李冠杰医案解析发出版.doc

李冠杰医案解析我毕业于北京中医药大学，硕士研究生，现就职于北京市丰台中西医结合医院，曾于ICU 工作三年，因偶然机遇，请教于院立新师兄，因缘得以重新认识经方医学，后经不断研 习经方和临床实践， 渐入经方之门， 自此与经方结下深厚的渊源 期间有幸通过院立新师兄 才认识了李冠杰老师， 李老师对经方深刻的认识和卓著的临床疗效早已耳闻， 但听李老师此 次借医案讲授经方， 仍受益匪浅 故经李老师同意， 将此次学习内容加以整理并与大家分享， 以求与大家共同加深对经方医学的认识，并进一步提高临床水平李老师推崇胡希恕经方理论， 并在此基础上， 总结梳理出了一整套经方医学的病理辨证 体系 使经方的理论更加清晰和便于临床应用，易学易懂，易会易用 李老师不仅理论上对 经方的认识深刻独到、入木三分，在临床上对经方的应用也是炉火纯青、效如桴鼓临床中 能基本上百分之百应用经方来治疗各种疾病，而且有效率在 90% 以上本医案原为表格样式， 因考虑到网络转发的效果特整理成文本格式， 并将病历原件以附 件的形式随本文上传，以展示李老师临床医案的原貌病历日期： 2018年 1月 20日姓名：李某 姓别：女 年龄 31 岁 婚否：已婚 主诉：心烦较明显，身无力。

西医诊断：甲减 四诊： 食欲：不好，无滋味 睡眠：不好，晚上要到十一二点方能入睡 大便：日一行，不畅，有时偏干 小便：夜尿一次或无汗出：不易 寒热：怕冷明显 口干：不明显，有时阵发性口干喜饮 口苦：有时有例假：准时，量偏少，色暗，少量血块 喜忘：有孔窍：无 头晕：有明显的头不清爽感 喜呕：有时有心烦：常有 无力：常有且较明显手足：偏热 食冷：特别喜食冷食 浮肿：下肢轻度 眼睑：下眼睑内侧色可，根部略偏淡 他症：心烦身无力已两年多因情感方面的因素所致自诉感觉心中焦虑 食后胃中满，似消化不良样自诉平时走路不稳平时短气，心悸脉象：偏弦滑数尺偏沉，略浮缓 舌诊：舌质暗红，偏大；舌苔薄褐 腹诊：心下和两肋下有较明显抵抗感， 按心下不适 左少腹略有压痛感 两乳有较明显增生 两腋下有压痛感，以左侧为明显处方： 大柴胡汤合桃核承气汤合桂枝茯苓丸合泽泻汤四合真武汤三加龙骨牡蛎 日二服，次三克二诊：日期： 2018年 2月 24日四诊： 来诊近来感觉很好，大便正常感觉自己易紧张体力好转心烦减轻 食欲可大便日一行，质可小便夜尿一次或无脉略偏滑数，左偏弦濡舌质偏 暗红略偏绛偏大，苔薄白下眼睑内侧色可仍头有不清爽感。

下肢轻微浮肿腹诊：心下 有抵抗感，按之有疼痛感，腹部偏膨满，少腹略有压痛感两乳有偏重度增生两腋下略有 压痛感不愿去人多的地方，感觉心烦处方： 大柴胡汤合桃核承气汤合桂枝茯苓丸合泽泻汤四合真武汤合五苓散二加龙骨牡蛎 日二服，次三克据李老师介绍：这是一个被现代医学诊断为甲状腺机能减退症的病人， 经多方治疗不效而来诊 其主诉 为：心烦较明显和身无力此病人的治疗过程还有一个很有意思的情况， 第一次服药后一个多小时即感觉全身有发 热感，因之前治疗从未有这种现象所以非常害怕， 马上与医护人员联系并告诉了服药后的感 觉这个时候李老师正在和当地的几个中医同道一同吃饭， 收到反馈的后， 大家都感觉 起效太快了李老师便让医护人员转告病人， 这是服药后有效的正常反应， 不用担心 结果 第二天早晨， 这个病人就在朋友圈发说 “我醒来感觉全身都很舒服， 很久没有过这样的 感觉了，都快高兴死了！ ”经方疗效之快，因此可见一斑二诊之后自感觉已无大碍便自去 医院检查，结果是各项指标均已正常，共服药两个月便自行停药了在讲解医案之前李老师先介绍了一下分析医案的初衷：前几年， 经过我同意有学生曾连续在网上发过一百例我的医案。

