耳鼻喉科疾病的诊断与合理用药002.doc

耳鼻喉科疾病的诊断与合理用药刘健（一）中耳炎的诊断与合理用药中耳炎（otitis media）是耳部最常见炎性病变病变可累及中耳全部或部分结构，好发于儿童，若患者得不到及时治疗，则可能导致中耳结构破坏及功能受损，引起听力下降，严重者可致耳聋中耳炎的炎性病变分为非化脓性和化脓性两大类，本节主要介绍非化脓性中耳炎——分泌性中耳炎（secretory otitis media）和化脓性中耳炎——急性化脓性中耳炎（acute suppurative otitis media）、慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media）通过学习及结合案例分析掌握分泌性中耳炎和化脓性中耳炎的诊断和合理的药物治疗措施第一部分 不同类型中耳炎的病例概况案例1刘某，女，26岁，因双耳闷堵伴听力下降1天就诊患者1天前患上呼吸道感染后出现双耳闷堵感，伴听力下降，间歇性低调耳鸣，呈轰鸣声，轻度耳痛未诉发热、面瘫、眩晕、恶心及呕吐等症状既往体健鼻腔检查可见双鼻黏膜急性充血，双下鼻甲稍大，鼻中隔居中，鼻道可见稀薄白色分泌物间接鼻咽镜检查见鼻咽部黏膜急性充血，黏膜光滑，咽隐窝清晰，未见明显占位。

鼓气耳镜见双侧鼓膜完整，表面充血，轻度内陷，透过鼓膜可见液气面，鼓膜活动受限音叉试验示，林纳（Rinne）试验阴性，韦伯（Weber）试验偏向右侧辅助检查：听力检测示轻度传导性聋，低频为主，纯音测听（PTA）约40dB声导抗测试示，双耳为B型曲线，声发射均消失颞骨CT示，鼓室内可见密度均匀一致的阴影，乳突气房可见液气面初步诊断：双侧分泌性中耳炎诊疗措施：考虑为分泌性中耳炎（双侧），急性上呼吸道感染口服头孢克洛胶囊，一次0.25g，一日3次；口服标准桃金娘油肠溶胶囊，一次300mg，一日3次；鼻冲洗及糠酸莫米松冲洗鼻腔5天后复诊，患者症状缓解案例2张某，男，28岁，因右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天就诊患者于2周前午间，因右侧外耳瘙痒，用棉棒擦拭后发生疼痛，未予以重视，5天前感觉疼痛加重，自行去药店购买阿莫西林胶囊、三黄片按照说明书推荐剂量服用，疼痛症状未缓解，近2天右耳部疼痛剧烈伴发热，自测体温38.5℃，夜间无法入睡，故来我院就诊患者发病以来，饮食一般，两便正常既往史：既往体健，无其他内科疾病史，无药物、食物过敏史，无烟酒嗜好无家族病病史查体：T39.8℃，P80次/分，R26次/分，BP110/70mmHg。

一般状态可，发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰心肺听诊正常淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛口腔粘膜无出血点及溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体不大耳：右侧外耳有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛初步诊断：右侧急性化脓性中耳炎诊断依据：右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛2天体温39.8℃，右侧外耳道有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛鉴别诊断： 1．外耳道炎及疖肿 外耳道口及耳道内弥漫性肿胀，有渗出浆性分泌物，晚期局限成疖肿有脓，分泌物没有粘液，耳聋不重是其特点按压耳屏剧痛，耳后淋巴结常肿大2．急性鼓膜炎 常并发于流行性感冒和耳带状疱疹，鼓膜充血形成大疱，有剧烈耳痛，但无穿孔及流脓现象，听力损失不重，血象白细胞不增多治疗措施：1．局部治疗：清洁耳道，引流脓液，1%酚甘油滴耳液滴耳，一次2~3滴，一日2~3次应用氧氟沙星滴耳液滴耳，一次6~10滴，一日2~3次2．全身治疗：注射用头孢呋辛钠1.0g + 0.9%氯化钠注射液100ml中静脉点滴，一日3次，疗程7d口服对乙酰氨基酚片，一次0.6g，一日3~4次案例3李某，女，48岁主诉：左耳反复流脓伴听力下降8年。

