最新左炔诺孕酮宫内缓释系统临床应用的中国专家共识（下篇）.docx

最新左快诺孕酮宫内缓释系统临床应用的中国专家共识(下篇)【摘要】左焕诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS )是1种子宫腔内高效孕激素的缓释 系统，全球获批的适应证包括避孕、月经过多、痛经以及雌激素补充治疗 过程中预防子宫内膜增生，在中国获批的适应证目前限于前两种本专家 共识不仅对LNG-IUS用于各年龄段女性避孕，以及用于不同病因导致的 月经过多的长期管理进行了系统的证据梳理并给出了推荐建议；也对LNG •IUS用于子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、原发性痛经、子宫内 膜息肉、子宫内膜增生等妇科常见病症的临床处理给予了专家建议和指导； 还对LNG-IUS的常见不良反响的临床处理方法以及长期使用的平安性问 题给予了以循证证据为基础的专家共识性指导建议，均旨在为广大妇产科 医师提供临床使用LNG-IUS的实用参考和专家指导左焕诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel - releasing intrauterine system , LNG-IUS )由芬兰赫尔辛基大学笛类性激素实验室和美国人口 理事会国际避孕研究委员会联合研发,于1990年首先在芬兰上市，2000 年在中国上市。

LNG-IUS有软而小巧的"V形支架，支架由聚乙烯材料 制成，长和宽均为32 mm ;纵臂上的圆柱体为储药库，含有左快诺孕酮(LNG ) 52 mg ,其在子宫腔内的释放速率为20pg/do LNG-IUS在全球 获批的适应证包括避孕、月经过多、痛经和雌激素补充治疗过程中预防子 宫内膜增生，在中国获批的适应证为避孕和特发性月经过多LNG-IUS自1990年上市以来，经过多年的实践观察，发现其长期应用对 于子宫内膜癌、卵巢癌均有预防和保护作用[49-50 ]LNG-IUS可使子 宫颈黏液变厚、子宫内膜被抑制从而降低PID的风险LNG-IUS因发生 PID的取出率显著低于Cu-IUD [ 25 ],而LNG-IUS相关PID的风险可 能与放置操作过程有关临床使用指导及考前须知：1 .鉴于LNG-IUS对于子宫内膜癌的防护效应，建议对高危人群推荐使用 LNG-IUS高危人群的纳入标准包括：长期表现为AUB-0 ,不孕症病史， 肥胖，年龄＞45岁，药物治疗效果欠佳2 .对于既往有PID病史的女性，选择LNG-IUS较CiHUD放置后PID的发生率可能降低但放置前应确保PID已治愈，盆腔或下生殖道急性感染 是LNG-IUS放置的禁忌证。

放置LNG-IUS后的抗生素治疗并不能降低术后PID的风险，重在术前评估及术中严格无菌操作3 .放置后如果反复出现盆腔感染或子宫内膜炎病症，经过治疗无好转，那么应取出LNG-IUS并行病原学检查共识要点：•长期放置LNG-IUS能降低子宫内膜癌、卵巢癌和PID的风险•对于子宫内膜癌的高危人群，建议放置LNG-IUS以预防癌变•放置LNG-IUS应遵循放置前的评估常规和无菌操作原那么，放置LNG-IUS期间PID的风险显著低于Cu-IUDO常见临床热点问题的咨询与处理LNG-IUS兼具单孕激素避孕药具和宫内节育器具的特性，在生育间隔长期 规划以及临床常见病症的长期管理方面均具有显著的优势但在使用过程 中常出现一些不良反响，有时甚至因此而停止使用如何正确看待不良反 应以及如何采取合理的应对策略是推广使用过程中亟待解决的临床热点 问题知情选择使用任何1种避孕药具的临床实践中，咨询是使用者在知情选择 过程中必不可少的关键步骤，临床医务人员应充分认识咨询工作的重要性规范的咨询应该包括：避孕方法的有效性、使用期限、可能的风险及不良 反响、非避孕获益、开始使用和停止的步骤、何时寻求帮助、解决常见不 良反响的方法和途径。

