危重病人的营养及代谢管理.ppt

危重病人的危重病人的营养及代养及代谢管理管理前言•创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加５０－１５０％•由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环•当病人的体重急速下降达到３５－４０％时，病死率可近于１００％                  创伤 感染（细菌，内毒素）         细胞因子产生增加               交感神经高度兴奋                促分解代谢激素>合成激素 （IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF）  （儿茶酚胺大量释放）  （糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素）                              高分解代谢状态（体温升高，分解代谢>合成代谢）     糖原分解加速                                   谷氨胺作为能源                      脂肪动员加速，游离   糖异生增强，糖利用减少                被内脏器官优先利用              脂肪酸氧化，周转增加      胰岛素阻抗现象                             肌肉蛋白质及细胞                  胰岛素对脂肪细胞仍有      血糖升高                                         结构蛋白分解加速                  反应，抑制脂肪分解                                强制性高代谢状态（自噬现象）         营养不良            病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，垂体－肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等促分解代谢激素胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素／胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加，出现高血糖。

胰岛素阻抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应从而阻止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足前言这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限制前言•在病程的初期，危重病人往往合并有水、电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒•机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱前言•在危重病人治疗的初期，主要是纠正水、电解质与酸碱平衡的紊乱，补充血容量，降低肾素－血管紧张素－醛固酮的活动，使潴留于机体内的水分加速排泄，恢复正常的胰岛素／胰高血糖素的比例•特别要重视控制感染•根据病人的情况和疾病的严重程度给予适当的能量及蛋白质 其目的是防止机体过度的消耗，待病情稳定，一般在４８小时左右再根据营养测定的结果，按病人的营养需要补给能量　营养支持在外科的临床意义 人体的生长发育，组织细胞的更新，机体创伤的修复都必须从外界摄取营养。

如果病人由于:疾病或创伤不能进食；进食后不能吸收；可进一般饮食但消耗量大营养摄入相对不足营养支持在外科的临床意义上述情况都将导致这些病人大量消耗机体的蛋白，患者长期处于负氮平衡状态，这对创伤及手术后的恢复不利，使伤口不易愈合，感染不易控制，病情必然加重, 直致死亡营养支持在外科的临床意义•良好的营养不仅是机体维持正常生理机能，抗御外来有害因素侵入，构成与修复组织的物质基础，而且也是进行有效的医疗和手术治疗的必要条件，直接影响病人的治疗和预后•随着危重病医学的发展，营养及代谢的管理必将越来越受到重视并得到快速的发展　临床营养状态评价 　　 营养不良的分类营养不良主要有三类1、蛋白质营养不良 (Kwashiorkor-like,恶性营养不良)2、蛋白质-能量营养不良 (Marasmus,消瘦)3、混合性营养不良蛋白质营养不良•当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症, 主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常•人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常, 临床上常易忽视•通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。

蛋白质-能量营养不良由于蛋白质-能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降, 肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围， 呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良混合性营养不良由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良, 骨个肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损, 感染与并发症的发生律均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况.二、营养评价的方法1. 体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起. 但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下: 实际体重/既往体重: >90% 无营养不良 80-90% 轻度营养不良 60-80% 中度营养不良 <60% 重度营养不良2、机体脂肪储存的测定测定上肢皮下脂肪厚度，(Triceps Skin-fold thickness，TSF) TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。

方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤， 连测3次,取其平均值正常值男性10mm，女性13mm 3、机体蛋白质状态的测定机体没有作为能源存在的蛋白质，蛋白质的消耗即细胞功能的破坏1)上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC)测定MAC测量部位与TSF同.AMC=MAC-TSF×0.314正常值20.2cm，女性18.6cm(2)肌酐身高指数(Creatinine Height Index，CHI) 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中, 肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关正常人为1.09, 营养不良时为0.5.　　 实测24小时尿肌酐量　　CHI(%)= ──────────×100 标准体重尿肌酐量 (标准体重尿肌酐量要查专用表) (3)血清白蛋白:正常为3.5-5.0/dl4)转铁蛋白(Transferrin):转铁蛋白能精确，可靠和更早(其半衰期平均 8.8天，而白蛋白为20天)地反映营养状态它可通过放免法直接测定， 也可通过总铁结合力(Total iron binding capacity，TIBC)推算，转铁蛋白=(0.8×TIBC)-43。

