急诊危重病人的识别解析.ppt

1急诊危重患者的识别急诊危重患者的识别卫生部北京医院卫生部北京医院 王蕾王蕾•始建于始建于19051905年年•分为本部、二部；南楼、北楼分为本部、二部；南楼、北楼•现有床位现有床位11001100余张；日门诊量余张；日门诊量70007000余；职工近余；职工近30003000人；人；共有护士共有护士10451045名名•以中央高干保健医疗工作为重点、以老年病为基础以中央高干保健医疗工作为重点、以老年病为基础•国家临床重点专科：心内科、国家临床重点专科：心内科、呼吸呼吸与危重症医学科、与危重症医学科、泌尿外科、神经内科、泌尿外科、神经内科、中医科中医科 、临检中心、临床护、临检中心、临床护理理教学目标教学目标•掌握危重患者的识别方法掌握危重患者的识别方法•提高对危重患者早期识别的能力提高对危重患者早期识别的能力危重患者危重患者•直接威胁生命的紧急状况直接威胁生命的紧急状况•患者表现为致命性病（伤）的症状，如不及时稳定血患者表现为致命性病（伤）的症状，如不及时稳定血液动力学，不及时纠正气道、呼吸和液动力学，不及时纠正气道、呼吸和/ /或意识障碍，或意识障碍，则死亡的可能性很大则死亡的可能性很大•生命体征和生化指标恶化，进而出现呼吸衰竭、心脏生命体征和生化指标恶化，进而出现呼吸衰竭、心脏衰竭，未得到及时纠正和改善，随后出现呼吸停止、衰竭，未得到及时纠正和改善，随后出现呼吸停止、心跳停止心跳停止危重症危重症危重症危重症潜在危重症潜在危重症急性起病急性起病 慢性起病慢性起病/ /急性加重急性加重 不稳定不稳定/ /潜在不稳定潜在不稳定1 1个器官个器官/ /多个器官多个器官1 1个系统个系统/ /多个系统多个系统已经已经/ /潜在危及生命潜在危及生命危重症危重症•呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停•脏器衰竭脏器衰竭–脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等裂伤、脑死亡等–各种休克：有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊各种休克：有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损乱和功能受损–呼衰呼衰–心衰心衰–肝功能衰竭：肝昏迷、急性肝坏死、慢性肝硬化肝功能衰竭：肝昏迷、急性肝坏死、慢性肝硬化–肾功能衰竭：急性、慢性肾功能衰竭：急性、慢性有生命危险急危重症五大表现有生命危险急危重症五大表现•A-Asphysia A-Asphysia 窒息及呼吸困难（胸部穿透伤、气胸、窒息及呼吸困难（胸部穿透伤、气胸、上呼吸道梗阻）上呼吸道梗阻）•B-Bleeding B-Bleeding 大出血与休克（短时间内急性大出血大出血与休克（短时间内急性大出血大于大于800ml800ml））•C-Cardiopalmus C-Cardiopalmus 心悸心悸–Coma Coma 昏迷昏迷•D-Dying D-Dying 正在发生的死亡正在发生的死亡按病情分类按病情分类生命垂危患者生命垂危患者2有生命危险急症者有生命危险急症者345暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者普通急诊患者非急诊患者非急诊患者1识别危重患者识别危重患者•病例病例1 1：男性，：男性，5555岁，高血压糖尿病，挤压样胸痛，岁，高血压糖尿病，挤压样胸痛，大汗，血压收缩压大汗，血压收缩压60mmHg60mmHg•病例病例2 2：女性，：女性，7474岁，有心绞痛病史，胸部钝痛岁，有心绞痛病史，胸部钝痛3-53-5分分钟，典型心绞痛，生命体征稳定，经用硝酸甘油后胸钟，典型心绞痛，生命体征稳定，经用硝酸甘油后胸痛缓解痛缓解•病例病例3 3：女性，：女性，1212岁，非创伤性胸部锐痛，持续数天岁，非创伤性胸部锐痛，持续数天, ,活动躯干加重活动躯干加重识别危重患者识别危重患者•病例病例1 1：：–危重分级：危重危重分级：危重–提示：必须立即治疗，处理与稳定生命指征，如不及时治提示：必须立即治疗，处理与稳定生命指征，如不及时治疗，死亡可能性很大疗，死亡可能性很大•病例病例2 2：：–危重分级：重症危重分级：重症–提示：应尽快进行监护，开放静脉，评估及治疗，如不及提示：应尽快进行监护，开放静脉，评估及治疗，如不及时治疗可能进行性加重，出现合并症及致残时治疗可能进行性加重，出现合并症及致残•病例病例3 