当时的初衷就是想让更 多的人从临床的角度来了解经方医学， 但是从后来的效果看并不理想 究其原因就是因为没 有对辨证思路做较为详细的解释， 以至于有经方界的带教老师也发帖子说 “看不明白为何处 此方”看来只看医案，不把辨证思路讲明白是不行的然后李老师又特别强调了经方辨证中的一个重要特点：在讲这个医案之前， 先要强调一下经方医学的辨证特点， 就是任何一个单独的症状或是 脉象都不能用来作为用方的依据，而是要“四诊合参” 、症症相佐，然后再按经方的辨证体 系加综合分析才能确定具体方证，进而确定整个治疗方案这里的 “四诊”应该包括所有获 得患者相关资料的途径，除望、闻、问、切之外还有腹诊、现代医学的诊断等等下面便是李老师对本案“四诊”和辨证过程的讲解：我们来看这个医案病人的主诉是“心烦较明显，身无力” ；现代医学的诊断为甲状腺 机能减退事实上在病人主诉时，我们已经有了一个初步的了解，比如年龄、胖瘦、精神等 等，也就是说在问诊之前实际上诊断已经开始了 具体到这个案例， 见到病人的第一感觉就 是精神萎靡不振，而且在其主诉的过程中，你会明显的感觉到病人有一种精神上的抑郁感 但是此类情况一般很少记录在医案中。

下面来看看四诊的过程及辨证思路问诊第一项便是食欲 这个病人食欲不好， 而且吃饭感觉没有滋味 这时实际上辨证的 过程就已经开始了 当听到这样的症状后， 自然会有偏于里虚证的判断 但是刚才已经说过 了，仅凭一个症状不能用来确定病性的， 还要参照其他相关的症状才能最后做出判断 这个 病人正是这样， 仅从食欲不好一症来看似乎是偏于里虚证， 但是后面大便的情况和腹诊的情 况则证明其反是一个里实证而她的食欲不好是由于长期的不合理治疗所致再看睡眠 这个病人不但睡眠不好， 而且程度还比较严重， 每天都差不多要到下半夜才 能入睡，这对一个只有 31 岁的病人来说就比较严重了结合其主诉心烦明显来看，这里应 该有精神方面的因素存在再结合后面的问诊内容，应该还有里热的因素此症一般要问两项内容，一是次数，二是质地此病人次数是日一行如果仅从 次数上看，基本正常再细问，其大便不仅不畅而且有时还会偏干初看其大便的情况，似 乎只比正常情况偏于不畅， 偏干也不是常有 如果仅以大便来判断， 只是有轻微的偏于里实 的趋向而已 但是如果再参照其他症状， 比如特别喜食冷食、 腹诊心下有抵抗感且按之有不 适感， 脉有滑数等症状， 这个大便不畅和有时偏干虽然程度较轻， 但足以构成里实热证的证 据之一了。

这里不排除有长期服他药而影响大便的可能性 此症一般病人很少有特别注意的， 除非有特别明显的小便方面病症的人 所以问 诊时多数人会回复“正常” 、“没事”之类的所以问睡眠后的小便次数是一个很实用的问诊 方法 这个病人晚上小便只一次或者一夜都没有小便， 可以初步存疑有小便偏少的情况， 至 于能否确定还要看后面的有无浮肿、 脉象等症状 此病人因有下肢浮肿， 所以必有体液代谢 不好的水证， 即通常所说的停饮证， 因此小便应该有不利或偏少的情况， 但因常被患者忽视 问诊中难有确切告诉这个病人就诊时是冬季， 所以不易汗出就其当时的身体状态而言也属于正常现象 虽然此病人同时还有怕冷的症状， 但并不等于有表实证的趋向， 因没有其他任何表证的脉和 证，所以她的怕冷另有原因而非表证 我通常情况下在这一项多是问病人恶寒还是恶热 但诸多与寒热有关的症状都应该包括在这一项里，比如往来寒热等等这个病人告诉“怕冷明显” ，在这里就不能简单理 解为表证的恶寒了 因为参照其他四诊内容， 她有明显的里热之象，比如特别喜食冷食、脉 滑数等， 理应恶热才对， 但是她不但恶寒而且还比较明显， 所以这里的怕冷应该是机能不足 的征候。