正常值为250-300mg/dl，小于30mg/dl时预后不良  4、氮平衡试验常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成氮平衡= 24小时摄入氮-24小时总氮丢失量(24小时摄入氮=蛋白质摄入量g÷6.25; 24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素氮， 每排便一次加1g 5、机体细胞总体(Body Cell Mass，BCM)方法是用同位素稀释法测定机体总的可交换钾(Ke)BCM=Ke×8.33研究证明Ke与细胞内液相关，而机体总的可交换钠(Nae)与细胞外液相关，Nae与Ke 的比值反映BCM在机体组成中所占比重正常情况下Nae/Ke男性为0.85，女性为1.0如> 1.22为营养不良6、机体免疫状态的测定:(1)淋巴细胞计数:正常2000/mm3，营养不良时减少2)细胞免疫皮肤试验: 常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml 皮内注射，观察24小时，红肿区>5mm为阳性反应，中度以上营养不良表现为无反应营养不良的分级营养不良的分级营养不良的分级营养不良的分级 轻微轻微 中等中等 严重严重 体重下降体重下降 （（%））<10% 10-20% >20% 血清白蛋白血清白蛋白 >3, 5mg/dl 2,5-3,5 <2,5血清转铁蛋白血清转铁蛋白 >200mg/dl 125-200 <125总淋巴细胞总淋巴细胞 <1200 800-1200 <800临床营养支持方法临床营养支持的方法可分为两大类即肠内营养与肠外营养，选择的依据是:1、是否能使用肠道。

肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要3、病人的胃肠功能是否紊乱腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食， 但腹腔外疾患（如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少4、病人有无肠外营养支持的禁忌症如心功能不全，肾功能衰竭等疾病营养支持方法选择应用的原则　　1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用 周围静脉营养3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用 肠外营养5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养 完全胃肠外营养 　　　　　　　 TPN(Total Parenteral Nutretion)即"完全胃肠外营养"，亦称为"人工胃肠"(Artificial Gut)，所谓的"静脉高营养"一词已不用因强调过高的营养和营养不良一样,可对机体产生一系列的不良反应二、TPN的适应症 凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的病人都可以成为 TPN的适应症。

具体情况如下： 1、肠瘘2、肠梗阻3、短肠综合症: 手术切除70%以上小肠的病人在术后均使用TPN, 如果切除达到80%以上者,则要终生应用TPN技术维持生命.4、腹腔及腹膜后的化脓感染5、炎性肠道疾病: 口炎性腹泻,广泛的克隆氏病,严重的放射性肠炎,小肠及大肠的炎性疾病.各种原因引起的严重腹泻.顽固性的呕吐. 二、TPN的适应症6、严重外伤，复合伤,多发性的创伤,大型手术后,烧伤7、营养不良病人的术前准备及术后支持8、恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道反应9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁10、肝、肾功能衰竭11、应用呼吸机的病人12、中,重型的胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎. 13、不能进食同时伴有MOF的病人. TPN的成份及需要量 TPN应当提供足量所有的营养成份,并且和普通食物尽可能相同的比例.因此,包括氨基酸,碳水化合物,脂肪,维生素,电解质,微量元素和水. 1、足够的热量，其数量决定于病人的基础代谢及病情的需要， 基础需要可根据下列公式计算。

注此公式仅用于计算健康人的基础能量消耗BEE）　　 ① Harris-Benedict公式: (W:体重 Kg; H:体高 cm; A:年龄 岁) BEE(男)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE(女)=65.51+9.563W+1.85H-4.676A (BEE单位: Kcal/day.) TPN的成份及需要量 危重病人所需要加上的临床校正系数: 1)体温升高(>37C, 每升高摄氏一度) 增加 12% 2)严重感染/脓毒血症 增加 10-30% 3)大范围手术(新近) 增加 10-30% 4)骨折/创伤 增加 10-30% 5)烧伤 增加 50-150% 6)呼吸窘迫征 增加 20%TPN的成份及需要量a.糖:脂供热比率为1--2:1的TPN与全糖TPN的节氮效应相同.b.脂肪供热量占二分之一的TPN对肝脏功能有一定影响,应避免长期使用.c.中等手术创伤后早期的短期TPN中2:1的糖-脂供应热比率最为合适. d.与LCT(长链脂肪乳13--22碳)比较MCT(中链脂肪乳6--12碳),MCT 在血中 清除快,有更好的节氮效果,对肝脏功能影响小.TPN的成份及需要量足够的氮源:氮是身体合成蛋白质的主要来源，TPN时供给氨基酸的主要理由不是提供部分能量,而是供给机体合成蛋白质所需的氨基酸式氮.所以在输入含氮物质的同时必须给予足够的热量，以避免含氮物质的燃烧供能. 并且在计算TPN 治疗所供给的热量时通常并不把含氮物质计算在内. TPN时提高BCAA(支链氨基酸)的供应量达45--50%有重要意义. 因可使肌肉蛋白分解减少. TPN所供氮:热比通常为1:150-200。

