甲亢合并肝损害的药物治疗.docx

摘 要 本文通过对一例甲亢合并肝损伤的病例进行分析，讨论甲亢患者合并肝损伤的 原因及药物治疗关键词 甲亢，肝损害，药物治疗一、 病例介绍 患者中年女性，52岁，因“发现甲功异常5月余，肝功异常半月余”入院 患者今年2月因感觉头晕，在单位医务室检查，测量血压正常，但有早搏， 遂到医院就诊，查甲功FT34.91pmol/L, FT415.86pmol/L, TSH 5.22pIU/ml,医生 嘱其半年后复查患者4月体检时，第二次查甲功， FT34.69pmol/L， FT416.56pmol/ L, TSH 7.71pIU/ml患者于5月15日来我院两腺外科就诊，被诊断为“甲状腺炎”， 给予左甲状腺素钠片lOOyg/日进行治疗5月28日患者来我院内分泌科就诊，第 三次查甲功，FT36.31pmol/L, F T4 28.68pmol/L, TSH O.lllpIU/ml,减左甲状 腺素钠片为75腿/日6月18日第四次查甲功，FT38.74 pmol/L, FT433.32 pmol/L, TSH0.025pIU/ml,左甲状腺素钠片减为50yg/日；甲状腺超声示：甲状腺弥漫性 病变，考虑“甲状腺功能亢进症”，给予甲巯咪唑一次5mg, 一日两次。

6月26日 第五次复查甲功，FT38.32 pmol/L, FT435.84 pmol/L, TSH<0.016pIU/ml,左甲状 腺素钠片减为25yg/日，甲巯咪唑改为一次10mg, —日两次，同时检查肝功， ALT41.7U/L, AST24.3U/L； 7月10日第六次查甲功, FT38.16 pmol/L,FT430.82 pmol/L,TSH0.017 plU/ml,停用左甲状腺素钠片；复查肝功，肝酶继续升高，ALT 75.4U/L、AST 48.8U/L，遂减甲巯咪唑为一次5mg, 一日两次7月17日查肝功： ALT 83.9U/L、AST 63.3U/L，患者为求进一步诊治入住我科患者平素体健,无慢性病及传染病史,自患病以来无紧张焦虑,无乏力,无 多言好动及焦躁易怒,无记忆力减退等症状；心率较快,最高达120次/分,查体 未见甲状腺肿大等阳性体征；患者饮食及睡眠可,二便正常,体重无明显减轻患者住院期间主要给予倍他乐克23.75mg po qd控制心率、异甘草酸镁注射液 150mg ivgtt qd保肝治疗，因肝酶升高故入院第二天停用了甲巯咪唑入院4天后 （7月21 日）查肝功ALT46.8U/L, AST22.3U/L，甲功FT3 6.87pmol/L,FT425.13pm ol/L, TSH<0.016pIU/ml。

入院第七天患者要求出院，鉴于患者病情较前好转， 准予出院，嘱其一周后随诊二、分析与讨论（一）患者于2月19日查甲功FT3、FT4正常，TSH升高，4月16日体检复查 甲功，仍是FT3、FT4正常，TSH升高，被诊断为“甲状腺炎”根据指南，FT3、 FT4正常，TSH升高的患者确切的诊断应为亚临床甲减，而且患者没有炎症反应 及甲状腺肿大等甲状腺炎的特征对于亚甲减治疗，仍存在争议，美国甲状腺学 会（ATA）、美国临床内分泌医师学会（AACE）、美国内分泌学会（TES）达 成的共识是:当TSH>10pIU/ml时，主张给予左甲状腺素替代治疗,治疗方法跟临 床甲减一致；当TSH处于4.0-lOpIU/ml之间时，不主张给予左甲状腺素治疗，若 同时伴有TPOAb阳性，应密切观察TSH的变化，因为这些患者容易发展为临床甲 减二） 患者于6月18日检查FT3、FT4均升高，TSH降低，甲状腺超声示：甲 状腺弥漫性病变，被诊断为“甲状腺功能亢进症”，给予甲巯咪唑一次5mg, —日 两次从超声诊断看，甲状腺弥漫性病变提示可能为甲状腺肿或甲状腺炎，从甲 功检查结果看，患者符合甲亢的实验室指标，但因为患者之前大剂量服用左甲状 腺素进行替代治疗，不排除因药物过量引起的ft3、ft4的升高，所以不能确切的 诊断为甲亢。