使用者应充分获得相关的信息，通过正确指导来选 择适宜的避孕药具，以提高避孕有效率了解和预知不良反响及获益，有 利于增加使用者对不良反响的耐受性，消除顾虑，提高满意度，降低终止 率，提高续用率使用前咨询可以让使用者轻松度过适应期，减少不必要 的取出；放置后咨询可平缓使用者的紧张情绪，对个别不良反响进行处理一、出血模式改变 放置LNG-IUS后，大多数女性会出现可预期的月经模式改变局部使用 者在放置后6个月内可出现不规那么出血和点滴出血，但随后病症可逐渐缓 解甚至消失使用LNG-IUS前临床医务人员应充分告知使用者可能出现 的出血模式改变,可大幅提高使用者的满意度［26］ o放置LNG-IUS后 的不规那么出血一般总出血量很少，无需特殊治疗对于一些焦虑情绪较重、 迫切希望治疗的女性，可选择NSAID、COC、米非司酮等药物调整治疗治疗观察中进行必要的妇科检查和超声检查，以确认LNG-IUS位置是否 异常、除外其他疾病的存在以及排除妊娠的可能如使用者经咨询指导或 治疗，仍无法耐受出血模式改变的持续困扰，必要时可取出LNG-IUS放置LNG-IUS 1年后局部使用者会出现闭经，为"药物性月经暂停〃；是由于宫腔局部高浓度的LNG对子宫内膜产生了强的抑制作用，无法出 现周期性的子宫内膜脱落，但不影响卵巢功能，所以不等同于绝经，故无 需特殊治疗，取出后月经即可恢复。

放置后闭经的发生率与基础月经状况 相关，出血量较少、出血天数较短的女性出现闭经的可能性更大［51 ］ 临床上因闭经可获得更多的健康益处，可减少出血从而改善贫血，同时可 防止经前期综合征二、卵巢囊肿放置LNG-IUS后的功能性卵巢囊肿、卵泡增大多数是在行盆腔超声检查 时发现的，通常无明显病症，相对较小，可自行缓解局部女性可有不适 感，当直径＞5 cm时建议密切随访，罕见情况下可能需要手术治疗临床上，生理性增大的卵泡与卵巢囊肿（占位性病变）要区分绝大多数 生理性卵巢囊肿超声检查时显示为边界清晰、内容透声好，在2~3个月的 观察期内自发消失如果持续存在"余进行超声动态监测外,建议进行其 他有关的实验室检查（如肿瘤标志物）三、移位、脱落所有的宫内节育器使用后都有脱落的风险LNG-IUS的累积脱落率与Cu -IUD相似常见的导致移位、脱落的原因有月经过多、子宫腺肌病、子宫复旧不全（中 期妊娠流产后或产后）、放置时机不当等有效防止或减少移位和脱落的 方法是选择较为适宜的时机放置LNG-IUS建议在放置后的第1、3个月， 月经后行常规超声检查确认LNG-IUS的位置使用中，如突然出现出血 或疼痛病症，出血量突然增加，或治疗前伴有的病症复发（如月经量多、 痛经），应警惕可能发生LNG-IUS移位或脱落。

出现移位时应告知使用 者避孕失败的概率可能会增加放置后的前几个月如发现LNG-IUS局部脱落，可考虑保守治疗，因为子 宫峡部肌层的向上收缩力可将其推向宫底［52 ］如LNG-IUS末端超过 子宫颈管内口那么需取出当移位的LNG-IUS末端仍位于子宫颈内口上方 时，可在超声引导下试行复位，或在宫腔镜下进行复位，这是有效手段［35 ］, 可缓解疼痛、出血病症四、体重变化LNG-IUS使用者体重变化的差异很大尽管有使用者会主诉使用后体重增 加，但却不是要求终止使用的常见原因另外，并无证据说明，女性体重 的增加会导致肥胖使用者的体重增加与年龄相关使用LNG-IUS与Cu -IUD 10年使用者的体重变化无显著差异[53 ],可证实“长期使用激素 避孕必然会导致肥胖”的惯有认识是错误的共识要点：• 放置LNG-IUS后出血模式的改变是激素类药物的普遍问题,随时间推 移可明显改善• 放置LNG-IUS后，绝大多数卵巢囊肿为生理性囊肿，可在6个月内自 然消退• 月经过多、子宫肌瘤和子宫腺肌病是LNG-IUS下移或脱落的高危因素, 应注意把握放置时机并加强随访• 体重变化的个体差异很大，LNG-IUS并不一定导致体重增加。

