眼科学教学课件：视网膜疾病.ppt

视 网 膜 疾 病Retina DiseasesRetina Diseases视网膜疾病★第一节 视网膜病概述Overview of retinaldiseases★视网膜的解剖和生理Ø象限分区象限分区：：ü颞上颞上ü颞下颞下ü鼻上鼻上ü鼻下鼻下l视乳头（视盘）视乳头（视盘）l黄斑黄斑l前起于锯齿缘，后至视盘前起于锯齿缘，后至视盘鼻下 颞下 黄斑鼻上颞上Ø同心圆分区同心圆分区ü后极部后极部ü周边部周边部ü远周边部远周边部视网膜分层视网膜分层Ø视网膜从外向内分十层视网膜从外向内分十层①①色素上皮层色素上皮层→②②视锥、视杆细胞层视锥、视杆细胞层→③③外界膜外界膜→④④外外颗粒层颗粒层→⑤⑤外丛状层外丛状层→⑥⑥内颗粒层内颗粒层→⑦⑦内丛状层内丛状层→⑧⑧神经节细胞层神经节细胞层→⑨⑨神经纤维层神经纤维层→⑩⑩内界膜Ø视网膜神经上皮层与色素上皮层之间存在解视网膜神经上皮层与色素上皮层之间存在解剖腔隙，为发生视网膜脱离的基础剖腔隙，为发生视网膜脱离的基础神经感觉层视网膜的信号传递Signal transmition in Neurosensory retina视网膜屏障视网膜屏障ØRPERPE细胞之间存在的紧密连接，称脉络膜细胞之间存在的紧密连接，称脉络膜- -视网视网膜屏障膜屏障ü外屏障。

外屏障Ø毛细血管管壁的内皮细胞之间的闭锁小带和毛细血管管壁的内皮细胞之间的闭锁小带和 壁内周细胞，称血壁内周细胞，称血- -视网膜屏障视网膜屏障ü内屏障内屏障二、视网膜病的主要检查手段★常规检查: Ø直接检眼镜Ø间接检眼镜 ( 20D)Ø裂隙灯＋三面Ø裂隙灯＋前置镜（90D或78D）特殊检查: 葡萄膜疾病、视网膜疾病和黄斑疾病的诊断视网膜病变记录图特殊检查A、B超眼电生理（EOG ERG 多焦电生理）眼底荧光血管造影（FFA，ICGA）光学相干断层扫描（OCT, Optical Coherencetomography）UBM激光扫描检眼镜（HRT-Ⅱ，RTA, Panoramic200）等自动视野计自动视野计OCTOCT（光学相干断层扫描仪）（光学相干断层扫描仪）23中浆 小的RPE脱离 OCT24AMD OCTAMD OCT眼电生理检查第二节 黄斑疾病Macular diseases一、年龄相关性黄斑变性【临床表现】1.症状：非渗出性：在早期无任何症状以后中心视力进行性下降，Amsler方格表显示视野缺损渗出型：双眼可先后发病。

视力下降迅速，视物时直线或边缘扭曲，中心或周边视野出现暗点黄斑黄斑区视网膜厚度0.25 mm，中心凹厚度0.13 mm★二、年龄相关性黄斑变性2.眼底改变：非渗出性：几乎总是双眼发病黄斑区色素紊乱，散在玻璃膜疣，视网膜色素上皮增生和萎缩，视网膜和脉络膜毛细血管萎缩融合，出现地图状萎缩渗出性：黄斑部玻璃疣融合，黄斑部脉络膜新生血管，视网膜及/或色素上皮有浆液及/或出血性脱离、视网膜下出血、渗出和机化瘢痕★二、年龄相关性黄斑变性3. 眼底血管造影：非渗出性：造影早期，玻璃膜疣及色素脱色处窗样缺损的高荧光，随背景荧光而增强、减弱或消退造影晚期荧光增强脉络膜毛细血管萎缩、闭塞处呈低荧光区渗出性：造影早期可显示脉络膜新生血管，造影过程中新生血管迅速渗漏荧光素，并互相融合晚期背景荧光消退后，病变处仍呈理相对高荧光有时所显示的脉络膜新生血管边界不清，称为隐匿性新生血管★二、年龄相关性黄斑变性【诊断要点】1. 早期改变依据眼底黄斑区出现色素脱失和增殖，或散在的玻璃疣而诊断2. 非渗出性改变主要依据黄斑区内RPE萎缩区；渗出性改变依据视网膜下出血，纤维血管膜3. 荧光素眼底血管造影、脉络膜血管造影和相干光视网膜断层扫描（OCT）有助于诊断。