也就是说应该有机能陷于沉衰的阴证了 这个病人在这几年的患甲减病的过程中经 多方治疗， 不但病未能治愈， 反而因不合理的治疗对其人体产生了严重的伤害 当然仅凭怕 冷明显一症也还不能最终确定为阴性证， 其明显的精神萎靡和主诉中的身无力及后面的常有 明显的身无力等症状可佐证其已陷于机能沉衰， 而她在有明显里热证的情况仍表现为怕冷则 佐证阴性证已较为明显这个病人口干的症状并不明显，但是有时会出现一阵口干喜饮，这与里热有关 在临床中口干一症也是一个比较重要的问诊内容， 经方中有许多方证可表现为口干， 比如柴 胡桂枝干姜汤证、瓜蒌瞿麦丸证、五苓散证、 白虎加人参汤证等等，同时不同的方证之间口 干的情形也有差异， 如五苓散证的口干是喜饮但饮后反不解渴； 柴胡桂枝干姜汤证则口干喜 饮而饮后可缓解，所以四诊该细的地方一定要细这是柴胡剂的一个重要的应用指征这个病人不仅有口苦的症状，后面的弦脉、 心烦、短气（即胸闷） 、两肋下有抵抗感等症状足以确定其有柴胡证无疑但是具体方证的确定还要多证合参， 综合分析因同时还有大便不畅有时偏干、腹诊心下有抵抗感，按之有 不适感，两肋下也有抵抗感， 且食后易感觉胃中满等症状， 故可确定为半表半里的热证合并里实证的大柴胡汤证。

例假这个病人的月经周期基本准时，但是量偏少，经血颜色偏暗还有少量血块， 说明其有血瘀证这在经方医学的辨证体系中是一个很重要的病理要素，即“血证” ，贫血者属于血证中的虚证， 瘀血则属于血证中的实证 至于这个病人血实证的程度则还要结合其他症状综合分析这个症状比较单纯，直接反应患者是否有瘀血证（血实证） 临床中虽然也有一些病人并没有明显的记忆力不好， 这并不一定没有瘀血证， 还需要从其他症状进行进一步的辨证，比如经血、乳腺、舌质的色象、脉象等瘀血一证有“但见一证”便是的特点只要 是有一个症状表现为血瘀证，这一病理要素便可确定，但是具体的方证还是要参照其他症状 多证合参后才能确定的这个病人我只记下有喜忘的情况，在这里只是一般的记忆力不太好 如果程度较严重的，我通常会以“较明显” “较严重” “严重”等来加区别程度的不同所反应的瘀血程度也不同是指口唇、口腔、鼻内、耳部、二阴等部位所发生的病变这个病人的这项症状 记录的很简单也很明确，就是没有任何孔窍方面的症状但是我在实际问诊中问的却非常详 细，一般都会包括有无口唇起疱、牙龈肿痛、牙龈出血、牙痛、口腔溃疡、鼻中生疮、鼻中 灼热、耳鸣、耳中发炎或不适、中耳炎等等，同时还包括二阴孔窍的一部分症状。

此类症状 在经方辨证体系中所候的多为半表半里的热证， 即《伤寒论》中的少阳病的一个重要的特征性症状反应，而且“但见一证便是” 这类症状多是黄连、黄苓剂的重要应用指征之一这个病没有明显的头晕症状， 但是却有较明显头不清爽，这是一个典型的泽泻汤证的“其人苦冒眩”的症状在临床问诊中患者常告诉“头沉” “头攻得慌” “头混” “头不清亮"“头迷糊"等等我常把此证与头晕一同问诊，无论病人有无头晕，一般都要再问一 下有无此证以确定有无应用泽泻汤的机会 泽泻汤是经方中少有的几个应用指征比较单一 的方剂之一，但临床中也不能简单的仅凭 “苦冒眩”一个症状来用此方，还要排除其他方证的存在才能单用此方比如若在有冒眩一症的同时还有反酸欲呕、 不喜食冷等症状的话，必要合吴茱萸汤，不然则可能加重吴茱萸证而出现变证 因此排除其他方证的存在也是经方辨证中的一个特殊内容这个病人的喜呕症状不很明显，只是有时有，结合其他的口苦、脉弦、心烦、两 肋下有抵抗感等症状，可作为大柴胡汤证的一个佐证临床中喜呕一证也是一个重要的问诊 项，从程度较轻的只是刷牙时出现干呕一直到严重的剧烈呕吐， 有一个很大的范围， 而且形式也呈多样性，比如五苓散证的水入口即吐、 大半夏汤证的食入即吐、 大黄甘草汤证的食已即吐、干姜黄苓黄连人参汤证的食入口即吐、 干姜人参半夏丸证的妊娠呕吐等等。

虽然都表现为呕吐，但具。