3：：–危重分级：轻症危重分级：轻症–提示：应迅速叙述病人症状，但不可能进展成严重合并症提示：应迅速叙述病人症状，但不可能进展成严重合并症识别的重要性识别的重要性•正确的识别与判断是临床护理首要工作正确的识别与判断是临床护理首要工作•护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度危重程度•对危重病人早识别、早重视、早抢救、早告知对危重病人早识别、早重视、早抢救、早告知•提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷•国外文献报道国外文献报道85%85%的危重病人是由护士发现，并进行的危重病人是由护士发现，并进行呼叫呼叫预见性思维预见性思维•根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测推根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测推理的一种思维能力理的一种思维能力•医护运用医疗程序对患者进行全面综合的分析与判医护运用医疗程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的医疗风险，从而采取及时有效断，提前预知存在的医疗风险，从而采取及时有效的医疗措施，避免医疗并发症的发生，提高医疗质的医疗措施，避免医疗并发症的发生，提高医疗质量和患者的满意度量和患者的满意度识别要点识别要点•即死与非即死即死与非即死•致命与非致命致命与非致命•器质性与功能性器质性与功能性–头痛头痛•功能性：病程长，多年头痛性质、强度、频率不变功能性：病程长，多年头痛性质、强度、频率不变•器质性：短时间开始头痛，程度剧烈，特别伴有恶心呕吐器质性：短时间开始头痛，程度剧烈，特别伴有恶心呕吐•传染性与非传染性传染性与非传染性识别识别•病情观察能力病情观察能力–通过望、嗅、听、触等方法及医疗仪器设备来获得病人资通过望、嗅、听、触等方法及医疗仪器设备来获得病人资料综合分析判断的过程料综合分析判断的过程识别途径识别途径•患者的主诉患者的主诉•从强迫体位判断从强迫体位判断•从生命体征临界值判断从生命体征临界值判断•对实验室检测危急值的识别判断对实验室检测危急值的识别判断患者的主诉患者的主诉•主诉，即患者对最痛苦的症状和发生时间的主要诉主诉，即患者对最痛苦的症状和发生时间的主要诉说说–可根据患者昏迷、呼吸困难、胸痛、头痛、晕厥等严重的可根据患者昏迷、呼吸困难、胸痛、头痛、晕厥等严重的急诊症状识别、判断潜在的威胁急诊症状识别、判断潜在的威胁–胸痛：可根据血液动力学稳定与否判断是否致命，胸痛：可根据血液动力学稳定与否判断是否致命， AMI/UAPAMI/UAP、主动脉夹层、心包填塞、肺动脉栓塞、主动脉夹层、心包填塞、肺动脉栓塞–头痛：头痛：•发热发热+ +颈抵抗颈抵抗——脑膜炎脑膜炎•无发热无发热——蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血从强迫体位判断从强迫体位判断•强迫仰卧位强迫仰卧位•强迫俯卧位强迫俯卧位 •强迫侧卧位强迫侧卧位•强迫停立位强迫停立位•强迫蹲位强迫蹲位•强迫坐位强迫坐位•辗转体位辗转体位•角弓反张位角弓反张位从生命九征判断从生命九征判断•体温体温T T•脉搏脉搏P P•呼吸呼吸R R•血压血压BPBP•意识意识C C•瞳孔瞳孔A A•尿量尿量U U•皮肤粘膜皮肤粘膜S S•血氧血氧SaOSaO2 2体温体温 老年人发热老年人发热•脱水脱水- -需水量比平时提高需水量比平时提高10%10%•高热惊厥高热惊厥- -持续发作可致脑损伤持续发作可致脑损伤•细胞破坏细胞破坏- -体温体温> >40400 0C C，细胞变性、坏死、代谢紊乱，，细胞变性、坏死、代谢紊乱，产生有害代谢产物，损害人体重要器官，如心、肝、产生有害代谢产物，损害人体重要器官，如心、肝、脑、肾等脑、肾等脉搏脉搏脉率脉率•速脉速脉- -发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等•缓脉缓脉- -颅内压增高、房室传导阻滞、甲低等颅内压增高、房室传导阻滞、甲低等““假正常化假正常化”-”-老年人、运动员、甲减、垂体功能低下老年人、运动员、甲减、垂体功能低下等等脉律脉律•间歇脉间歇脉- -过早搏动，各种心脏病或洋地黄中毒过早搏动，各种心脏病或洋地黄中毒•二、三联律二、三联律- -各种器质性心脏病