2022年医学专题—从数字看产后出血.pptx

从数字看产后从数字看产后(chn hu)出血出血全面(qunmin)二孩政策下第一页，共六十五页定义定义(dngy)(dngy)(dngy)(dngy)产后出血产后出血(ch xi)(ch xi)( postpartum hemorrhage PPH） 指产妇顺产后指产妇顺产后24 h内失血量内失血量500 ml； 和剖宫产后和剖宫产后24 h内失血量内失血量1000ml 第二页，共六十五页背景背景(bijng)(bijng)(bijng)(bijng)鉴于鉴于20162016年我国全面年我国全面二胎政策二胎政策(zhngc)(zhngc)的国情，累计的生育的国情，累计的生育需求集中释放，出生人口数量明显增加，高龄孕产妇比例需求集中释放，出生人口数量明显增加，高龄孕产妇比例不断上升不断上升该人群不仅病理妊娠发生率、妊娠合并症和并发症的该人群不仅病理妊娠发生率、妊娠合并症和并发症的发病风险增高，且产时和发病风险增高，且产时和PPHPPH的风险日益突出，是导致孕的风险日益突出，是导致孕产妇死亡率增高的重要因素产妇死亡率增高的重要因素第三页，共六十五页背景背景(bijng)(bijng)(bijng)(bijng)WHO WHO 报告及我国孕产妇死亡检测结果，报告及我国孕产妇死亡检测结果，PPHPPH占孕占孕产妇死亡原因的产妇死亡原因的第一位，第一位，是我国临床是我国临床(ln chun)(ln chun)产妇死亡的产妇死亡的主主要原因要原因，所占比例高达，所占比例高达 45.6%45.6%。

PPHPPH的防治依然是产科的防治依然是产科临床医生临床医生焦点焦点课题课题绝大多数绝大多数绝大多数绝大多数PPH所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的可避免的可避免的可避免的 关键在于关键在于早期识别和正确处理早期识别和正确处理早期识别和正确处理早期识别和正确处理!第四页，共六十五页我国近年来的统计结果显示，产后我国近年来的统计结果显示，产后(chn hu)(chn hu)大出血的发生率大出血的发生率为为 2% -2% - 3% 3% 全面二胎以来，我院在高危妊娠增高的情况下，全面二胎以来，我院在高危妊娠增高的情况下，把每一个孕产妇都当高危孕产妇管理，把每一个孕产妇都当高危孕产妇管理，产后出血率呈现产后出血率呈现下降趋势，极大低于国家水平（下降趋势，极大低于国家水平（20172017年为年为0.6%0.6%）第五页，共六十五页产后出血（产后出血（PPHPPH）4 4大原因排序大原因排序 第一位：子宫收缩乏力第一位：子宫收缩乏力 第二位：软产道裂伤第二位：软产道裂伤 第三位：胎盘因素第三位：胎盘因素 第四位：凝血功能障碍第四位：凝血功能障碍 这些因素大多数并不是孤立存在这些因素大多数并不是孤立存在(cnzi)(cnzi)，很多时候是相，很多时候是相关因素累积作用的结果。

关因素累积作用的结果4 4大原因大原因(yunyn)(yunyn)(yunyn)(yunyn)第六页，共六十五页高危(o wi)因素之一宫缩乏力（70%）1. 1. 1. 1.1. 1. 1. 1.全全全全身身身身因因因因素素素素：产产产产妇妇妇妇精精精精神神神神过过过过度度度度紧紧紧紧张张张张；临临临临产产产产后后后后使使使使用用用用镇镇镇镇静静静静剂剂剂剂、麻麻麻麻醉醉醉醉剂剂剂剂或或或或抑制子宫收缩的药物过多；体质弱或合并全身慢性疾病；抑制子宫收缩的药物过多；体质弱或合并全身慢性疾病；抑制子宫收缩的药物过多；体质弱或合并全身慢性疾病；抑制子宫收缩的药物过多；体质弱或合并全身慢性疾病；2. 2. 2. 2.2. 2. 2. 2.产产产产科科科科因因因因素素素素：产产产产程程程程延延延延长长长长、体体体体力力力力消消消消耗耗耗耗大大大大；产产产产科科科科并并并并发发发发症症症症如如如如前前前前置置置置胎胎胎胎盘盘盘盘、胎胎胎胎盘盘盘盘早早早早剥剥剥剥、子子子子痫痫痫痫前前前前期期期期、合合合合并并并并贫贫贫贫血血血血、宫宫宫宫腔腔腔腔感感感感染染染染等等等等可可可可引引引引起起起起子子子子宫宫宫宫肌肌肌肌肉肉肉肉(jru)(jru)(jru)(jru)水肿或渗血；水肿或渗血；水肿或渗血；水肿或渗血；3. 3. 3. 3.3. 3. 3. 3.子子子子宫宫宫宫因因因因素素素素: : : :子子子子宫宫宫宫肌肌肌肌纤纤纤纤维维维维过过过过分分分分伸伸伸伸展展展展，如如如如：多多多多胎胎胎胎妊妊妊妊娠娠娠娠、巨巨巨巨大大大大胎胎胎胎儿儿儿儿、羊羊羊羊水水水水过过过过多多多多等等等等；子子子子宫宫宫宫发发发发育育育育不不不不良良良良或或或或疾疾疾疾病病病病（子子子子宫宫宫宫肌肌肌肌瘤瘤瘤瘤或或或或子子子子宫宫宫宫畸畸畸畸形形形形）；子子子子宫宫宫宫肌肌肌肌壁壁壁壁损损损损伤伤伤伤（剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）（剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）（剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）（剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）第七页，共六十五页。

