中国人寿补充医疗保险理赔须知-智联060331.doc

1-1团体保险业务理赔须知（全国通用版）智联易才人力资源顾问有限公司2-2团体保险业务理赔须知本《须知》适用于向保险公司投保《团体意外伤害保险》和《团体补充医疗保险》的单位和个人保险公司” 为中国人寿保险股份有限公司北京市分公司第一部分 投保须知1、 由员工所在单位为员工在保险公司进行投保2、 凡年龄在 60 周岁以下，身体健康者，具有中国国籍在职员工均可作为被保险人3、 如果员工的子女（6 个月以上至 18 周岁以下），由单位统一向保险公司投保子女医疗保险，经保险公司同意也可作为连带被保险人4、 凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上，见第九条释义）、心肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅱ级以上，见第九条释义）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能做为被保险人或者连带被保险人5、 投保前员工提交资料：本人身份证复印件、医疗手册第一页复印件（就医卡复印件）、健康告知书（或体检表）6、 投保前连带（子女）被保险人提交资料：子女出生证明复印件（或户口本子女第一页复印件）、健康告知书（或体检表），健康告知书由法定监护人签字。

3-3第二部分 商业医疗保险理赔流程智联收取医疗保险赔付费用清单及原始医疗单据后，通知保险公司理赔中心保险公司将理赔金额直接划帐到用工单位员工个人帐户员工填写医疗保险赔付费用申请单、提交原始医疗单据资料收集齐后，通知智联公司保险公司理赔中心根据智联提供资料进行理赔保险公司提供理赔情况书面通知，交给智联智联提供理赔情况书面通知，交给用工单位员工去医院进行门诊治疗医疗机构开具住院证明，办理住院治疗后办理出院手续，结算费用一部分统筹基金记账，一部分由员工个人自付现金结算员工去医院进行急诊治疗员工去医院看病，持医保手册或就医卡挂号诊室看病 不须留观住院留院观察划价收费取药、诊疗项目等4-4第三部分 理赔须知一、就诊医院的选择1、 员工因疾病或意外事故需门诊或住院治疗时，应在保险公司指定的医院治疗因专科疾病需门诊或住院治疗时，可在保险公司指定的相应专科医院治疗员工因急诊或意外伤害需急诊或抢救时，可在任何医院就诊（但专科医院不可以就诊非专科诊疗项目）违反以上规定就诊者，保险公司不予给付保险金2、 员工在出差期间，意外事故或其它疾病需紧急治疗者，应在当地县（区）级或县（区）级以上的公立医院就诊。

需住院的，应在 3 日内通知到本公司或保险公司，并在 7 日内转到指定的医院住院如因特殊情况不能转院的，必须经保险公司同意，否则，保险公司不承担给付保险金责任3、 保险公司的指定医院为：北京地区：员工基本医疗保险手册上所选择的二级以上定点医院、十家 A 类定点医院及北京基本医疗保险定点医院范围内的二级以上中医和专科医院就诊凡在非指定医院就诊者，保险公司不予给付意外事故或其它疾病需紧急治疗者除外如有新政策出台将按照新的政策执行A 类定点医疗 首都医科大学附属北京同仁医院 首都医科大学宣武医院 北京大学第三医院 首都医科大学附属北京友谊医院 北京大学人民医院 中国医学科学院北京协和医院 北京大学第一医院 积水潭医院 健宫医院 良乡医院其他地区：当地社保指定二级以上公立医院就诊凡在非指定医院就诊者，保险公司不予给付意外事故或其它疾病需紧急治疗者除外说明：指定医院指保险公司所提供的指定（地址）医院清单内的公立性医院，但是不包含外宾区、特诊病区、特诊病房、同一地址内的合资、盈利性医疗单位、没有隶属关系的医疗机构及指定（地址）医院清单内的医院所属的非指定地址的门诊部5-5二、医疗费用给付范围医疗费用保险金给付范围为当地城镇职工基本医疗保险的支付范围。

保险公司按当地《基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》和《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》以及当地城镇职工基本医疗保险的其他相关规定执行如有新政策出台将按照新的政策执行三、医疗费用给付标准1、门急诊、住院给付标准 门诊医疗、住院医疗按约定比例给付门诊医疗包括门诊药费、常规检查费及常规治疗费（含手术费）、常规化验费、普通材料费按约定比例赔付具体定义参照释义 住院赔付费用里床位费每天最高赔付 50 元 特殊检查、特殊化验费按 60%比例赔付具体定义参照释义 特殊手术费、特殊材料费、特殊治疗费按 50%比例赔付具体定义参照释义 特定传染病以政府规定进行赔付具体定义参照释义 关于药品给付的规定：依据劳社部发[2000]11 号文“关于印发国家基本医疗药品目录的通知 ”，中国劳动社会保障出版社出版的《国家基本医疗药品使用手册》的详细目录，将药品目录内药品划分为甲乙两类，目录外药品不予给付如政府有新颁布的规定按新规定执行 员工在门诊或住院期间，如需配合使用自费药物，必须向医院申明，将自费药在医疗费收据上分别列清否则，保险公司有权拒付部分或全部药品费。