美国学者的一项调查表明，左甲状腺素替代治疗者仅60%保持正常 甲状腺功能，20%治疗过度（TSH低于正常）Biondi等⑴也特别提出亚甲减替 代治疗的潜在危险性，其中就包括亚甲减过度治疗可能形成医源性亚临床甲状腺 亢进症，患者可出现心功能改变和骨密度异常, 对老年病人及绝经后的妇女尤然 ［2,3］因此，临床上应严格掌握替代治疗的适应证, 并注意防止甲状腺激素使用过 量三） 患者4月16日体检时肝酶正常， 6月26日检查肝酶异常,其后2次复查肝 酶均异常，且程逐渐上升的趋势对于本患者肝酶升高的原因，可能包括两个方 面：药物性（主要怀疑甲巯咪唑）肝损害和甲亢性肝损伤1、 甲巯咪唑引起的肝损害：甲巯咪唑为咪唑类抗甲状腺药物，其不良反应 多见于皮疹及白细胞减少等，少见肝损害，且表现多为转氨酶轻度升高及黄疸等 甲巯咪唑引起的肝损害可能无临床症状，仅有肝酶升高［平均谷丙转氨酶升高幅 度为正常上限的3倍以内］,持续时间较短此时一般不需要停药，可减少剂量后继 续治疗，但要密切观察肝功能情况，若其呈进行性恶化应该立即停药停药后多 数患者肝功能可恢复正常，也有少数患者因停药太晚或肝损害过重，病情持续进 展，最终死于肝衰竭。

甲巯咪唑引起的肝损害也可能伴有临床症状，如恶心、呕 吐、上腹部疼痛、黄疸等，实验室检查肝功能持续明显异常，肝穿刺可见大片肝 细胞坏死此时应立即停药，同时进行保肝治疗，严重者可能还需进行肝移植 由于抗甲状腺药物可能存在交叉过敏反应，一般不主张换用另一种药物，可选择 放射碘或手术治疗为避免甲巯咪唑引起的肝损害，应注意以下几点：（1）剂 量：有观点认为大剂量的甲巯咪唑不能提高疗效，反而可能增加不良反应的发生， 所以近年来提倡甲巯咪唑小剂量服用法，即15-30mg/d,治疗效果与40mg/d相同2）间隔随诊：由于肝损害多发生在药物治疗后的3个月内，所以应嘱病人在开 始治疗的3个月内定期随诊，每4-6周监测肝功能，对轻度肝功能异常者，应每2 周监测一次2、 甲亢性肝损害：其发病机理尚不明确，但有研究表明甲状腺素过多是肝 损害的危险因素，除大量的甲状腺激素对肝脏直接的毒性作用，造成肝细胞脂肪 变性、坏死,甚至发生肝纤维化、肝硬化外，还与甲亢的高代谢状态，肝细胞耗 氧量增加而肝血流却未相应增加，从而导致肝细胞缺氧，造成肝损害 甲亢性 肝损害的治疗应以抗甲状腺素药物为主，配合保肝治疗，每周复查肝功能，甲亢 控制后肝功能大多可恢复正常。

三、治疗总结：1、 患者前两次检查甲功T3、T4正常，TSH<10pIU/ml,TPOAb是阳性，所以 暂不需要给予左甲状腺素进行治疗，但应密切关注TSH水平若病情继续发展， TSH>10pIU/ml,则给予左甲状腺素进行替代治疗2、 发现FT3、FT4水平升高、TSH降低时，可检查患者心功能及骨密度是否 异常，以帮助判断是否为左甲状腺素过量引起的甲亢；且暂不给予甲巯咪唑治疗， 先缓慢停用左甲状腺素，待完全停药后一个月左右，再复查甲功，如检查结果恢 复到原来的亚甲减期，则治疗同前；如结果符合甲亢的诊断标准，再给予抗甲亢 药物进行治疗，并密切监测肝功参考文献[1] Biondi B,Cooper DS.The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction [J].Endocr Rev,2008,29(1):76-131.[2] Samuels MH.Subclinicl thyroid disease in the elderly.Thyroid,1998,8:803-813.[3] Surks M I,Ocam po E.Subclinical thyroid disease.Am J Med,1996,100:217-223.。