甲状腺疾病的外科处理.ppt

颈部疾病的外科治疗 甲状腺疾病 甲状腺的解剖生理甲状腺的解剖生理1.位置：甲状软骨下方、气管两旁；2.血管：甲状腺上、下血管；3.神经：喉返神经 声带运动；喉上神经 环甲肌 、喉粘膜；4.生理：合成、储存和分 泌甲状腺素甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗Surgical Treatment of HyperthyroidismSurgical Treatment of Hyperthyroidism1 甲亢可分为：（1）原发性：甲状腺肿大伴功能亢进症状,常伴突眼;（2）继发性:继发于结节性甲状腺肿的甲亢;不伴突眼;（3）高功能腺瘤:甲状腺腺体内的自主性高功能结节,无突眼2 病因：原发性甲亢未完全明了，多数人认为是一种免疫性疾病，与两种自身抗体有关：长效甲状腺激素（LATS）和甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI).诊断诊断1.主要依靠临床表现： 甲状腺肿大；眼球突出；性情急躁，易激动，失眠，双手颤动；高代谢症侯群（多食易饥，消瘦，怕热多汗），心悸，脉快，脉压增大；内分泌功能紊乱等2.特殊检查: (1)基础代谢率 简易法：（脉率+脉压）－111 (2)甲状腺摄碘率：2小时摄取碘量超过人体总量的25%，或24小时内超过人体总量的50%且吸碘高峰提前出现均可诊断甲亢。

（3）血清T3和T4测定 ，两者均明显增高,其中T3对诊断具有较高的敏感性手术适应症手术适应症 1.继发性甲亢，或高功能腺瘤 2.中度以上的原发性甲亢 3.腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲 状腺肿等类型甲亢 4.抗甲状腺药物或者碘治疗(6个月)后效差或复发者　　 5.妊娠早、中期手术禁忌证手术禁忌证　（1） 青少年患者；　（2） 症状较轻者；　（3） 老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者术前准备术前准备　1.一般准备：　2.术前检查：常规：心电图　　胸片：心胸比>１：２；气管有无推移　　喉镜：了解声带情况　3.药物准备： （１）传统法（碘剂法）：复方碘化钾液　　　方法：第一日每次3滴，每日3次，以后　　　　　逐日增加1滴，直至16滴，维持　　手术时机：甲亢症状基本控制（脉率<90/min，基础代谢率< ＋20%，腺体缩小变硬等）（2）心得安法：　　用法：口服心得安20-60mg 口服 q6h，一　　　　般4—7日　　手术时机：70/min <脉率< 90/min ，稳定３日　　禁忌证：房室传导阻滞者，支气管哮喘3）联合法（心得安＋碘剂法）： 口服心得安将脉率稳定70/min - 90/min ，再口服碘剂，从16滴开始，每日3次，连服3日。

注意事项：注意事项：1.术前：（1）任何方法术前1一2小时均须加服一次；（2）术前禁用阿托品，改用东莨菪碱2.术中：（1）宜用颈丛阻滞或硬膜外麻醉，术中可随时了解发音情况；（2）充分显露，避免神经、血管、甲状旁腺副损伤； （3）操作轻柔和细致，严格止血；（4）切除腺体适当，通常切除80%-90%3.术后： 术野放置橡皮引流条 需继续口服药物：（1）传统法（碘剂法）第一日每次16滴，每日3次，以后逐日减少1滴 （2）心得安法或联合法：术后连续服用3日 常规术后在床旁置气管切开包术后主要并发症及处理术后主要并发症及处理1.术后呼吸困难和窒息:最危急的并发症,术后24h内 原因：切口内出血,喉头水肿,气管塌陷均可引起 表现：进行性呼吸困难,烦躁,发绀等 处理：立即在床旁进行抢救,敞开切口,去除水肿, 必要时进行气管切开2.喉返神经损伤： 原因：术中损伤(永久性),压迫、水肿(暂时性) 表现：声嘶或失音 处理：无特殊处理3.喉上神经损伤： 原因：术中损伤(永久性),压迫、水肿(暂时性) 表现：进食时误咽，呛咳 处理：无特殊处理4.手足抽搐：术后1-3日 原因：术中甲状旁腺损伤、水肿 表现：面部、口唇或手足麻木，重者出现面 肌和手足抽搐、痉挛　　处理：轻者口服钙剂；紧急时10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml静脉缓推 5.甲状腺危象：发病原理不明　　表现：术后12-36小时内高热（ >39。