即1g氮比150--200卡热，高代谢时，应为1：100-150TPN的成份及需要量近几年来，营养物质供给量总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d，蛋白质1.0-1.5g/kg/d.各营养物质占总热量的比例为蛋白质15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.PNPN中各种营养素的作用中各种营养素的作用中各种营养素的作用中各种营养素的作用• •氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸• •  合成蛋白质合成蛋白质合成蛋白质合成蛋白质( (包括酶和激素包括酶和激素包括酶和激素包括酶和激素) )• •  合成其它生理活性物质合成其它生理活性物质合成其它生理活性物质合成其它生理活性物质( (嘌呤嘌呤嘌呤嘌呤, ,嘧啶等〕嘧啶等〕嘧啶等〕嘧啶等〕• •单糖单糖单糖单糖• • 提供能量，提供能量，提供能量，提供能量，4Kcal/g4Kcal/g• •脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂• •  提供能量提供能量提供能量提供能量 9Kcal/g 9Kcal/gPNPN中各种营养素的作用中各种营养素的作用中各种营养素的作用中各种营养素的作用     提供必需脂肪酸     脂肪族激素的前体物质 优点:   较高的热量密度             满足必需脂肪酸的需求             等渗性 电解质 微量元素 维生素 水TPN的成份及需要量一个需要TPN支持的普通外科病人60kg体重，所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：TPN的成份及需要量50% Glucose 500ml（1000kcal）20% 脂肪乳剂 500ml（1000kcal）                    或30%脂肪乳剂 250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g)15%绿化钾20-30ml10%葡萄糖酸钙10-20ml10%绿化钠60-90ml胰岛素24-32单位安达美1支水乐维他1支维他利匹特1支肝素10-20mg营养液的输入方式营养液的输入方式.Y型管输入方式型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋简化的三升袋环境要求不高环境要求不高操作简单操作简单费用低费用低营养液的输入方式营养液的输入方式三升袋的输入三升袋的输入:配制配制: 在洁净台中完成在洁净台中完成顺序顺序: 微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳脂溶和水溶维生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋脂肪乳转移至三升袋脂肪乳转移至三升袋TPN混合液的配制　　　将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素等混合置于一个聚氯乙烯袋中,各种营养物质混合输入.1988年美国肠内与肠外营养协会( ASPEN)颁布的规定中称之为称为全营养混合液(Total Nutrient Admixture,TNA) 。