现病史及既往史：8年前，患者于上呼吸道感染后出现左耳流脓，较稀薄，味无臭，伴左耳听力下降；无耳鸣、头晕、呕吐、视物旋转，无耳道流血性或豆腐渣样分泌物，无口角歪斜；症状时轻时重期间，患者多次因上呼吸道感染或耳部进水出现左耳流脓的情形而门诊就诊，口服抗感染药并使用滴耳药物后，左耳流脓停止，听力稍改善2周前，患者又因上呼吸道感染后出现左耳流脓，且自觉听力较前下降明显，门诊就诊予以抗感染药及局部滴耳治疗后，耳流脓停止，但听力无明显改善，建议入院手术治疗患者发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大、小便如常，体重无明显减轻查体：左耳外耳道洁净，未见异常分泌物，鼓膜紧张部大穿孔，鼓室内可见肉芽；右耳外耳道洁净，未见异常分泌物；双乳突区无红肿、无压痛；双颜面部对称，触、痛觉正常辅助检查：听力检查示，左耳传导性听力下降，纯音测听（PTA）50 dB，气骨导差（ABG）35 dB；右耳听力正常颞骨CT示左侧鼓室、鼓窦内可见软组织影，周边骨质局灶破坏，听小骨部分破坏初步诊断：左耳慢性化脓性中耳炎（骨疡型）诊断依据：耳内长期或间歇性流脓、鼓膜穿孔及听力下降治疗：手术治疗第二部分 中耳炎的临床诊断特点及药物治疗原则一、分泌性中耳炎（一）病因分泌性中耳炎是以中耳积液伴听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。

根据病程分为急性和慢性两种，病程达8周以上者为慢性分泌性中耳炎本病的病因尚不明确目前的病因学说主要有：⑴咽鼓管功能障碍；⑵细菌或病毒所引起的上呼吸道感染；⑶引起中耳黏膜水肿的免疫反应，最终可造成中耳负压，引起中耳分泌功能亢进；⑷其他可能因素包括被动吸烟、居住环境不良、哺乳方法不当、腭裂等二）临床表现分泌性中耳炎临床主要症状：⑴听力减退：传导性听力减退伴自听增强，头位前倾或偏向患侧，听力可暂时改善⑵耳痛：可有轻微耳痛，慢性者耳痛不明显⑶耳闷胀感：按压耳屏后可暂时减轻⑷耳鸣：间歇性，如“噼啪”声，摇头、打呵欠或擤鼻时，可听见水声耳镜检查可见鼓膜内陷，且鼓室积液征；听力检查主要为传导性耳聋，少数可为混合性耳聋三）诊断目前分泌性中耳炎临床应用的诊断方法有：鼓气耳镜、鼓室导抗图和声反射、耳显微内镜，鼓膜穿刺或切开术，超声诊断等方法鼓气耳镜和鼓膜切开术被认为是诊断分泌性中耳炎的金标准四）治疗1．治疗原则清除中耳积液，改善中耳通气引流功能，控制感染，以及病因治疗为本病的治疗原则本病的首选治疗方案是非手术治疗，包括药物及咽鼓管吹张治疗非手术治疗无效时应考虑手术治疗2．药物治疗临床上用于治疗分泌性中耳炎的药物有抗菌药物、鼻用减充血剂、抗组胺药和糖皮质激素药物等。

⑴抗菌药物：口服或静脉给予抗菌药物用于急性分泌性中耳炎的治疗，如β-内酰胺类、大环内酯类、头孢菌素类等广谱抗菌药物⑵糖皮质激素：短期口服糖皮质激素进行抗炎治疗，如口服地塞米松片、泼尼松龙片短期局部运用激素治疗可使症状短暂改善，且可降低激素类药物的副作用的发生风险⑶鼻用减充血药及抗组胺药：为保持鼻腔及咽鼓管通畅，可选择1%麻黄素滴鼻液、0.05%盐酸羟甲唑啉滴鼻液滴鼻3．手术治疗听力水平及伴随症状是选择手术时应该考虑的因素手术的指证为分泌性中耳炎持续4个月以上并伴有听力减退和其他症状；持续或复发性分泌性中耳炎；伴有高危因素存在（只要是高危患儿，无论积液时间长短，都应该尽早手术）；鼓膜或中耳结构损坏五）注意事项由于分泌性中耳炎是一种非特异的反应，不主张长期使用抗菌药物治疗，鼓膜充血也不应该作为抗菌药物应用的指征鼻用减充血药及抗组胺药在没有过敏因素存在时，使用是无效的二、急性化脓性中耳炎（一）病因急性化脓性中耳炎好发病于冬春季，多见于感冒后及学龄前儿童，是细菌通过某些途径进入中耳引起中耳黏膜的急性化脓性炎症感染的主要致病菌为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、变形杆菌等致病菌通过咽鼓管、外耳道及血行感染三个途径进入中耳引起脓性感染。

