心肌梗死的监护治疗.ppt

急性心肌梗死的监护及抢救 心肌梗死的监护治疗病因及发病机制•冠状动脉完全闭塞•心排血量骤降•心肌需氧需血量猛增•其他心肌梗死的监护治疗心肌梗死的监护治疗心肌梗死的监护治疗临床表现•先兆  突然发生、或较以往更剧烈频繁的心绞痛、硝酸甘油疗效差，可伴发恶心、呕吐、大汗、心动过缓、心功能不全、心律失常及血压波动•症状  疼痛、全身症状、胃肠道症状、心律失常（75-95%的患者，起病后1-2周内，24h室性心律失常最常见）、低血压和休克、心力衰竭•体征  心脏体征（心音及心率、律）、血压、其他心肌梗死的监护治疗实验室及其他检查•血细胞计数  起病后24-48h以后WBC可增至(10-20)×109／L•心肌坏死标志物测定  AST、CK、CK－MB为传统的诊断AMI的血清标志物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性，如肝脏疾病（通常ALT>AST）/心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌标志物，但骨骼肌损伤可能影响其特异性，故早期检出肌红蛋白后，应再测定CK－MB、肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）等更具心脏特异性的标志物予以证实。

CK－MB和总CK作为诊断依据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍•心电图•超声心动图心肌梗死的监护治疗诊断•AMI的诊断必须至少具备下列3项条件中的2项：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死标志物浓度的动态改变心肌梗死的监护治疗心肌梗死的监护治疗•血清心肌标志物对评估危险性可提供有价值的信息，血清心肌标志物浓度与心肌损害范围呈正相关非ST段抬高的不稳定型心绞痛患者，约30%cTnI或cTnT升高，可能为非Q波心肌梗死而属高危患者，即使CK-MB正常，死亡危险也增加肌钙蛋白水平越高，预测的危险越大CK峰值和cTnI、cTnT浓度可粗略估计梗死面积和患者预后心肌梗死的监护治疗鉴别诊断•心绞痛•急性心包炎•急性肺动脉栓塞•急腹症心肌梗死的监护治疗抢救“争分夺秒”•AMI死亡的患者中约50%在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常显然，AMI患者从发病至治疗存在时间延误其原因有：（1）患者就诊延迟；（2）院前转运、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长，其中以患者就诊延迟所耽误时间最长因此，AMI院前急救的基本任务是帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。

•保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗死范围，处理并发症，防止猝死心肌梗死的监护治疗监护•休息  安静、减少探视、防不良刺激•监测  心电图、血压、呼吸，心肌标记物及BNP•吸氧•护理  绝对卧床•建立静脉通道心肌梗死的监护治疗•AMI患者被送达医院急诊室后，医师应迅速做出诊断并尽早给予再灌注治疗力争在10～20分钟内完成病史采集、临床检查和记录1份18导联心电图以明确诊断对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住冠心病监护病房（CCU）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PTCA治疗在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AMI时，绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间心肌梗死的监护治疗心肌梗死的监护治疗•镇痛：应迅速给予有效镇痛剂，可给吗啡3 mg静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15 mg •吸氧•硝酸甘油 ：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48小时，然后改用口服硝酸酯制剂 •阿司匹林 •纠正水、电解质及酸碱平衡失调•阿托品：主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓/心室停搏和房、室传导阻滞患者，可给阿托品0.5～10 mg静脉注射，必要时每3～5分钟可重复使用，总量应< 2.5 mg。

 •饮食和通便 ： AMI患者需禁食至胸痛消失心肌梗死的监护治疗溶栓适应症•①2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间< 12小时，年龄< 75岁（ACC/AHA指南列为Ⅰ 类适应证）对前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100 mmHg）或心率增快（>100次/分钟）患者治疗意义更大   ②ST段抬高，年龄>75岁对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证）   ③ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）   ④高危心肌梗死，就诊时收缩压>180 mmHg和（或）舒张压>110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150/90 mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）。

虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Ⅲ类适应证）心肌梗死的监护治疗溶栓治疗的禁忌证及注意事项 •①既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件②颅内肿瘤③近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外） ④可疑主动脉夹层⑤入院时严重且未控制的高血压（> 180/110 mmHg）或慢性严重高血压病史⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏⑧近期（< 3周）外科大手术⑨近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺⑩曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶⑿活动性消化性溃疡心肌梗死的监护治疗溶栓剂 •①尿激酶 •②链激酶或重组链激酶•③重组组织型纤溶酶原激活剂 心肌梗死的监护治疗介入治疗 •（1）直接PTCA •（2）补救性PTCA 心肌梗死的监护治疗心肌梗死的监护治疗药物治疗•1．硝酸酯类药物 •2．抗血小板治疗   阿司匹林、噻氯吡啶和氯吡格雷•3．抗凝治疗 •4．β受体阻滞剂 •5．血管紧张素转换酶抑制剂 •6．钙拮抗剂 •7．洋地黄制剂 •8．其他  镁、GIK 心肌梗死的监护治疗并发症的处理•1．左心功能不全 •2．右室梗死和功能不全 •3．并发心律失常的处理 心肌梗死的监护治疗机械性并发症•AMI机械性并发症为心脏破裂，包括左室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌和邻近的腱索断裂等。

常发生在AMI发病第1周，多发生在第1次及Q波心肌梗死患者溶栓治疗年代，心脏破裂并发症发生率降低，但发生时间前移临床表现为突然或进行性血流动力学恶化伴低心排血量、休克和肺水肿药物治疗病死率高心肌梗死的监护治疗•谢谢心肌梗死的监护治疗•IVUS   血管内超声，如果患者有明确的明显胸痛病史，或者记录下心肌缺血的客观证据会更好，行有创检查后，若看到阻塞性狭窄——对阻塞可以有不同的定义，50%~70%管腔狭窄可以算作一个标准狭窄超过50%大部分人可以接受PIC；但是若是一位中度病变患者，问题来了行过冠状动脉造影检查，看到了一个中度病变，若想得到更多的证据，需行IVUS检查，看清在血管壁上粥样硬化程度我们往往通过测定病变处阻力来计算FFR（心肌血流储备），以确定此中度病变对血流动力学有无影响数月前发表在新英格兰医学杂志上的FAME实验研究表明，若病变处FFR测定压力急剧下降，行冠脉介入有益；若没有压力明显下降，则无益 心肌梗死的监护治疗心肌梗死的监护治疗。