长期应用的平安性使用LNG-IUS虽有不同程度的不良反响，但大多可自行缓解，对身体健 康无明显及长期的不良影响，绝大多数女性均可耐受国内外的研究也从 各个方面证实了 LNG-IUS长期应用的平安性一、生育力恢复LNG-IUS放置在宫腔，子宫内膜中的LNG浓度远高于血液中,基本不抑 制排卵，取出后即可恢复生育能力根据血浆孕酮水平判断，LNG-IUS 与宫内节育器Multiload 250在使用1年后的排卵率相同［1 ］;女性在 使用这2种避孕药具期间有85%的比例存在排卵周期LNG-IUS宫腔内局部孕激素的释放可导致子宫内膜腺体萎缩及间质细胞 蜕膜化，也可见局部炎症及坏死的现象，但在取出后1〜3个月子宫内膜活 检病理形态即可恢复正常停用LNG-IUS 1年的妊娠率为79.1%〜96.4% , 与屏障避孕法的妊娠率相似［54 ］;与Cu-IUD相比累积妊娠率无差异, 两者的活产率也无差异［55 ］二、乳腺癌的风险LNG-IUS长期应用是否增加乳腺癌的风险结论不一 ［47-48 ］ 0新近的1 项大型前瞻性研究显示，与从未使用LNG-IUS的女性相比，LNG-IUS不 增加乳腺癌的发生风险［50 ］。

三、血脂、糖代谢和骨密度糖尿病患者使用LNG-IUS对血糖的代谢水平无影响［56 ］围绝经期女 性使用后空腹血糖水平较前升高、舒张压下降，但收缩压、高密度脂蛋白 胆固醇（HDL-C ）、三酰甘油（TG ）、总胆固醇、极低密度脂蛋白（VLDL ）、 低密度脂蛋白（LDL ）、天冬氨酸转氨酶（AST ）、丙氨酸转氨酶（ALT ） 水平无明显变化［57 L在糖耐量异常或糖尿病患者中应谨慎评估使用LNG -IUS的利弊,并告知风险、加强监测肥胖（体质指数230 kg/m2 ）女 性使用LNG-IUS ,不影响女性的血压、胰岛素及脂代谢水平［58 ］与 宫内节育器TCu380相比，放置LNG-IUS后随访2年使用者的骨密度无 显著变化［59］ o、长期、连续应用LNG-IUS可以长期、连续使用77%使用LNG-IUS超过10年的使用者 无不良健康事件发生，在更换第2个LNG-IUS时的月经出血模式与使用 第1个时相似［60］ o临床使用指导:1 .针对单孕激素避孕药具（包括LNG-IUS ）与乳腺癌风险相关的现有证据有限应告知女性使用任何激素避孕方法均应每年常规进行乳腺检查2 .长期放置LNG-IUS ,对正常人群的血脂、血糖代谢无影响，但在糖耐 量异常或糖尿病患者中应谨慎评估使用LNG-IUS的利弊，并告知风险、 加强监测。

共识要点：•取出LNGTUS后即可恢复生育能力•大型前瞻性研究随访12.5年的数据提示，LNG-IUS可降低子宫内膜癌 和卵巢癌的发生风险，不增加乳腺癌的发生风险• LNG-IUS对血脂代谢、糖代谢、骨密度无明显影响LNG-IUS放置至宫腔后15 min即可在血清中检测到LNG [ 1 ],数周后 血清LNG浓度趋于平稳，在150~200 ng/Lo LNG-IUS使宫腔内形成高 浓度孕激素的环境，对子宫内膜产生明显的抑制作甩 使用LNG-IUS期 间，子宫内膜至肌层的LNG浓度梯度＞100倍，子宫内膜至血清中的浓度 梯度＞1 000倍[2 ];也能观察到子宫内膜的形态学变化,如腺体萎缩、 间质肿胀蜕膜化、动脉壁增厚等LNG-IUS发挥避孕作用的机制主要包括3个方面:（l）LNG使子宫颈黏 液变厚，阻止精子通过子宫颈管进入子宫腔与卵母细胞结合；（2 ）子宫 内膜高浓度的LNG下调了内膜中ER、PR的表达，使子宫内膜对血液循 环中的雌二醇失去敏感性，从而发挥强的子宫内膜增生拮抗作用，使受精 卵无法着床；（3 ） LNG-IUS可抑制精子在子宫和输卵管内的正常活动, 抑制精子与卵母细胞的结合从而阻止受精。

LNG-IUS治疗月经过多的机制 主要是通过宫腔内高浓度的孕激素对子宫内膜的强抑制作用，使子宫内膜 萎缩变薄，可明显减少月经出血量和出血天数同时,LNG-I。