各种器质性心脏病•脉搏短绌脉搏短绌- -房颤房颤脉搏脉搏强度强度•细脉细脉- -大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险脉象人，是一种危险脉象•洪脉洪脉- -高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人•水冲脉水冲脉- -主动脉瓣不全、动脉导管未闭、甲亢、严重主动脉瓣不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人贫血病人•交替脉交替脉- -高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人，左心衰重要体征关闭不全等病人，左心衰重要体征•奇脉奇脉- -心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞病人心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞病人呼吸呼吸频率异常频率异常•呼吸增快呼吸增快- -发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者•呼吸减慢呼吸减慢- -见于颅内压增高、安眠药中毒等患者见于颅内压增高、安眠药中毒等患者““呼吸次数假正常呼吸次数假正常”-”-哮喘哮喘R14R14次次/ /分分节律异常节律异常•潮式呼吸潮式呼吸- -中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者•间断呼吸间断呼吸- -表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现呼吸呼吸深度异常深度异常•深度呼吸：库斯莫氏呼吸深度呼吸：库斯莫氏呼吸(Kussmaul's)(Kussmaul's) - -深而规则深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等等•浅快呼吸：浅表而不规则的呼吸，有时呈叹气样，浅快呼吸：浅表而不规则的呼吸，有时呈叹气样，见于呼吸肌麻痹、某些肺、胸膜疾病、肋骨骨折等见于呼吸肌麻痹、某些肺、胸膜疾病、肋骨骨折等, ,见于濒死患者见于濒死患者呼吸呼吸声音异常声音异常•蝉鸣样蝉鸣样- -吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响，多见吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响，多见于会厌炎、喉头水肿、痉挛、喉头异物等于会厌炎、喉头水肿、痉挛、喉头异物等•鼾声鼾声- -呼气时发出粗糙的鼾声呼气时发出粗糙的鼾声–病理性鼾声使睡眠呼吸反复暂停，造成大脑、血液严重缺病理性鼾声使睡眠呼吸反复暂停，造成大脑、血液严重缺氧，形成低血氧症，而诱发高血压、脑心病、心率失常、氧，形成低血氧症，而诱发高血压、脑心病、心率失常、心肌梗死、心绞痛。

夜间呼吸暂停时间超过心肌梗死、心绞痛夜间呼吸暂停时间超过120120秒容易在秒容易在凌晨发生猝死凌晨发生猝死–昏迷昏迷- -气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致 呼吸呼吸呼吸困难呼吸困难•吸气性呼吸困难：三凹征吸气性呼吸困难：三凹征- -呼吸极度困难的象征，常呼吸极度困难的象征，常见于气道阻塞、气管异物、喉头水肿见于气道阻塞、气管异物、喉头水肿•呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿肿•混合性呼吸困难：常见于肺部感染、大量胸腔积液混合性呼吸困难：常见于肺部感染、大量胸腔积液和气胸和气胸血压血压快速判断快速判断•桡动脉：桡动脉：SBP>80mmHgSBP>80mmHg•股动脉：股动脉：SBP>70mmHgSBP>70mmHg•颈总动脉：颈总动脉：SBP>60mmHgSBP>60mmHgSBP<80mmHgSBP<80mmHg时，失血量时，失血量>1500ml>1500ml意识意识•清醒清醒 •嗜睡嗜睡 •意识模糊意识模糊 ：对时间、地点、人物的定向能力发生障碍：对时间、地点、人物的定向能力发生障碍 •昏睡昏睡 ：：觉醒反应不完全觉醒反应不完全 、反应迟钝、腱反射存在，各种随意运动消失、反应迟钝、腱反射存在，各种随意运动消失 •昏迷昏迷：：–轻：对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩，角膜反射、瞳孔对光反轻：对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩，角膜反射、瞳孔对光反 射、眼球运动、吞咽反射存在射、眼球运动、吞咽反射存在–中：角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动中：角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动–重：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应重：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应 谵妄：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、谵妄：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、 躁动不安、言语杂乱躁动不安、言语杂乱 病人烦躁、紧张不安见于休克早期、脑水肿颅内高压、缺氧、尿潴留病人烦躁、紧张不安见于休克早期、脑水肿颅内高压、缺氧、尿潴留GCSGCS评分评分睁眼反应睁眼反应语言反应语言反应运动反应运动反应自动睁眼自动睁眼 4 言语正常言语正常 5 能按吩咐动作能按吩咐动作 6 呼之睁眼呼之睁眼 3 言语不当言语不当 4 对刺痛能定位对刺痛能定位 5 疼痛引起睁眼疼痛引起睁眼 2 言语错乱言语错乱 3 对刺痛能躲避对刺痛能躲避 4 不睁眼不睁眼 1 言语难辨言语难辨 2 刺痛肢体过屈刺痛肢体过屈 3 不能言语不能言语 1 刺痛肢体过伸刺痛肢体过伸 2 不能运动不能运动 1 GCSGCS评分评分•正常人为正常人为1515分分•1313～～1414分为轻度障碍，浅昏迷分为轻度障碍，浅昏迷•9 9～～1212分为中度障碍，中度昏迷分为中度障碍，中度昏迷•3 3～～8 8分为重度障碍，深昏迷分为重度障碍，深昏迷•GCSGCS记分＞记分＞8 8分者预后较好分者预后较好•GCSGCS记分＜记分＜8 8分者预后较差分者预后较差•GCSGCS记分＜记分＜5 5分者死亡率较高分者死亡率较高瞳孔瞳孔•形状大小（直径）形状大小（直径）2-5mm2-5mm；；>5mm>5mm；；<2mm<2mm；；<1mm<1mm•对光反射：灵敏、迟钝、消失对光反射：灵敏、迟钝、消失–迟钝、消失迟钝、消失- -见于病情危重或深昏迷见于病情危重或深昏迷•异常瞳孔异常瞳孔–脑疝脑疝- -一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍–临终状态临终状态- -双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷–散大：阿托品、散大：阿托品、654-2654-2、麻黄碱、麻黄碱、、抗组织胺剂、三环类抗抑郁剂抗组织胺剂、三环类抗抑郁剂–桥脑损害、蛛网膜下腔出血、大量应用镇静药桥脑损害、蛛网膜下腔出血、大量应用镇静药- -双侧瞳孔缩小，光反应迟钝双侧瞳孔缩小，光反应迟钝–针尖样：有机磷中毒、毒蕈、阿片类（吗啡）、巴比妥类、氯丙嗪中毒针尖样：有机磷中毒、毒蕈、阿片类（吗啡）、巴比妥类、氯丙嗪中毒–脑干损伤脑干损伤- -双侧瞳孔时大时小、变化不定，对光反应差双侧瞳孔时大时小、变化不定，对光反应差–不等大：脑外伤、脑肿瘤、脑疝不等大：脑外伤、脑肿瘤、脑疝尿量尿量•正常：正常：>30ml/h>30ml/h•尿少：尿少：<25ml/h<25ml/h•尿闭：尿闭：<5ml/h<5ml/h 提示脱水、休克、急性肾功能衰竭提示脱水、休克、急性肾功能衰竭皮肤粘膜皮肤粘膜•皮肤苍白、四肢湿冷皮肤苍白、四肢湿冷- -休克休克•皮肤和口唇甲床紫绀皮肤和口唇甲床紫绀- -缺氧缺氧•皮肤粘膜黄染皮肤粘膜黄染- -肝细胞性、溶血性、阻塞性黄疸肝细胞性、溶血性、阻塞性黄疸•皮肤粘膜广泛出血皮肤粘膜广泛出血- -凝血机能障碍凝血机能障碍血氧饱和度血氧饱和度•对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计•SaOSaO2 2 :95-100% :95-100%–在吸氧情况下，氧饱和度最好在在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%95%以上以上 (COPD (COPD除外）除外） 血氧分压血氧分压 血氧饱和度血氧饱和度 接近接近 60 90% 60 90% < 50 80% < 50 80% < 40 70% < 40 70%生命九征生命九征项目项目低值低值高值高值T T（体温）（体温） ℃ ℃< <3535> >4040P P （（HRHR）脉搏（心率））脉搏（心率）bpmbpm< <60(50)60(50)> >100(150)100(150)R R（呼吸）（呼吸）bpmbpm< <1010> >2828（（2424））SBPSBP（收缩压）（收缩压）mmHgmmHg< <9090> >180180DBPDBP（舒张压）（舒张压）mmHgmmHg< <6060> >120120C(C(神志神志) )分分GCSGCS≤14≤14- -A A（瞳孔）（瞳孔）mmmm < <2 2 ≠≠> >5 5U U（尿量）（尿量）ml/hml/h< <2525< <5 5S(S(皮肤黏膜皮肤黏膜) )苍白苍白 紫绀紫绀 湿冷湿冷 出血出血 黄染黄染 SaOSaO2 2( (血氧饱和度血氧饱和度) )< <94%94%100%100%危重指标危重指标•多数患者在病情恶化，发生多数患者在病情恶化，发生““威胁生命的紧急状况威胁生命的紧急状况””前数小时甚至数天就有生命体征和生化指标的改前数小时甚至数天就有生命体征和生化指标的改变变•接诊时观察：看、问、摸、测、想接诊时观察：看、问、摸、测、想–神志情况；神志情况；–面色如何；面色如何；–氧饱和度多少；氧饱和度多少；–心电图显示如何；心电图显示如何；–血压多少；血压多少；–询问病史及近数周病情、观察询问伴有关键性症状等等询问病史及近数周病情、观察询问伴有关键性症状等等急危重症最常见的体征急危重症最常见的体征•大汗大汗•面色苍白、休克面色苍白、休克•呼吸困难呼吸困难•心动过缓、过速心动过缓、过速•紫绀紫绀•双瞳孔不等大双瞳孔不等大•意识障碍意识障碍/ /精神症状精神症状危重指标危重指标•气道：气道阻塞，呼吸窘迫气道：气道阻塞，呼吸窘迫•呼吸：呼吸频率呼吸：呼吸频率>30>30次次/ /分或分或<6<6次次/ /分；分； 氧饱和度氧饱和度<90%<90%（（FiO2<35%FiO2<35%时）；不能说话时）；不能说话•循环：血压循环：血压<90mmHg<90mmHg或或>180mmHg>180mmHg，心率，心率>1>15050次次/ /分或分或<40<40次次/ /分分•神经：意识下降；意识混乱；昏迷；反复抽搐神经：意识下降；意识混乱；昏迷；反复抽搐•体温：不升（体温：不升（<35℃<35℃）或超高热（）或超高热（>40>40））•其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到 急救急救 濒死指征濒死指征•血压测不到或只在某处听到一下，如血压测不到或只在某处听到一下，如60/060/0•脉搏消失或极微弱脉搏消失或极微弱•呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及叹息样呼吸呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及叹息样呼吸•瞳孔散大、居中及对光反应消失瞳孔散大、居中及对光反应消失•极低氧饱和度（极低氧饱和度（< 70%< 70%）） 实验室检测危急值实验室检测危急值项目项目正常值正常值低值低值高值高值血红蛋白血红蛋白(g/L)(g/L)男：男：120-160g/l 120-160g/l 女：女：100-150g/l100-150g/l 儿童：儿童：110-150g/l110-150g/l5050200200WBCWBC（（×10×109 9/L/L））4-104-102 2.5.53 30.00.0HCTHCT红细胞比容（红细胞比容（%)%)男性男性 40%40%～～54%54% 女性女性 37%37%～～47%47% 新生儿新生儿 48%48%～～68%68%15%15%60%60%血小板（血小板（×10×109 9/L/L））100-300100-3005050纤维蛋白原纤维蛋白原2～4g/Lg/L1 1g/Lg/L8 8g/Lg/L(PT)(PT)血凝时间血凝时间10.7-1310.7-13秒秒--------3030秒秒INRINR（口服华法令）（口服华法令）0.8-1.20.8-1.2-------->3.5>3.5APTTAPTT26.5-36.526.5-36.5秒秒--------7 