胸痛的鉴别诊断和诊断流程.ppt

胸痛的鉴别诊断及诊治流程海军总医院心脏中心裘毅钢胸痛的临床意义§胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛§原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致§以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊科的患者十分常见§超过30种疾病可有胸痛表现胸痛常见的病因1、胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎2、胸腔脏器疾病 心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等3、腹部脏器疾病 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射4、其它：肩关节及其周围组织疾病急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路Ø病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、胸片等）、检验等等）、检验等Ø区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性性Ø判断危险度判断危险度了解胸痛特点Ø部位、放射痛Ø性质、范围Ø时间（发作和持续）Ø诱因、加重及缓解因素Ø规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)Ø与活动、呼吸的关系Ø既往史和已做的处理体格检查Ø皮肤皮肤：皮肤苍白、发汗Ø心肺心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音Ø血管：血管：颈静脉怒张、脉搏Ø神经系统神经系统：胸痛的特点与疾病胸痛的特点与疾病§胸痛伴起病急剧胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等§胸痛伴血流动力学异常胸痛伴血流动力学异常－低血压和／或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层）胸痛的特点与疾病胸痛的特点与疾病Ø胸部压榨感伴呼吸困难胸部压榨感伴呼吸困难：：ACS、、PEØ胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗大汗：：AMIØ胸痛、乏力、呼吸困难（胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加呼吸频率突然增加））、晕厥、咯血、心脏骤停、晕厥、咯血、心脏骤停：：PEØ突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：：急性主动急性主动脉夹层脉夹层胸痛的特点与疾病胸痛的特点与疾病§胸胸痛痛伴伴有有高高血血压压和和 (或或) 冠冠心心病病史史：心绞痛、心肌梗死§突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸§胸胸痛痛伴伴有有呼呼吸吸困困难难和和发发热热：：肺炎、胸膜炎、支气管炎等§胸胸痛痛伴伴有有特特定定体体位位缓缓解解：：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位胸痛的特点与疾病胸痛的特点与疾病§胸胸痛痛伴伴咳咳嗽嗽：：气管、支气管、胸膜疾病所致§胸痛伴吞咽困难胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的§胸胸痛痛伴伴有有咯咯血血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌辅助检查Ø必查：必查：心电图心电图 （有研究显示，记录一份（有研究显示，记录一份12导联心电图大导联心电图大概需概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达可达85%））Ø有目的：有目的：B超、胸片、超、胸片、CT、MRI等等重要的辅助检查Ø心肌损伤标记物心肌损伤标记物 　肌钙蛋白（　肌钙蛋白（3-6h）、）、CK-MB（（4-6h））Ø凝血功能和凝血功能和D-DimerØ血常规、血气、肾功等血常规、血气、肾功等危及生命的胸痛Ø心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性段抬高型心肌梗死，急性非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死)Ø非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸力性气胸心血管疾病所致胸痛特点Ø多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史; Ø疼疼痛痛部部位位多多位位于于胸胸骨骨后后或或心心前前区区, 少少数数位位于于剑剑突突下下, 并可向左肩放射并可向左肩放射; Ø常常因因体体力力活活动动而而诱诱发发或或加加剧剧, 休休息息后后可可好好转转或或终终止止; Ø常有血压改变常有血压改变(降低或增高降低或增高); Ø 心心脏脏听听诊诊可可发发现现心心音音、、心心率率和和心心律律异异常常改改变变, 部部分病人可闻及心脏杂音。

分病人可闻及心脏杂音 Ø 心电图多有异常心电图多有异常 心绞痛特点Ø胸痛部位胸痛部位Ø放射部位放射部位Ø胸痛性质胸痛性质Ø持续时间持续时间Ø诱因诱因Ø缓解因素缓解因素Ø伴随症状伴随症状急性主动脉夹层（AAD）Ø危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化、长期高血压、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症Ø高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰，疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹伴有神经系统体征、脉搏缺失AAD的辅助检查§X线见上纵隔或主动脉影增宽线见上纵隔或主动脉影增宽§UCG §CT、核磁（、核磁（MRI)§主动脉造影　主动脉造影　肺栓塞（PE）Ø症状：症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤停等Ø危险因素：危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史Ø心电图：心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重PE的辅助检查§胸片：胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常§检验：检验：D-dimer§螺旋螺旋CT：：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。

§肺动脉造影：肺动脉造影：临床诊断PE的金标准自发性气胸Ø胸痛胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛Ø危险因素危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变Ø症状：症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重Ø查体查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音Ø胸片胸片：立位可明确诊断中国胸痛中心专家共识2010。