这种TNA营养液即可经中心静脉又可经周围静脉输注配制注意事项 1.配置后的溶液,应保存在4度冰箱内,24--48小时内输完. 2.如室温>25度,脂肪乳应从另一通路单独输入,避免脂肪乳滴破坏,液体变质. 3.配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触,钙和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀. 4.TPN的葡萄糖溶液最终浓度应<25%,Na,K离子总量应<150mmol/L,Ca,Mg<4mmol. 5.TPN的PH值应>5.0,不应加入其他药物.输入途径1、外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充但外周静脉输注TPN液,常受到液体浓度,酸碱度及渗透压的影响,易发生静脉炎, 静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化.常不能满足需要.2、中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的限制保证机体对热量及营养物质的需要. 腔静脉置管途径:TPN治疗中的并发症 1、与导管有关的并发症及处理: 空气栓塞 动脉损伤 血气胸 胸腔积水 锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔 神经损伤 心律紊乱,心脏骤停TPN治疗中的并发症2 2、、感感染染性性并并发发症症及及处处理理导管入口部蜂窝织炎导管入口部蜂窝织炎导管阻塞及静脉血栓形成导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症导管败血症 TPN治疗中的并发症3 3、代谢并发症、代谢并发症: :①①糖代谢紊乱糖代谢紊乱 a. a.高渗性非酮症昏迷高渗性非酮症昏迷(NHDC) (NHDC) 或称高糖高渗性非酮症性昏迷或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC)(HHNC) b.b.低低血血糖糖 由由于于突突然然中中断断输输入入高高浓浓度度的的葡葡萄萄糖糖, ,而而胰胰岛岛素素半半衰衰期期较较长长所所致致( (反反跳跳性性低血糖低血糖) )TPN治疗中的并发症 ②脂肪代谢紊乱a.必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸包括亚油酸即十八碳二烯酸,亚麻酸即十八碳三烯酸, 花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等, 必需脂肪酸缺乏时可最突出的症状是面,胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻,皮肤干燥,增厚,脱发,伤口愈合延迟,血胆固醇下降,血小板减少,贫血,红细胞脆性增加等. b.高脂血症 输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡,血小板减少, 溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症. TPN治疗中的并发症③蛋白质代谢异常 a.高血氨症 由于体内缺乏精氨酸,天门冬氨酸,谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗. 输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高.TPN治疗中的并发症④电介质紊乱⑤代谢性酸中毒⑥微量元素缺乏 TPN治疗中的并发症4 4、肝、胆系统并发症、肝、胆系统并发症a.a.胆胆汁汁淤淤积积性性肝肝炎炎主主要要是是长长期期应应用用脂脂肪肪乳乳剂剂，，其其内内的的磷磷脂脂能能使使细细胞胞内内的的胆胆固固醇醇流流出出，，胆胆固固醇醇转转化化为为胆胆酸酸，，胆胆小小管管的的胆胆汁汁分分泌泌机机制制可可能能受受异异常常胆胆酸酸或或其其比比例例失失调调损损害害所所致致，，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化，b.b.胆胆石石症症是是由由于于长长期期缺缺乏乏食食物物对对胆胆囊囊收收缩缩的的刺刺激激，，造造成成胆胆囊囊内内胆胆汁汁淤淤积积的的结结果果。

TPN6TPN6周后周后100%100%的病人出现胆泥的病人出现胆泥. .c.c.肝肝功功能能衰衰竭竭其其原原因因是是由由于于缺缺乏乏必必需需脂脂肪肪酸酸，，某某些些氨氨基基酸酸，，维维生生素素等等，，以以及及热热氮氮比比例例失失调调，，过过多多的的葡葡萄萄糖糖超超过过肝肝细细胞胞的的氧氧化化量量，，而而招招致致肝肝的的脂脂肪肪变变性性. . 处处理理的的方方法法是是减减少少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热. .TPN治疗中的并发症•5 5、肠道屏障受损、肠道屏障受损: :•肠道是一个大的免疫器官，肠道是一个大的免疫器官，60%60%的淋巴细胞存在与肠道的淋巴细胞存在与肠道•同同时时肠肠粘粘膜膜的的屏屏障障功功能能也也很很重重要要，，它它由由粘粘膜膜屏屏障障、、免免疫疫屏屏障障与与生生物物屏屏障障组组成成，，能能阻阻断断肠肠腔腔内内细细菌菌、、内毒素向外转移内毒素向外转移•当当粘粘膜膜屏屏障障出出现现障障碍碍，，细细菌菌、、内内毒毒素素可可移移至至肠肠外外淋淋巴巴与与门门静静脉脉系系，，引引起起细细胞胞因因子子TNFTNF的的产产生生及及系系列列炎炎症应答反应。