★二、年龄相关性黄斑变性【治疗方案及原则】1．无特效药物，目前正在进行临床试验2．光凝治疗：治疗位于中心凹150μ m以外的新生血管膜可采用致热性激光光凝治疗，或经瞳孔温热疗法治疗3．光动力疗法：对中心凹下新生血管膜可以选用，其中对经典型效果比隐匿型稍好★二、年龄相关性黄斑变性4．黄斑中心凹旁和中心凹下脉络膜新生血管膜也可考虑手术治疗，可选择黄斑转位术或视网膜下摘除脉络膜新生血管膜手术5.视网膜移植术尚有待于进一步研究6.对晚期视功能严重受损病例可使用助视器7. 2004年 ——抗VEGF单克隆抗体Ranibizumab（Lucentis，FDA，治疗渗出性AMD首选药物，）Bevacizumab（Avastin）2006年的全球销售额为17亿美元，是基因泰克的第二大畅销药Pegaptanib sodium（Macugen）上市第一个小时35-------88$Pfizer vs Genentech★二、年龄相关性黄斑变性★二、中心性浆液性脉络膜视网膜病变central serous choroiretinopathy, CSC【概述】本病是由于黄斑区视网膜色素上皮泵功能缺损和屏障功能的异常导致神经上皮的浆液性脱离。

部分病例出现色素上皮脱离患者多为20～50岁，男性居多病变未影响黄斑中央部时可无症状★一、中心性浆液性脉络膜视网膜病变Ø患眼自觉视物变形，变小，中央色暗，视力轻度减退患眼自觉视物变形，变小，中央色暗，视力轻度减退Ø眼底镜下黄斑区内限局盘状浆液性脱离，中心光反射眼底镜下黄斑区内限局盘状浆液性脱离，中心光反射消失，有黄白渗出小点消失，有黄白渗出小点Ø荧光素眼底血管造影：典型改变为荧光造影早期一点荧光素眼底血管造影：典型改变为荧光造影早期一点状高荧光，随时间延长染料进入视网膜下腔逐渐扩散，状高荧光，随时间延长染料进入视网膜下腔逐渐扩散，边界变得模糊呈盘状或其他形状边界变得模糊呈盘状或其他形状临床表现】★一、中心性浆液性脉络膜视网膜病变【诊断要点】1. 根据视物变形，眼底镜下黄斑区内局限盘状浆液性脱离可以诊断2. 荧光素眼底血管造影出现荧光渗漏点有助于诊断3. OCT检查显示神经上皮层和色素上皮层分离★一、中心性浆液性脉络膜视网膜病变【治疗方案及原则】1.自然病程约为3～6个月，多能自愈，不需任何药物治疗2.对于病程长，不能自愈的病例，可考虑行激光光凝治疗光凝治疗能促进视网膜下液尽快吸收，但不能阻止复发，不能改善视力。

