病例讨论《重症肺炎后上消化道出血》.ppt

病例讨论重症肺炎后上消化道出血 普外二科 病史介绍病史介绍 初步诊断及治疗初步诊断及治疗 病情进展病情进展 进一步诊断及治疗进一步诊断及治疗 讨讨 论论 Contents病史介绍病史介绍vv患者，男，患者，男，患者，男，患者，男，5 5岁岁岁岁1010个个个个月月月月 vv因因因因“ “头晕、上腹部不适头晕、上腹部不适头晕、上腹部不适头晕、上腹部不适2 2天，咳嗽、呼吸困难天，咳嗽、呼吸困难天，咳嗽、呼吸困难天，咳嗽、呼吸困难1 1天，加重伴皮肤紫绀天，加重伴皮肤紫绀天，加重伴皮肤紫绀天，加重伴皮肤紫绀1 1小时余小时余小时余小时余 ” ”于于于于2009-03-042009-03-04入住儿科入住儿科入住儿科入住儿科 vv既往无特殊病史既往无特殊病史既往无特殊病史既往无特殊病史。

入院时情况入院时情况• 生命体征　生命体征　• 体格检查体格检查• 辅助检查辅助检查 T：：37.5℃℃，，P：：125次次/分，分，R：：45次次/分，分，BP：：109/72mmHg 　　 一般检查及特殊检查一般检查及特殊检查 神志清楚，反应较差，口唇、口周、甲床可见紫绀，呼吸急促，可见吸气三神志清楚，反应较差，口唇、口周、甲床可见紫绀，呼吸急促，可见吸气三凹征，咽红充血，双侧扁桃体无肿大，右侧肋间隙稍增宽，右侧自第凹征，咽红充血，双侧扁桃体无肿大，右侧肋间隙稍增宽，右侧自第3肋间以肋间以下均为实音，双肺呼吸音粗糙且不对称，左肺呼吸音增强，右肺呼吸音减弱，下均为实音，双肺呼吸音粗糙且不对称，左肺呼吸音增强，右肺呼吸音减弱，可闻及较多痰鸣音，心音稍低钝，心率可闻及较多痰鸣音，心音稍低钝，心率125次次/分，律齐，未闻及杂音腹平分，律齐，未闻及杂音腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾不大，移动性浊音阴性，肠鸣音存在软，无压痛、反跳痛，肝脾不大，移动性浊音阴性，肠鸣音存在辅助检查辅助检查 血血 常常 规规 心肌酶谱心肌酶谱 血气分析血气分析 •WBC17.7 *109/L NE :90.1% • Hb:147g/L •Plt：：198×109/L。

CK 39 IU/L CK-MB 20 IU/LLDH 290 IU/L •PH7.454•PO256.5mmHg•PCO233.6mmHg•BE(ecf) -0.9mmol/l •HCO3act 23.1mmol/l，，辅助检查辅助检查胸部胸部B超超胸片胸片•急诊床边胸片示：右上肺感急诊床边胸片示：右上肺感染性病变并大量胸腔积液染性病变并大量胸腔积液 •右侧胸腔积液（中等量）右侧胸腔积液（中等量） 初步诊断初步诊断1.重症肺炎　2.脓胸（化脓性胸膜炎）3.败血症并全身炎性反应综合征4.多脏器功能受损【诊治经过】　患儿入院后经加强抗感染治疗（去甲万古霉素、（去甲万古霉素、泰能），甲基强的松龙冲击泰能），甲基强的松龙冲击,加强气道管理（雾化吸入、振动排痰、化痰药物等），缓解支气管痉挛、改善通气（氨茶碱维持），氧疗，免疫功能调节（丙种球蛋白、血浆、白蛋白），注意液体量（保护心功能），保证内环境稳定，速尿和甘露醇脱水治疗，保护脑细胞，改善中毒性脑病，改善心肌血供治疗后，患儿病情好转【病情演变病情演变】2009-03-13(入院后入院后9天天)晚突发呕血晚突发呕血1次，量较多，约次，量较多，约100~150ml 2009-03-21 (入院后入院后17天天)再次出现呕血1次，约150ml2009-3-23再次出现呕血，量约80ml 2009-3-24再次出现呕血，量约200ml2009-03-24 3：：30转入普外二科转入普外二科2009-03-13 9：00 停氧后患儿血氧饱和度维持在90%以上，呼吸平稳，反应较前好转，咳嗽较前减轻，咳痰减少，呼吸25次/分左右，双肺呼吸音粗，双肺仍可闻及痰鸣音、喘鸣音、水泡音，但较前减少，右肺较左肺明显。