症应答反应肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract•腔内屏障：•化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体•机械因素：如运动和粘液•细菌因素：如正常菌群的产物•免疫屏障：IgA, GALT,枯否氏细胞•生物屏障：正常菌群•肠道粘膜上皮屏障 肠粘膜本身的包括粘膜上皮细胞、基底膜、淋巴管壁和静脉管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加，结构破坏是细菌移位的基本原因肠粘膜屏障功能障碍肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位肠腔细菌、内毒素易位     外来侵害外来侵害（感染、休克、创伤等）（感染、休克、创伤等）   全身炎症应答综合征（全身炎症应答综合征（SIRSSIRS））     多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS））   多系统器官衰竭（多系统器官衰竭（MSOFMSOF））肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract肠道屏障受损肠道屏障受损长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄使, 肠道的屏障结构受损对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治,目前认为有两个办法,一是尽可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营养提供部分热量;二是在TPN期间应用谷氨酰胺. 肠粘膜通透性肠粘膜通透性肠粘膜通透性肠粘膜通透性通透性试验：通透性试验： 甘露醇和乳果糖为双糖，甘露醇和乳果糖为双糖， 正常时不被吸收正常时不被吸收如果它们出现在尿中，说明它们透过肠粘膜屏障如果它们出现在尿中，说明它们透过肠粘膜屏障肠粘膜通透性增加肠粘膜通透性增加传统传统TPN会增加肠粘膜通透性！会增加肠粘膜通透性！TPN过程中的临床观察及生化检查 全身情况 呼吸 循环 体温 脉搏 体重及营养状况的测定 液体出入量 血栓性静脉炎 导管位置及插管部位的观察 输液速度及输液泵 胆囊B超TPN过程中的临床观察及生化检查生化监测生化监测: :根据病情是否稳定，监测可根据病情是否稳定，监测可1-21-2次次/ /日或日或1-21-2次次/ /周周 每日查血每日查血: : 钠钠 钾钾 氯氯 肌酐肌酐 血糖血糖 血清脂肪廓清血清脂肪廓清 尿尿: ------------------: ------------------每每周周查查血血: : 肝肝功功能能全全项项 血血脂脂 Ca Ca Mg Mg P P 血血小小板板 血血常常规规 凝凝血血试试验验 血血气气分分析析全身营养状态评价全身营养状态评价 不定期查不定期查: :血清氨基酸谱血清氨基酸谱 必需脂肪酸及血氨必需脂肪酸及血氨  肠内营养支持肠内营养支持　　　　　　　肠内营养支持具有下述优点　肠内营养支持具有下述优点: : 1. 1.营养物质由门静脉系统吸收营养物质由门静脉系统吸收, ,有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节. . 2.2.可可避避免免小小肠肠黏黏膜膜细细胞胞和和营营养养酶酶系系的的活活性性退退化化, , 改改善善和和维维持持肠肠道道黏黏膜膜细细胞胞结结构构与与功能的完整性功能的完整性, ,从而有防止肠道细菌易位的作用从而有防止肠道细菌易位的作用. .无导管败血症的顾虑无导管败血症的顾虑. . 3.3.在在同同样样热热量量和和氮氮水水平平的的治治疗疗下下, ,应应用用肠肠内内营营养养的的病病人人体体重重增增长长和和氮氮潴潴留留均均优优于于TPN.TPN. 4. 4.对技术设备和无菌要求较低对技术设备和无菌要求较低, ,使用简单使用简单, ,易于管理易于管理, ,费用低廉费用低廉. . 适应证 2.胃肠道疾病 如: 短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病 、 胰腺疾病 3.肠道外疾病 如: 肿瘤化疗/放疗的辅助治疗 围手术期的营养补充 烧伤与创伤 中枢神经系统紊乱 心血管疾病 5.其他:肝脏功能不全、肾脏功能不全EN的种类 要素饮食：以氨基酸或短肽提供氮源 整蛋白饮食：以整蛋白提供氮源肠内营养的输入途径 鼻胃插管喂养 空肠造口喂养 喂养方式 一次性投给 间歇重力滴注 连续输注 并发症 误吸 腹泻与便秘： 渗透压 脂肪不耐受 细菌污染 温度不适 水电解质平衡失调 血糖紊乱 危重病人支持模式的改变危重病人支持模式的改变•肠道粘膜的营养30%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质。

•肠道粘膜尚需组织特异性营养因子，如小肠粘膜的主要能源物质为谷氨酰胺，大肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸•完全肠内营养受肠道蠕动、消化和吸收功能的限制危重病人支持模式的改变危重病人支持模式的改变•危重病人单纯使用TPN并发症高、维持营养状态差，而肠内营养实施又有一定困难，且有能量与蛋白质供给不足的特点•对危重病人而言，肠内营养的药理和治疗作用大于TPN，因此认为未来营养支持的主要方式是肠内与肠外营养同时应用营养支持方式的转换TPN         PN+EN          EN      口服营养物质需要量的变化营养物质需要量的变化 营养过低是指每天提供的蛋白质与热量低于基础能量消耗营养过低是指每天提供的蛋白质与热量低于基础能量消耗营养过低对胃肠道的危害表现为：营养过低对胃肠道的危害表现为：1 1）作为体内脏器的一部分，胃肠道也缺乏营养物质；）作为体内脏器的一部分，胃肠道也缺乏营养物质；2 2）作为胃肠道本身，则缺乏肠腔内营养素而肠腔内营养素有物理刺激、促进局部胃）作为胃肠道本身，则缺乏肠腔内营养素而肠腔内营养素有物理刺激、促进局部胃肠道激素释放、黏膜营养、改善肠道血供、刺激自主神经系统等重要作用。