⑴咽鼓管途径：最为常见急性上呼吸道感染（急性鼻炎、急性鼻咽炎、急性扁桃体炎等）时；急性传染病（猩红热及麻疹）发病期间；过度用力擤鼻、在不洁的水中游泳、跳水、潜水及不适合的咽鼓管扩张术及鼻腔冲洗术；婴儿哺乳位置不当时，均易使致病菌经咽鼓管进入中耳，引起感染⑵外耳道途径：鼓膜外伤、切开、置管等导致病菌进入中耳⑶血行感染：致病菌通过血循环进入中耳引起感染的机会极少，但其病变常造成鼓膜的坏死多见于猩红热二）临床表现1．全身症状：畏寒、发热、怠倦、食欲不振，小儿症状较重；穿孔后症状减轻2．耳痛：为本病的早期症状患者感耳深部锐痛或刺痛，疼痛可放射至同侧头部，吞咽咳嗽时加剧鼓膜自发穿孔或通过切开等处理使脓液排出后，疼痛顿减，全身症状也随之改善在婴幼儿常哭闹不安、拒食3．听力减退及耳鸣：耳闷胀感，继听力减退伴耳鸣，穿孔后听力可改善有时伴眩晕4．耳漏：鼓膜穿孔后耳内有脓液流出，初为血性浆液，继为白黏脓或黄稠脓5．检查：血象检查可见白细胞总数及中性粒细胞增高，穿孔后趋于正常听力检查显示传导性耳聋，鼓膜穿孔后听力有所恢复触诊检查有乳突区压痛，鼓膜穿孔后渐渐消失三）诊断及鉴别诊断根据病史及临床表现，诊断即可确立。

应注意与急性外耳道炎、疖肿及急性鼓膜炎鉴别1．急性外耳道炎、疖肿主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛明显外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿，鼓膜表面炎症轻微或正常一般听力正常2．急性鼓膜炎大多并发于流感及耳带状疱疹，耳痛剧烈，无耳漏，听力下降不明显检查见鼓膜充血形成大疱一般无鼓膜穿孔四）治疗1．治疗原则 控制感染、通畅引流、去除病因、预防转为慢性化脓性中耳炎为本病的治疗原则⑴一般治疗：注意休息，清淡饮食重症者给予全身支持疗法，必要时应用糖皮质激素⑵全身治疗：及时、足量、有效、全程应用抗菌药物控制感染⑶局部治疗：使用局部耳用抗菌药物、消毒防腐药及鼻用减充血剂⑷病因治疗：治疗鼻、咽疾病，如腺样体肥大、慢性鼻窦炎、扁桃体炎2．药物治疗⑴抗菌药物：为对因治疗及早全身应用足量（剂量、疗程）、有效的抗菌药物予以控制感染，首选β-内酰胺类、头孢菌素类，也可以选择大环内酯类等广谱抗菌药物口服或静滴，疗程不少于7~10天⑵鼻用减充血剂：为对症治疗，鼻局部用药可改善咽鼓管功能，促进引流可选用1%麻黄碱滴鼻液、0.05%羟甲唑啉滴鼻液及0.1%赛洛唑啉滴鼻液等⑶局部耳用抗菌、消毒防腐药：①鼓膜穿孔前：应用1%或2%酚甘油滴耳液滴耳，成人一次2~3滴，一日2~3次，儿童滴数酌减。

也可选用4%硼酸滴耳液②鼓膜穿孔后：先用3%过氧化氢溶液彻底清洗外耳道脓液，再以无耳毒性的抗菌药物滴耳剂滴耳，如0.3%氧氟沙星滴耳液、0.3%环丙沙星滴耳液等脓液少症状消退时可滴3％硼酸甘油③急性中耳炎流脓已止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可做鼓膜修补术五）注意事项1．应积极预防和治疗上呼吸道感染2．禁止使用耳毒性的药物以免引起听力进一步受损，如氨基糖苷类药物3．局部用药前，应先清洗外耳道及中耳腔内脓液，可用3%双氧水或硼酸水清洗，后用棉花签拭净脓液方可滴药4．局部用药时要掌握正确的滴耳法病人取坐位或卧位，患耳朝上，将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道滴入药液3~4滴，然后用手指轻按耳屏数次，促使药液经鼓膜穿孔流入中耳数分钟后可变换体位滴耳液应该与体温接近以免引起眩晕5．中耳炎患者，尤其是婴幼儿应遵医嘱给予足够疗程的用药，不可因耳痛消失、不流脓，未经医师同意擅自停药，容易导致疾病未痊愈即停药，致病情反复发作6．哺乳期为婴幼儿喂奶时应采取正确的姿势，以避免奶液经咽鼓管进入中耳，引起中耳炎三、慢性化脓性中耳炎（一）病因及分类慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。