痰培养示：培养2天无致病菌 病情演变病情演变　　2009-03-24 19：：20 (入院后入院后20天天)　患儿经胃管引出鲜红色血性液体　患儿经胃管引出鲜红色血性液体80ml，患，患儿神志清楚，精神紧张，儿神志清楚，精神紧张，R23次次/分，分，P138次次/分，分，BP由由19：：00的的116/76mmHg下降至下降至19：：20的的97/51mmHg，双肺呼吸，双肺呼吸音清，心律齐立即给予胃管内注入去甲音清，心律齐立即给予胃管内注入去甲肾冰盐水肾冰盐水100ml后夹管同时监测血压、后夹管同时监测血压、脉搏变化，急查血常规、输血脉搏变化，急查血常规、输血2u、备血、备血2u，给予止血、输血治疗给予止血、输血治疗重症肺炎患儿恢复期上消化道反复大出血的原因院内会诊意见院内会诊意见1.诊断　　引起上消化道出血原因　　　应激性溃疡 ？　　贲门黏膜撕裂综合征？2.处理：　短时间内血压急剧下降且不稳定，为进一步明确出血原因，根据病因，及时给予对症治疗，挽救患儿生命，与患者家属协商后，家属表示要求手术，遂决定急诊行剖腹探查术手术治疗手术治疗2009-03-24 2009-03-24 　　2323：：00 00 急诊手术查腹腔见：腹腔无积血及血凝块，肝胆胃急诊手术查腹腔见：腹腔无积血及血凝块，肝胆胃及肠管表面无穿孔出血。

切开胃前壁，见胃腔内大及肠管表面无穿孔出血切开胃前壁，见胃腔内大量积血及凝血块，探查全胃见胃壁弥散小出血点，量积血及凝血块，探查全胃见胃壁弥散小出血点，未见溃疡及息肉切开十二指肠降部，未见出血病未见溃疡及息肉切开十二指肠降部，未见出血病变手术方式v术中诊断考虑应激性溃疡，决定行胃部分血管术中诊断考虑应激性溃疡，决定行胃部分血管离断术v缝扎胃右动脉及胃左动脉分支缝扎胃右动脉及胃左动脉分支 v应激性溃疡无标准的理想术式，应以尽量减少应激性溃疡无标准的理想术式，应以尽量减少手术打击而又能有效止血为原则手术打击而又能有效止血为原则§迷走神经切断、幽门成形及胃切开止血迷走神经切断、幽门成形及胃切开止血§胃除血管术胃除血管术§迷走神经切断加胃大部切除迷走神经切断加胃大部切除§全胃切除术全胃切除术手术方式手术方式黄家驷外科学第七版，1433病情演变病情演变v 2009-03-26 23:30 （术后第二天）（术后第二天） 　　v患儿于患儿于21：：25经胃管引出鲜红色血性液体经胃管引出鲜红色血性液体30ml，患者神志清楚，精神紧张，，患者神志清楚，精神紧张，R23次次/分，分，P123次次/分，分，BP121/71mmHg，双肺呼吸音清，心律，双肺呼吸音清，心律齐，腹部腹带加压包扎，置有腹腔引流管一根，齐，腹部腹带加压包扎，置有腹腔引流管一根，固定引流通畅，引流出少量血性液体。

腹平坦，固定引流通畅，引流出少量血性液体腹平坦，手术切口不红，无渗血经补液，胃管内注入去手术切口不红，无渗血经补液，胃管内注入去甲肾冰盐水甲肾冰盐水20ml床边心电图示窦性心动过速床边心电图示窦性心动过速于于21：：45经胃管引出鲜红色血性液体经胃管引出鲜红色血性液体50ml心电监护示电监护示R22次次/分，分，P126次次/分，分，BP117/74　　mmHg为明确出血原因再次院内会诊后急诊行为明确出血原因再次院内会诊后急诊行血管造影检查血管造影检查 腹腔动脉血管造影（第一次,3-26）腹腔动脉血管造影（第一次,3-26）目前诊断和下一步治疗目前诊断和下一步治疗目前诊断下一步治疗3-27院内会诊意见v诊断：上消化道出血考虑为应激性溃疡加血管畸形综合原因所致v处理：抑酸及生长抑素，泵入垂体后叶素，口服凝血酶【病情再次恶化病情再次恶化】v2009-04-1（术后第7天）　患儿于14：20呕出鲜红色血性含暗红色血凝块300mlR26次/分，P140次/分，P58/41mmHg双肺呼吸音清，心律齐，双肺呼吸音清，心律齐，腹平坦，手术切口不红 患儿转入ICU后于16：30再次呕出鲜红色血性液300ml，伴血压下降，患者神志尚清楚，R28次/分，P143次/分，BP68/41mmHg。