肠道激素释放、黏膜营养、改善肠道血供、刺激自主神经系统等重要作用 营养物质需要量的变化营养物质需要量的变化•营养过低对免疫系统的危害主要表现在：缺乏蛋白质会抑制循环中抗体的生成与分泌，细胞免疫受抑制•脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏，会导致花生四烯酸的合成减少，从而导致免疫调控物质合成减少，最终引起免疫调控受抑制营养物质需要量的变化营养物质需要量的变化•而能量与蛋白质缺乏可引起IgA、巨噬细胞、补体系统、抗体和细胞因子阐生减少•微量元素缺乏，如锌的缺乏则会导致T和B细胞的增生障碍•营养过低会影响伤口的愈合营养物质需要量的变化营养物质需要量的变化•所谓过多提供营养物质是指每天提供给危重病人的总能量高于人体静息能量消耗的1.5倍•营养过高的危害可导致严重的代谢紊乱，如高血糖、CO2升高等前面提到过的并发症•过高的营养也会加重循环系统的负担，导致心功能不全•在提供过高营养物质时，机体还需要额外的胰岛素与磷等物质 营养物质需要量的变化营养物质需要量的变化近几年来，营养物质供给量总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d，蛋白质1.0-1.5g/kg/d.各营养物质占总热量的比例为蛋白质15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.免疫营养 要改善病人的免疫功能无疑首先需要控制、消除原发病，在此基础上以求改善免疫功能。

当前，可将免疫功能概括为三个方面：一是细胞的防御功能(cellular defence function) 二是局部或全身的炎症反应(local or systemic response)；三是肠粘膜屏障功能(mucosal barrier function)免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物，以促进机体的免疫功能，主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纤维等 谷氨酰胺•谷氨酰胺(glutamin, Gln) 是小肠和结肠细胞更加重要的能源•提供Gln还可增强淋巴细胞功能, 增加分泌型抗体IgA的产生,进而增强肠粘膜的屏章功能,阻止肠道细菌经肠粘膜侵入.肌肉谷氨酰胺水平下降：肌肉谷氨酰胺水平下降：肌肌肉肌肌肉 肉肉 肌肉谷氨酰胺水平下降：肌肉谷氨酰胺水平下降：应激状态下：应激状态下：下降的程度和时间与应激程度成正比下降的程度和时间与应激程度成正比谷氨酰胺的下降持续谷氨酰胺的下降持续 20－－30天天骨骼肌的代谢紊乱将持续骨骼肌的代谢紊乱将持续3－－4周周肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的20-50%• 谷氨酰胺是分解代谢状态下氮的来源谷氨酰胺是分解代谢状态下氮的来源• 分解代谢时肌肉谷氨酰胺库显著减少分解代谢时肌肉谷氨酰胺库显著减少• 补充足够的谷氨酰胺对于维持肌肉谷补充足够的谷氨酰胺对于维持肌肉谷• 氨酰胺库和改善氮平衡是必需的氨酰胺库和改善氮平衡是必需的• 补充力肽使肌肉蛋白质的合成增加补充力肽使肌肉蛋白质的合成增加2倍倍谷氨酰胺支持免疫功能谷氨酰胺支持免疫功能谷氨酰胺支持免疫功能谷氨酰胺支持免疫功能• 谷氨酰胺是免疫细胞增殖重要能量来源谷氨酰胺是免疫细胞增殖重要能量来源• 免疫细胞对谷氨酰胺的利用大于葡萄糖免疫细胞对谷氨酰胺的利用大于葡萄糖• 通过刺激通过刺激T细胞释放细胞释放IL-2促进促进 T细胞的增殖细胞的增殖• 刺激巨噬细胞分泌免疫重要调节因子刺激巨噬细胞分泌免疫重要调节因子 IL-1•谷氨酰胺是肠道最重要的能量来源谷氨酰胺是肠道最重要的能量来源•分解代谢时肠道对谷氨酰胺的需求显著增加分解代谢时肠道对谷氨酰胺的需求显著增加•补充足够的谷氨酰胺补充足够的谷氨酰胺/力肽能维持肠道功能力肽能维持肠道功能•保持或修复肠道的形态结构保持或修复肠道的形态结构•维持肠道正常的通透性维持肠道正常的通透性,防治细菌移位防治细菌移位•对于肠道损伤的治疗是有效并且经济的对于肠道损伤的治疗是有效并且经济的• 谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能的•     能量来源• 生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞增殖和•    保持正常免疫功能的前提• 补充充足的谷氨酰胺能提高免疫功•     能, 从而有利于改善病人的预后 谷氨酰胺对肿瘤细胞的作用谷氨酰胺对肿瘤细胞的作用• 谷氨酰胺是肿瘤细胞生长的主要能量来源谷氨酰胺是肿瘤细胞生长的主要能量来源• 进展期肿瘤伴有肌肉谷氨酰胺和谷胱甘肽进展期肿瘤伴有肌肉谷氨酰胺和谷胱甘肽• (GSH)合成的减少合成的减少• 但补充谷氨酰胺但补充谷氨酰胺/力肽不会刺激肿瘤的增长力肽不会刺激肿瘤的增长• 而且能改善肿瘤的治疗效果而且能改善肿瘤的治疗效果•防治机体急性和慢性的放射性损伤防治机体急性和慢性的放射性损伤,保护保护• 肠道完整性肠道完整性,避免毒素和细菌移位避免毒素和细菌移位•改善肿瘤病人营养状态改善肿瘤病人营养状态,增强机体免疫力增强机体免疫力因此因此,为肿瘤病人补充足够的谷氨酰胺为肿瘤病人补充足够的谷氨酰胺/力肽力肽是进展期肿瘤所必需的。