70 0秒秒实验室检测危急值实验室检测危急值项目项目正常值正常值低值低值高值高值肌酐肌酐男：男：44-133ummol/L 44-133ummol/L 女：女：70-106ummol/L70-106ummol/L--------53530μmol/L0μmol/L尿素尿素 3.2-7.1mmol/L3.2-7.1mmol/L35.735.7mmol/Lmmol/L血氨血氨2020～～60μmol/L60μmol/L176176mmol/Lmmol/L血乳酸血乳酸0.50.5～～1.7mmol/L1.7mmol/L5 5mmol/Lmmol/L血糖血糖2.2.2 2mmol/Lmmol/L2 22.22.2mmol/Lmmol/L胆红素胆红素直接直接0 0～～68mol/L68mol/L，间接，间接1.71.7～～10.2mol/L10.2mol/L307.8307.8mmol/Lmmol/L血清钾血清钾3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L2.2.8 8 mmol/L mmol/L6.6.2 2 mmol/L mmol/L血清钠血清钠135-145mmol/L135-145mmol/L120 mmol/L120 mmol/L160 mmol/L160 mmol/L血清钙血清钙2.252.25～～2.75mmol/L2.75mmol/L1.71.75 5 mmol/L mmol/L3.3.5 5 mmol/L mmol/L实验室检测危急值实验室检测危急值项目项目正常值正常值低值低值高值高值淀粉酶淀粉酶40-110U40-110U正常值上限正常值上限3 3倍以上倍以上渗透压渗透压280-310mOsmol/L280-310mOsmol/L330mOsmol/L330mOsmol/L pH pH7.35-7.457.35-7.457.257.257.557.55PaCOPaCO2 235-45mmHg35-45mmHg20mmHg20mmHg70mmHg70mmHgPaOPaO2 270-100mmHg70-100mmHg45mmHg45mmHg--------HCOHCO3 3- -22-27mmol/L22-27mmol/L10mmol/L10mmol/L40mmol/L40mmol/LSaOSaO2 2(%)(%)95957575危重病情判断危重病情判断•意识及精神障碍意识及精神障碍 •呼吸异常呼吸异常 •各种休克各种休克 •抽搐抽搐 •腹胀、腹痛腹胀、腹痛 •脑干征兆脑干征兆 — —眩晕眩晕•血液病危象血液病危象 •烦躁不安与呻吟不息烦躁不安与呻吟不息 •出现序贯性脏器功能衰竭出现序贯性脏器功能衰竭 •其他其他 意识障碍及精神症状意识障碍及精神症状•嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍•脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血症、垂体危象、脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血症、垂体危象、酒精戒断综合症、胰性脑病等酒精戒断综合症、胰性脑病等呼吸异常呼吸异常•包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常常•呼吸衰竭、呼吸窘迫综合症呼吸衰竭、呼吸窘迫综合症(ARDS)(ARDS)、急性肺水肿、急性肺水肿•危急的呼吸困难危急的呼吸困难- -喉头梗阻：喉炎、喉头水肿、声带喉头梗阻：喉炎、喉头水肿、声带息肉、误咽息肉、误咽–气管插管、环甲膜穿刺气管插管、环甲膜穿刺•端坐呼吸端坐呼吸–急性左心衰、哮喘、气胸急性左心衰、哮喘、气胸•易并发急性肺损伤及易并发急性肺损伤及ARDSARDS的常见疾病的常见疾病–肺炎合并呼吸困难、急性严重胰腺炎、严重腹腔感染肺炎合并呼吸困难、急性严重胰腺炎、严重腹腔感染•原因不明的呼吸困难要考虑心包填塞、肺梗死原因不明的呼吸困难要考虑心包填塞、肺梗死休克休克•各种原因引起的循环功能衰竭，有效循环血量不足，组织灌注不足，细胞代谢紊各种原因引起的循环功能衰竭，有效循环血量不足，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损乱和功能受损•积极寻找病因积极寻找病因•过敏性过敏性•感染性感染性•失血性：失血性：–，表示血容量正常，表示血容量正常 　　　　 　　　　