双肺呼吸音清，心律齐，双肺呼吸音清，心律齐，给予输血，输血浆，无输血反应再次院内会诊后立即介入放射科行第二次血管造影第二次血管造影检查检查腹腔动脉血管造影（术后第7天、第2次,4-1）腹腔动脉血管造影（术后第7天、第2次,4-1）腹腔动脉血管造影结果贲门部血管畸形 胃左动脉分支栓塞治疗后出血停止胃左动脉分支栓塞治疗后出血停止随访v随访至今患儿未发生呕血及便血讨讨 论论 消化道出血病因复杂不少病例通过消化道出血病因复杂不少病例通过常规检查，通过手术探查，也找不到病常规检查，通过手术探查，也找不到病因过去我们称之为因过去我们称之为“不明原因不明原因”的消的消化道出血化道出血讨讨 论论】】诊断方法诊断方法v核素扫描v血管造影v内窥镜v胶囊内镜v剖腹探查 【【讨讨 论论】】探寻出血灶探寻出血灶v 回盲部开始逐段探查回盲部开始逐段探查v 全程探查全程探查v “蓝蓝”－－“红红”交界处是重点交界处是重点v 排空－阻断－再积血试验排空－阻断－再积血试验【【讨讨 论论】】探寻出血灶探寻出血灶v术中内窥镜辅术中内窥镜辅助寻找隐匿病助寻找隐匿病灶灶 【【讨讨 论论】】病灶处理病灶处理v完全腔镜下手术完全腔镜下手术 ——微创效果最佳微创效果最佳v辅助小切口行肠段辅助小切口行肠段切除切除 ——脐孔扩大作切脐孔扩大作切口较美观口较美观 【【讨讨 论论】】腹腔镜技术腹腔镜技术v微小入路v直观清晰v兼顾诊治 ——新的解决方案？ 【【讨讨 论论】】腹腔镜探查效果评价腹腔镜探查效果评价v兼具诊断和治疗价值的新方法 6363年年,Nusbaum,Nusbaum报导，通过，用报导，通过，用SeldingerSeldinger技术，作选择性内脏血管造影，技术，作选择性内脏血管造影，来诊断不明原因的消化道出血，取得成功。

来诊断不明原因的消化道出血，取得成功 上世纪七、八十年代，国内开展上世纪七、八十年代，国内开展此项技术以来，有关肠道血管畸形致消化道此项技术以来，有关肠道血管畸形致消化道出血的报导不断出现使许多比较难处理的出血的报导不断出现使许多比较难处理的消化道出血病例得到诊治，从而引起临床广消化道出血病例得到诊治，从而引起临床广泛重视和关注泛重视和关注内脏血管造影内脏血管造影分类（未统一）：分类（未统一）： 肠道血管疾病肠道血管疾病 1)1)血管畸形血管畸形 a a、血管发育不良：先天性异常，、血管发育不良：先天性异常， 多见老年人多见老年人 b b、毛细血管扩张症、毛细血管扩张症 动动静脉瘤：静脉瘤： 后天退行性变，后天退行性变，多见中老年，多见中老年， 占极大多数。

占极大多数 2)2)血管瘤：海面状血管瘤，血管内皮瘤血管瘤：海面状血管瘤，血管内皮瘤 3)3)其他血管病变：其他血管病变：DieutafoyDieutafoy病 肠道血管疾病肠道血管疾病发病机制：发病机制：　　　慢性心功能不全，血管退行性变　　　慢性心功能不全，血管退行性变----肠肠粘膜灌注压不足粘膜灌注压不足----粘膜缺血水肿粘膜缺血水肿----静脉静脉回流受阻回流受阻----血管迂曲、扩张、血管迂曲、扩张、AVAV瘘瘘----管管壁破裂出血壁破裂出血肠道血管疾病致消化道出血原因肠道血管疾病致消化道出血原因 1 1）临床症状不具特征性临床症状不具特征性 2 2）病理改变细微，肉眼，触摸难以发）病理改变细微，肉眼，触摸难以发现盲目剖腹探查失败率现盲目剖腹探查失败率6060－－7070％ 3 3）有效诊断手段局限。