Ｃ ），脉快而弱（ > 120/min）,烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻　　处理： （1）碘剂：口服，紧急时10%碘化钠5－10ml+10%G.S 500ml iv； （2）氢化可的松； （3）利血平或心得安； （4）镇静剂； （5）降温；  （6）输入大量葡萄糖； （7）吸氧； （8）有心衰者，用洋地黄类药物甲状腺瘤甲状腺瘤 Adenoma of thyroid甲状腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤病理上可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种临床表现: 多见于40岁以下的妇女多为单发呈圆形或椭圆形，质地较硬，表面光滑，随吞咽上下移动该瘤生长缓慢，大多无症状若囊内出血，体积可短期迅速增大，出现胀痛治疗:腺瘤有引起甲亢或恶变的可能原则上应早期切除 一般应行甲状腺大部切除 如腺瘤小，可行单纯瘤切除 标本必须行冰冻切片以判定有无恶变甲状腺癌甲状腺癌最常见的甲状腺恶性肿瘤是甲状腺癌，约占全身恶性肿瘤的1%病理类型：病理类型： 1.乳头状腺癌：约占60%，多见于年轻人，常为女性呈低度恶性，生长缓慢； 2.滤泡状腺癌：约占20%，多见于中年人。

属中度恶性发展较迅速常转移到肺和骨； 3.未分化癌：约占15%，多见于老年人，高度恶性，早期即发生转移； 4.髓样癌：少见，中等恶性，较早出现转移 临床表现：临床表现：临床表现：临床表现： 初期多无明显症状，甲状腺内出现肿块，质硬，高低不平，逐渐长大；晚期压迫喉返神经、气管，发生声嘶，呼吸困难压迫交感神经节，可产生Horner综合症转移到颈部出现硬而固定的淋巴结，可先有转移而甲状腺肿块不明显 髓样癌产生5—羟色胺和降钙素，出现腹泻，心悸，面潮红，血钙降低等诊断：主要根据临床表现和辅助检查 鉴别诊断：慢甲炎腺体坚硬，也可有压迫征状，鉴别诊断：慢甲炎腺体坚硬，也可有压迫征状，但多为弥漫性肿大，颈部多无肿大淋巴结，一但多为弥漫性肿大，颈部多无肿大淋巴结，一般不压迫喉返神经般不压迫喉返神经 穿刺细胞学也可鉴别穿刺细胞学也可鉴别一）病史中的高危因素（一）病史中的高危因素 1. 非地甲病流行区的儿童甲状腺结节非地甲病流行区的儿童甲状腺结节 2. 成年男性甲状腺内的单发结节成年男性甲状腺内的单发结节 3. 多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大。

4. 结节性甲状腺肿（结节性甲状腺肿（4~7%），甲状腺腺瘤），甲状腺腺瘤（（10%）（二）TNM分期分期分期 44岁及以下岁及以下 45岁以上岁以上 Ⅰ期期 任何任何TN,M0 T1N0M0Ⅱ期期 任何任何TN,M1 T2N0M0,T3N0M0 Ⅲ期期 T4N0M0,任何任何T,N1M0 Ⅳ期期 任何任何TN,M1 治疗： 1.乳头状腺癌：无淋巴结转移者，患侧腺体，连同峡部全切，加对侧腺体大部切除；有淋巴结转移，应同时清除患侧的淋巴结； 2.滤泡状腺癌：原则与乳头状相同，但如颈淋巴转移，多有远处转移已有血行转移者，先切除全部甲状腺，再放射碘治疗； 3.未分化癌：通常采用外放射治疗； 4.髓样癌：积极手术切除，同时清除颈淋巴结髓样癌病人应排除II型多发性内分泌腺瘤综合症（MENII）的可能甲癌术后应给予足量的甲状腺干制剂。