★第三节、周边视网膜疾病视网膜脱离一、孔源性视网膜脱离（rhegmatogenousretinal detachment, RRD）二、牵拉性视网膜脱离（traction retinaldetachment, TRD ）三、渗出性视网膜脱离（exudative retinaldetachment, ERD）★一、孔源性视网膜脱离【概述】由于视网膜裂孔的存在，液化玻璃体进入视网膜神经上皮下引起视网膜神经上皮和色素上皮之间发生分离，称裂孔源性视网膜脱离常发生在视网膜广泛格子样变性的患者和高度近视眼患者★一、孔源性视网膜脱离【临床表现】1．发病前常有飞蚊、闪光感，以后突然视力下降，视物遮挡、范围逐渐扩大2．眼底检查可见到脱离的视网膜和视网膜裂孔3．陈旧的视网膜脱离可以出现线状或膜片状视网膜下膜，也可以在裂孔附近发生视网膜囊肿★一、孔源性视网膜脱离【诊断要点】诊断主要根据眼底镜下视网膜脱离和视网膜裂孔的存在治疗方案及原则】1．视网膜脱离行复位手术，2．单纯的视网膜裂孔和脱离范围小可以行光凝封闭裂孔PVR裂孔Retinal Tear裂孔★二、牵拉性视网膜脱离【概述】常由于视网膜血管性疾病发生玻璃体积血、玻璃体内机化物形成，牵引视网膜导致视网膜脱离，也可以发生在眼外伤，由玻璃体积血或玻璃体脱出导致牵引性视网膜脱离。

临床表现】1．牵拉性视网膜脱离合并玻璃体积血视力下降，脱离波及黄斑区时视力下降并合并视物变形★二、牵拉性视网膜脱离2. 眼底镜下可以看到伸入到玻璃体腔内膜状物或索条状物，部分患者合并玻璃体积血，视网膜脱离呈帐篷形，帐篷的顶端有玻璃体腔的牵引物★二、牵拉性视网膜脱离【诊断要点】根据视力下降或视物变形，眼底镜下看到帐篷样视网膜脱离合并视网膜前或玻璃体腔的纤维膜或血管膜或机化物治疗方案及原则】牵拉性视网膜脱离引起视力下降时，或脱离范围逐渐增大行手术治疗，扣带手术或玻璃体切除术★三、渗出性视网膜脱离【概述】视网膜发生脱离，不存在裂孔，常合并于眼内的肿瘤，葡萄膜炎，高血压视网膜病变等临床表现】1．眼底镜下视网膜脱离不合并裂孔，下液流向眼球最低处2．眼部有原发病变的改变，如视网膜血管瘤，脉络膜肿瘤，葡萄膜炎等病变★三、渗出性视网膜脱离【诊断要点】眼底存在视网膜脱离，不合并视网膜裂孔，及相应的原发病变治疗方案及原则】主要治疗原发病变，长期不吸收的视网膜脱离可以考虑手术治疗★第七节 视网膜血管性疾病Retinal vessel disease视网膜血管性疾病★一、视网膜中央动脉阻塞（centralretinal artery occlusion, CRAO）★二、视网膜分支动脉阻塞（branch retinalartery occlusion, BRAO ）★三、视网膜中央静脉阻塞（ centralretinal vein occlusion, CRVO ）★四、视网膜分支静脉阻塞（ branchretinal vein occlusion, BRVO ）★一、视网膜中央动脉阻塞【病因】：栓子或碎屑，血管狭窄及痉挛，血管 炎症等。

