治疗脑水肿•止血药物止血药物•脑积水的治疗脑积水的治疗预预 后后 病情严重病情严重 惊厥惊厥 意识障碍意识障碍 脑干症状持续时间超过脑干症状持续时间超过1周周 血清血清CPK-BB/脑电图持续异常脑电图持续异常早产儿颅内出血早产儿颅内出血ⅢⅢ ⅣⅣ级级PVH-IVH慢性缺氧慢性缺氧顶枕部脑实质出血顶枕部脑实质出血预后差预后差•运动障碍运动障碍•智力障碍智力障碍•癫痫癫痫后遗后遗 症症新生儿寒冷损伤综合征新生儿寒冷损伤综合征neonatal cold injury syndromeneonatal cold injury syndrome 新生儿冷伤新生儿冷伤新生儿硬肿症新生儿硬肿症•定义定义 由于由于----------------寒冷和或多种疾病所致寒冷和或多种疾病所致 表现表现----------------低体温低体温/ /皮肤硬肿皮肤硬肿/ / 多器官功能损伤多器官功能损伤 多见多见----------------早产儿早产儿体温调节中枢不成熟体温调节中枢不成熟体表面积相对较大体表面积相对较大热量储存少热量储存少棕色脂肪少棕色脂肪少寒冷摄入不足寒冷摄入不足感染感染 窒息窒息 缺氧缺氧饱和脂肪酸含量高饱和脂肪酸含量高 熔点高熔点高 皮下脂肪凝固皮下脂肪凝固 皮肤硬皮肤硬 血流缓慢瘀滞血流缓慢瘀滞体温低下体温低下皮肤血管痉挛收缩皮肤血管痉挛收缩组织缺氧组织缺氧微循环障碍微循环障碍毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加DIC 血容量减少血容量减少 浮肿浮肿 休克休克全身多器管损伤全身多器管损伤发病机理发病机理棕色脂肪产热状态指标棕色脂肪产热状态指标•( (T TA-R)A-R)<0---<0---腋温腋温- -肛温差肛温差------正常状态下正常状态下•( (T TA-R)A-R)>0- -->0- --腋温腋温- -肛温差肛温差------寒冷时寒冷时•( (T TA-R)A-R)<0- --<0- --腋温腋温- -肛温差肛温差------棕色脂肪耗尽棕色脂肪耗尽临床表现临床表现•一般表现一般表现•低体温低体温----体温体温<35<35度，分度度，分度 腋温腋温- -肛温差肛温差(T(TA-RA-R) )•皮肤硬肿皮肤硬肿----特点特点 顺序顺序 面积面积•多器官功能受损多器官功能受损----休克休克 DICDIC•辅助检查辅助检查•诊断诊断: :根据体温及皮肤硬肿范围分三度根据体温及皮肤硬肿范围分三度•鉴别诊断鉴别诊断 新生儿水肿新生儿水肿 新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽治治 疗疗•复温复温 肛温肛温>30>30度度 T TA-RA-R≥0---≥0---棕色脂肪产热较好棕色脂肪产热较好 肛温肛温<30<30度度 T TA-RA-R < 0---- < 0----棕色脂肪被耗尽棕色脂肪被耗尽　复温方法　复温方法------治治 疗疗•复温方法复温方法 一一. .肛温肛温>30>30度度 T TA-RA-R≥0---≥0---棕色脂肪产热较好棕色脂肪产热较好 患儿置于已预热至中性温度的暖箱内患儿置于已预热至中性温度的暖箱内6-126-12小时小时 二二. .肛温肛温<30<30度度 T TA-RA-R < 0---- < 0----棕色脂肪被耗尽棕色脂肪被耗尽 患儿置于箱温比肛温高患儿置于箱温比肛温高1-21-2度的暖箱中进行加热度的暖箱中进行加热, , 每小时提高箱温每小时提高箱温0.5-10.5-1度度( (箱温不超过箱温不超过34),12- 34),12- 24 24小内恢复正常体温小内恢复正常体温三三. .肛温肛温>30>30度度 T TA-RA-R < 0--- < 0---棕色脂肪不产热棕色脂肪不产热 仍采用加温使体温回升仍采用加温使体温回升 　　治治 疗疗•热量及液体补充热量及液体补充•控制感染控制感染•预防预防--------治疗原发病，早开奶，保暖治疗原发病，早开奶，保暖复复 习习缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病/ /颅内出血颅内出血 新生儿为什么容易发生新生儿为什么容易发生 临床上有哪些特点临床上有哪些特点 如何判断预后如何判断预后新生儿寒冷损伤综合征新生儿寒冷损伤综合征 新生儿为什么容易发生新生儿为什么容易发生 临床上有哪些特点临床上有哪些特点 如何治疗如何治疗结束结束。