 员工用药量的规定：普通疾病一次性门诊开药以 7 天量为限；急诊一次性开药以 3 天量为限2、女工生育给付标准在合同有效期内，对女性员工在符合国家计划生育法规条件下所支出的下列医疗费用，支付比例按照约定比例赔付（给付范围为当地城镇职工基本医疗保险的支付范围）：① 孕产期检查费用及分娩费用（不包括婴儿费用）在分娩后统一向保险公司索赔；② 已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用在每次发生后索赔新投保生育保险并于 280 日后分娩的女性员工保险公司负生育医疗费用（不包括婴儿费用）保险责任新投保 280 日内（含 280 日）分娩的女性员工保险公司不负生育医疗费用保险责任，及时续保生育保险者不受此限制验孕、保胎、安胎、上环、取环、结扎的费用每次按其普通门诊的赔偿标准赔偿，并计入当年的生育保险金额内女性员工的孕期和产期跨保险年度，则所发生的生育费用，保险公司统一按照分娩时所在的年度的6-6保险标准进行赔付3、子女医疗给付标准子女符合赔付规定的医院在当地社保指定二级以上公立医院和儿童医院就诊原则上，员工子女就医范围采用“一年一地就医”原则，即一年之内只允许在员工户口所在地或子女户口所在地一地就医，如果因员工调动或其他原因，员工要提交书面变更申请，每年只能变更一次。

赔付范围同员工赔付范围相同，赔付比例为 50%4、住院补贴给付标准如果员工所在公司选择该保险，员工遭受意外伤害或者因疾病在保险公司指定或者认可的医院住院治疗，保险公司按住院补贴金额及被保险人实际住院日数减 3 日给付住院补贴金被保险人 1 次或者多次住院治疗，保险公司累计给付住院补贴金以 180 日为限保险金额以公司投保的规定金额为准四、除外责任因下列情形之一造成员工或员工子女支出的医疗费用，保险公司不负给付保险金责任：一、 主协议责任免除条款所列情形；（主协议指意外伤害险类）二、 员工在首次参加投保时确定已怀孕；三、 员工或员工子女健康护理等非治疗性行为；四、 员工或员工子女在医院分院、外设门诊部、康复医院、联合诊所、民办医疗、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗； 五、 员工或员工子女洗牙、洁齿、整容、面部痤疮、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；六、 屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷；七、 各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；八、 各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；九、 检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；十、 无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的，出院带药的；十一、 员工或员工子女患艾滋病、精神病、精神分裂症；十二、 员工殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；十三、 员工酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行使证的机动交通工具；十四、 员工或员工子女投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；十五、 员工或员工子女在非保险公司指定或者认可的医院治疗；十六、 员工或员工子女未经保险公司同意的转院治疗；十七、 矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目；十八、 各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查7-7等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种（狂犬疫苗除外）、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；十九、 挂号费、陪护费、特别看护费、取暖费（空调费）、代垫费、伙食费、营养费、出诊费、奶粉费、婚检费、体检费、煎药费、特殊处置费、转院治疗的交通费、门诊输液观察费、观察床（椅）、牙科治疗专用树脂类材料费、国家医疗主管机关规定应由个人自负的其它费用以及非保险责任范围的费用。

二十、 就医时有医保人员未使用医保手册或就医卡进行诊治，未提供医保专用正式发票进行索赔的；二十一、 员工或员工子女在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用五、如实告知若员工有名不符实、弄虚作假、骗取保险公司保险金的行为，保险公司有权拒付部分或全部医疗费用（如：员工同一天诊病分写不同日期的收据将被视为拆单，保险公司有权拒付全部费用）并终止该员工的保险责任，并保留追偿被骗取保险金的权利及依法追究相关法律责任的权利六、保险事故的通知对于患重大疾病或遇意外伤害的情况，投保人、员工或者受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起 5 日内通知本公司或保险公司，否则，投保人、员工或者受益人应承担由于通知迟缓致使本公司或保险公司增加的勘察、检验等项费用，但因不可抗力导致的迟缓除外七、保险金的申请※ 残疾或身故保险金的申请（一）、死亡保险金的申请由死亡保险金受益人（无指定受益人则为法定继承人）作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险公司申请给付保险金：1、 保险单；2、 受益人户籍证明或身份证明；3、 公安部门或保险公司认可的医疗机构出具的员工死亡证明书；4、 如员工因意外事故下落不明或被宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；5、 员工户籍注销证明；6、 受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

二）、残疾保险金的申请由员工作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险公司申请给付保险金：1、 保险单；8-82、 员工户籍证明或身份证明；3、 由保险公司认可的医疗机构或医师出具的员工残疾程度鉴定书；4、 员工所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料三）、保险公司收到申请人的保险金给付申请书及有关证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后 10 日内，履行给付保险金义务对不属于保险责任的向申请人发出拒绝给付保险金通知书四）、保险公司自收到申请人的保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，保险公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额五）、如员工在宣告死亡后生还的，受益人应于知道或者应当知道员工生还后 30 日内退还保险公司已支付的保险金六）、员工或受益人对保险公司请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起 2 年不行使而消灭※ 门急诊和住院医疗费用的申请一、医疗保险金的申请由就诊员工本人填写医疗费赔付申请单，并凭下列证明和资料向保险公司索赔： 门诊1、 门诊病历复印件：含有主要症状、诊断及诊疗意见；用药应含有：药名剂型、剂量、用法、总量等；2、 各种检查化验报告单复印件；3、 处方原件；4、 药品明细单、牙科治疗明细单或清单原件；5、 医疗收据原件，若多方赔付时需提供赔付方已报金额的证明(分割单) 及收据复印件；6、 女。