–＝＝1 1为轻度休克，失血为轻度休克，失血2020％－％－3030％％ 　　　　–>1>1为休克为休克 　　　　–>1.5>1.5为严重休克，失血为严重休克，失血3030％－％－5050％％ 　　　　–>2>2为重度休克，失血为重度休克，失血>50%>50%•心源性心源性•创伤性等等创伤性等等休克休克•休克早期休克早期- -烦躁、紧张不安烦躁、紧张不安•病情恶化病情恶化- -淡漠；神志模糊、嗜睡淡漠；神志模糊、嗜睡•昏迷昏迷抽搐抽搐•不要盲目用镇静药，积极寻找病因不要盲目用镇静药，积极寻找病因•脑血管病、肺心病、癫痫、颅内感染、尿毒症、中脑血管病、肺心病、癫痫、颅内感染、尿毒症、中暑、肝性脑病、低血糖、高渗昏迷、颅内高压等暑、肝性脑病、低血糖、高渗昏迷、颅内高压等腹胀腹胀 腹痛腹痛•水胀：腹腔积液、有移动性浊音水胀：腹腔积液、有移动性浊音–坏死性胰腺炎、腹膜炎、宫外孕等坏死性胰腺炎、腹膜炎、宫外孕等•气胀气胀–严重基础病或呼吸循环衰竭，并胃肠功能衰竭严重基础病或呼吸循环衰竭，并胃肠功能衰竭•致命性腹痛致命性腹痛–主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎化脓性胆管炎脑干征兆脑干征兆•眩晕眩晕–椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足–椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗死造成，严重者可引起椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗死造成，严重者可引起呼吸骤停呼吸骤停血液病危象血液病危象•Hb<30g/lHb<30g/l，易引起急性左心衰，易引起急性左心衰•WBC<1.0*10WBC<1.0*109 9/l/l，易发生败血症，易发生败血症•WBC>100.0*10WBC>100.0*109 9/l/l，如见于急性白血病，颅内出血，如见于急性白血病，颅内出血•Plt<10.0*10Plt<10.0*109 9/l/l，严重出血，粘膜（口、鼻腔、结，严重出血，粘膜（口、鼻腔、结膜）膜）----脑出血脑出血血液病危象血液病危象•瘀点（出血点）瘀点（出血点）<2mm-<2mm-血管、血小板疾患血管、血小板疾患•紫癜紫癜2-5mm-2-5mm-血管、血小板疾患血管、血小板疾患•瘀斑瘀斑>5mm>5mm：凝血功能障碍：凝血功能障碍–先天先天- -血友病血友病–后天后天- -肝病、肝病、DICDIC–（瘀斑（瘀斑+ +发热）发热）- -败血症败血症•流行性脑脊髓膜炎（起病急，发热立即出现瘀斑）流行性脑脊髓膜炎（起病急，发热立即出现瘀斑）•金葡菌败血症（发热后几天出现瘀斑）金葡菌败血症（发热后几天出现瘀斑）烦躁不安烦躁不安/ /呻吟不息呻吟不息•呻吟不息，病痛超过患者耐受能力，呻吟不息，病痛超过患者耐受能力，- -安静无声安静无声•烦躁不安：尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增烦躁不安：尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，高等，( (谨慎镇静谨慎镇静) )序贯性脏器功能衰竭序贯性脏器功能衰竭•初诊高龄肺炎，继而出现心功能衰竭、呼吸衰竭、初诊高龄肺炎，继而出现心功能衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭肾功能衰竭•初诊高龄肺炎，合并双肺干湿罗音，咳粉红泡沫痰初诊高龄肺炎，合并双肺干湿罗音，咳粉红泡沫痰•重视高龄重视高龄>80>80岁患者，可能有多器官功能障碍，一旦岁患者，可能有多器官功能障碍，一旦有诱发因素有诱发因素加强夜间病情观察警觉性加强夜间病情观察警觉性•睡眠状态，受环境、生物节律和生理、病理变化的睡眠状态，受环境、生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表达方式与日间不同，存在潜在的病影响，病情的表达方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间•迷走神经兴奋，心率减慢、血流缓慢，血液粘稠度迷走神经兴奋，心率减慢、血流缓慢，血液粘稠度增加，心肌收缩力减弱，支气管平滑肌收缩，病人增加，心肌收缩力减弱，支气管平滑肌收缩，病人易