临床表现】1．视网膜中央动脉阻塞时，视力急剧下降至手动或光感 主干阻塞：突然一眼无痛性完全失明，患眼直接对光反射消失，间接对光反射存；2．瞳孔散大，对光反应迟缓或消失，而间接对光反应存在★一、视网膜中央动脉阻塞3．眼底检查所见：（1）视乳头色淡，边缘模糊2）后极部视网膜呈乳白色水肿，黄斑区呈樱桃红点3）视网膜动脉狭窄，小分支细至几乎不易看见血柱颜色发暗，反光变窄或消失视网膜静脉正常或变细樱桃红点★一、视网膜中央动脉阻塞4. 荧光素眼底血管造影：视网膜动脉充盈延迟视网膜静脉充盈也迟缓大量视网膜毛细血管无灌注区5. 视野：根据阻塞的程度和范围有所不同，可保留部分周边视野黄斑区如有睫状动脉供应，可保留部分中心视力★一、视网膜中央动脉阻塞【诊断要点】：1. 根据患者视力急剧下降；2 . 眼底后极部视网膜内层因神经纤维层的缺血、水肿、失去透明度而变为灰白色；黄斑区樱桃红点；动脉变细明显；可以诊断3. 视网膜电图出现b－波轻微下降，眼底荧光素血管造影出现受累部动脉充盈迟缓可协助诊断★一、视网膜中央动脉阻塞【治疗原则】：争分夺秒积极抢救，按摩眼球，降眼压、吸氧，硝酸甘油舌下含服，托拉佐林球后注射等（90分钟）。

Ø降低眼压：前房穿刺术、按摩眼球或口服醋氮酰胺降低眼压：前房穿刺术、按摩眼球或口服醋氮酰胺Ø应用血管扩张剂：立即吸入亚硝酸异戊酯或舌下含硝应用血管扩张剂：立即吸入亚硝酸异戊酯或舌下含硝酸甘油 球后注射妥拉苏林球后注射妥拉苏林25 mg或或12.5 mgØ吸氧：吸入吸氧：吸入95 %氧和氧和5 %二氧化碳混合气体二氧化碳混合气体Ø纤溶制剂：纤溶制剂：8小时内静脉滴注尿激酶小时内静脉滴注尿激酶1万～万～3万单位加万单位加生理盐水生理盐水200 ml , 每天每天1次，用次，用5天Ø针对病因进行治疗针对病因进行治疗具体治疗方案】★三、视网膜中央静脉阻塞【病因】：血管外的压迫，静脉血流的淤滞，静脉血管内壁的损害临床表现】：见下表顿个月发展为缺血型影响的视网膜大量火焰状出血、可累及后极部和周视网膜棉絮斑、视盘水肿和充血；黄斑区有出★三、视网膜中央静脉阻塞分型视力对光眼底表现眼底血管造影并发症反射中等程度对光反 视网膜各支静脉轻微扩 静脉郁滞，但视 约20％非缺非缺血型缺血型的视力下降，≥0.05严重程度的视力下降，常常<0.05，，甚至眼前数指射稍迟 张、变形，四个象限的 网膜灌注仍较好。

血型在3～6视网膜点状或焰状出血，周边部视网膜出血较多，棉絮斑较少，轻到中度的视乳头水肿；黄斑水肿可有或无对光反 明显的视网膜静脉充盈、 视网膜循环时间 新生血管以射明显 扩张和变形，四个象限 延长，毛细血管 及因此而产扩张，静脉管壁 生的玻璃体染色，和周边部 出血，视网边部视网膜通常可见大量的无灌注区，膜脱离，继3～～6个月后无灌个月后无灌 发性青光眼血斑覆盖，常合并黄斑 注区更加明显囊样水肿★三、视网膜中央静脉阻塞【诊断要点】1.早期诊断根据不同的静脉阻塞部位导致不同程度的视力下降和眼底镜下受累部位视网膜血管的充盈扩张变形，视网膜的出血，严重缺血合并视网膜棉絮斑2.荧光素眼底血管造影有助于诊断★三、视网膜中央静脉阻塞【治疗方案及原则】1.迄今为止，尚无有效药物治疗2.非缺血型合并黄斑水肿的激光预防治疗尚无定论3.缺血型视网膜中央静脉阻塞应进行全视网膜光凝，以阻止新生血管性青光眼或玻璃体积血的发生★三、视网膜中央静脉阻塞4.分支和半侧静脉阻塞合并新生血管应进行视网膜光凝，合并大面积无灌注区可以考虑光凝或密切随诊5.针对病因进行治疗，治疗相关的全身病，如高血压，高血脂，高血黏状态等。