有效诊断手段局限DSADSA等未普及等未普及肠道血管疾病误诊、漏诊原因肠道血管疾病误诊、漏诊原因明确诊断明确诊断——治疗本病关键之一治疗本病关键之一：： O O DSADSA: :首选目前唯一准确可靠方法目前唯一准确可靠方法 诊断阳性率诊断阳性率7575－－9090％表现：表现：1 1）非出血期见血管异常改变：静脉扩张、）非出血期见血管异常改变：静脉扩张、 迂曲、簇状或蔓状血管丛，迂曲、簇状或蔓状血管丛，“双轨征双轨征” 2 2）出血期（）出血期（>0.5ml/>0.5ml/分）：见造影剂外溢分）：见造影剂外溢假阴性问题：与造影质量，读片水平有关强调重假阴性问题：与造影质量，读片水平有关强调重 复造影，超选造影，提高识别能力复造影，超选造影，提高识别能力肠道血管疾病肠道血管疾病 O O 内窥镜：出血影响视野，镜身自身内窥镜：出血影响视野，镜身自身 创伤。

小肠出血则无法观察到故阳性创伤小肠出血则无法观察到故阳性 率不高 O O 锝红血球标记核素扫描：仅在出血期使锝红血球标记核素扫描：仅在出血期使 用0.1-0.2ml/0.1-0.2ml/分），不能确切定位分），不能确切定位肠道血管疾病肠道血管疾病O O胶囊内镜胶囊内镜：：1.1x2.6cm1.1x2.6cm大小，大小，3.73.7克重，一次性产克重，一次性产 品0 01 1年上市 适应征：诊断小肠病变不明原因出血为第一适适应征：诊断小肠病变不明原因出血为第一适 应症 诊断阳性率达诊断阳性率达50－－88％，同时提供重要的阴性结果％，同时提供重要的阴性结果 优点：操作简单，毫无痛苦优点：操作简单，毫无痛苦 缺点：不能控制方向（视野缺点：不能控制方向（视野140140度），不能控制运行度），不能控制运行速度（靠肠蠕动），不能活检定位精确度尚差肠速度（靠肠蠕动），不能活检定位精确度尚差肠梗阻为其禁忌症。

梗阻为其禁忌症肠道血管疾病肠道血管疾病正确定位正确定位——治疗本病关键之二：治疗本病关键之二： 手术切除病变肠段是唯一可靠方法手术切除病变肠段是唯一可靠方法 手术难度不高，关键是正确定位手术难度不高，关键是正确定位O O术中肉眼仔细观察：微小异常变化（组织肥厚、术中肉眼仔细观察：微小异常变化（组织肥厚、血管增粗，色泽略深）与造影片对照血管增粗，色泽略深）与造影片对照肠道血管疾病肠道血管疾病O O 术中肠镜逐段透光实验术中肠镜逐段透光实验O O 术中注射美兰：肠粘膜变色术中注射美兰：肠粘膜变色O O 术中标记物定位：上海中山医院术中标记物定位：上海中山医院 通过病变血管作超选，置一小段导引钢通过病变血管作超选，置一小段导引钢丝或固定导管于超选处作为术中定位标丝或固定导管于超选处作为术中定位标记物具有指导意义具有指导意义 优点：定位准确，避免手术盲目性，避优点：定位准确，避免手术盲目性，避免过度肠切免过度肠切 缺点：操作上有一定难度缺点：操作上有一定难度肠道血管疾病肠道血管疾病小结：小结： O O 肠道血管畸形是导致消化道出血的原因之一。

肠道血管畸形是导致消化道出血的原因之一 O O 由于临床症状无特征性，病变细微及诊由于临床症状无特征性，病变细微及诊 断手段局限，本病易被误诊，漏诊断手段局限，本病易被误诊，漏诊 O O 选择性血管造影是目前诊断本病最佳方法选择性血管造影是目前诊断本病最佳方法 O O 外科手术为本病治疗首选，术前、术中外科手术为本病治疗首选，术前、术中 准确定位是确保手术彻底性的关键准确定位是确保手术彻底性的关键讨论该病例的启示之一v上消化道出血是普外科常见病及多发病，同时也是其它专科疾病诊治过程中容易发生的突发事件其病因多不清楚，且不容易诊断手术与否及是否能够通过手术达到止血的目的，都有很大的不确定性值得各个专科医师关注v消化道出血的原因考虑应在关注常见原因的同时还要考虑少见原因，同时也要注意多发原因的存在讨论该病例的启示之二v过去，只有保守治疗和开腹手术治疗两种方法选择，现有介入血管造影及栓塞治疗、腹腔镜探查治疗来供我们选择v介入血管造影及栓塞治疗在上消化道出血处理中显示了较好的应用价值。