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑卒中易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑卒中•夜间人体肾上腺皮质激素分泌减少，机体的各种反夜间人体肾上腺皮质激素分泌减少，机体的各种反应能力、应激能力下降，极易发生病情变化应能力、应激能力下降，极易发生病情变化•医护人员少，可获得的医疗资源少医护人员少，可获得的医疗资源少夜间病情观察技巧夜间病情观察技巧•重点病人：应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、重点病人：应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象象•特殊病人：心绞痛、高血压（打鼾、肥胖）、肺心特殊病人：心绞痛、高血压（打鼾、肥胖）、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤（颅脑损伤）病、糖尿病、肠梗阻、外伤（颅脑损伤）•不稳定病人：症状未缓解（胸腹痛、昏迷、发热、不稳定病人：症状未缓解（胸腹痛、昏迷、发热、出血等）、长期卧床吸痰患者、检查结果高度异常出血等）、长期卧床吸痰患者、检查结果高度异常危急值危急值夜间病情观察技巧夜间病情观察技巧看体位看体位•发热：爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上发热：爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上•昏迷休克：被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头昏迷休克：被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧颈过度倾向一侧•胆肾绞痛胆肾绞痛夜间病情观察技巧夜间病情观察技巧看气道看气道看呼吸看呼吸看循环：看循环：外周灌注量下降（大理石花斑）、失血、少外周灌注量下降（大理石花斑）、失血、少尿、神志改变尿、神志改变夜间病情观察技巧夜间病情观察技巧听声音听声音•自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等，警自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等，警惕完全阻塞无声音惕完全阻塞无声音•异常声音：是出乎病人正常能力所及，与疾病表现异常声音：是出乎病人正常能力所及，与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等不符的声音，如尖叫声、呐喊声等•病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等喘鸣声等夜间病情观察技巧夜间病情观察技巧感觉呼吸感觉呼吸：频率、节律、深度、声音：频率、节律、深度、声音感觉循环感觉循环：脉搏节律：脉搏节律紧急处理原则紧急处理原则•确保生命体征安全：确保生命体征安全：–首先保证氧合：开放气道，吸氧，必要时气管插管首先保证氧合：开放气道，吸氧，必要时气管插管–其次，建立静脉通道，进行循环支持，高压其次，建立静脉通道，进行循环支持，高压- -降压，窦缓降压，窦缓- -升心率，高升心率，高血糖血糖- -降糖治疗等降糖治疗等•判断患者的器官储蓄能力：判断患者的器官储蓄能力：–年龄年龄–患病时间患病时间–自身的耐受力自身的耐受力•先救命后辨病，先开枪后瞄准先救命后辨病，先开枪后瞄准–判断判断- -暂不诊断暂不诊断–对症对症- -暂不对因暂不对因–救命救命- -暂不治病暂不治病 紧急处理原则紧急处理原则•评估可能的诊断和处理：据周围人的描述和对患者的查体，评估可能的诊断和处理：据周围人的描述和对患者的查体，做出初步诊断，并给予相应治疗做出初步诊断，并给予相应治疗•““精练精练””的的““确定性确定性””的较为安全性的处理措施的较为安全性的处理措施•在病情有所好转的情况下，可行快速的对诊断有帮助能马上在病情有所好转的情况下，可行快速的对诊断有帮助能马上出结果的检查，给予不干扰诊断的有效治疗的同时进行有条出结果的检查，给予不干扰诊断的有效治疗的同时进行有条件的检查，以尽快明确诊断，达到快速救治生命件的检查，以尽快明确诊断，达到快速救治生命 识别与处理识别与处理•强调反复评估的作用强调反复评估的作用•善于总结、分析善于总结、分析。