是进展期肿瘤所必需的临床作用小结临床作用小结   通过给分解代谢病人补充必需的谷氨酰胺   力肽能有效地l 改善氮平衡改善氮平衡,促进肌肉蛋白合成促进肌肉蛋白合成l 维持肠道的完整性维持肠道的完整性 l 支持免疫功能支持免疫功能l 改善肿瘤治疗效果改善肿瘤治疗效果因此谷氨酰胺的补充将明显改善分解因此谷氨酰胺的补充将明显改善分解代谢病人的临床预后代谢病人的临床预后• 降低外科风险降低外科风险• 减少手术后并发症减少手术后并发症• 促进疾病康复促进疾病康复缩短住院时间既具有显著的医疗效果又具有明显的经济价值缩短住院时间既具有显著的医疗效果又具有明显的经济价值 结结 论论 胃肠道损害的机理胃肠道损害的机理 全身性因素全身性因素局部因素局部因素绒毛损害绒毛损害粘膜屏障破坏粘膜屏障破坏粘膜通透性增加粘膜通透性增加细菌、毒素移位细菌、毒素移位全身反应全身反应高代谢、发热高代谢、发热蛋白分解加速蛋白分解加速瘦组织群减少瘦组织群减少 如持续存在如持续存在 多器官功能衰竭多器官功能衰竭Gln修复修复生长激素生长激素•重组人生长激素（rhGH）可促进创面和伤口的愈合。

•促进肝细胞合成白蛋白•促进肠粘膜细胞对Gln的摄取，降低肠道粘膜的渗透性，减少肠道菌群移位 精氨酸精氨酸•促进蛋白质合成•调节免疫功能•保护胃粘膜和减少肠道细菌移位的作用，达到强化EN和PN的效果 膳食纤维膳食纤维•根据膳食纤维对胃肠道的作用可分为两类：•一是富含细胞壁成分和木质素的纤维,不易被结肠内的细菌酵解,由于其易吸收水分,这类纤维可增加粪便体积,通过刺激蠕动以减少粪便在结肠内的停留时间•二是富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸(如果胶)的纤维,此类纤维可迅速完整地被结肠内的厌氧菌群所分解.这个酵解过程的终产物中最重要的为短链脂肪酸(SCFA).人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。