高危因素高危因素(yn s)(yn s)(yn s)(yn s)之二之二软产道损伤软产道损伤（20%20%）1. 1.宫颈裂伤宫颈裂伤：急产、巨大胎儿、手术助产：急产、巨大胎儿、手术助产2. 2.阴道阴道(yndo)(yndo)会阴裂伤会阴裂伤：部分同宫颈裂伤原因、以及接产时会阴：部分同宫颈裂伤原因、以及接产时会阴保护不当或没有接产分娩保护不当或没有接产分娩第八页，共六十五页1.1.胎盘滞留胎盘滞留2.2.胎盘胎膜胎盘胎膜(ti m)(ti m)粘连粘连3.3.胎盘植入胎盘植入 4.4.胎盘部分残留胎盘部分残留高危(o wi)因素之三胎盘因素（10%）第九页，共六十五页n1. 1.妊娠合并症：合并血液系统疾病妊娠合并症：合并血液系统疾病，如原发性血小板，如原发性血小板减少、减少、 再生障碍性贫血、白血病、以及急性肝炎等再生障碍性贫血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障碍的疾病引起的凝血功能障碍的疾病. .n2. 2.产科因素产科因素: :羊水栓塞羊水栓塞(shuns)(shuns)、妊娠高血压疾病、胎盘、妊娠高血压疾病、胎盘早剥及死胎等早剥及死胎等. .高危高危(o wi)(o wi)(o wi)(o wi)因素因素之四之四凝血功能障碍凝血功能障碍（1%1%）第十页，共六十五页。

子宫子宫(zgng)收收缩乏力缩乏力软产道软产道(chndo)损伤损伤胎盘胎盘(tipn)因素因素凝血功能障碍凝血功能障碍子宫松软、轮廓子宫松软、轮廓不清，出血多为不清，出血多为间歇性，量时多间歇性，量时多时少，色暗红，时少，色暗红，有凝血块有凝血块出血呈持续性，出血呈持续性，酱油色，无凝酱油色，无凝血块，除阴道血块，除阴道出血外，还伴出血外，还伴有皮肤黏膜出有皮肤黏膜出血，伴不同程血，伴不同程度休克度休克间歇性，色暗红，间歇性，色暗红，有凝血块，多伴有有凝血块，多伴有宫缩乏力宫缩乏力胎儿娩出后，阴胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，道出血呈持续性，鲜红色，与子宫鲜红色，与子宫收缩关系不密切，收缩关系不密切，与裂伤程度有关与裂伤程度有关产后出血产后出血4大原因及鉴别诊断大原因及鉴别诊断并发症：并发症：1.贫血贫血2.感染感染3.多脏器损伤多脏器损伤4.DIC5.远期并发症：席汉氏综合症（远期并发症：席汉氏综合症（Sheehan syndrome)休克时间过长引起垂体缺血坏死，继发严重的垂体功能减退休克时间过长引起垂体缺血坏死，继发严重的垂体功能减退第十一页，共六十五页PPH处理(chl)(chl)原则n1. 1.针对出血原因，迅速针对出血原因，迅速止血止血n2. 2.补充补充血容量血容量，纠正失血性休克，纠正失血性休克(xik)(xik)n3. 3.预防感染；纠正预防感染；纠正贫血贫血第十二页，共六十五页。

加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有：有： (1) (1) 按摩子宫按摩子宫 (2) (2) 应用宫缩剂和钙剂应用宫缩剂和钙剂 (3) (3) 止血药物止血药物 (4) (4) 手术治疗手术治疗: :宫腔填塞宫腔填塞(tin si)(tin si)术、子宫压迫缝术、子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术、经导管动脉栓塞术合术、盆腔血管结扎术、经导管动脉栓塞术（TAETAE），子宫切除术），子宫切除术处理(chl)方法之一宫缩乏力第十三页，共六十五页双手压迫按摩子宫法n n双手压迫和按摩双手压迫和按摩(nm)(nm)子宫子宫第十四页，共六十五页宫缩剂缩宫素缩宫素麦角麦角(mi ji(mi jio)o)新碱新碱卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇米索前列醇米索前列醇第十五页，共六十五页宫缩乏力的产后宫缩乏力的产后(chn hu)(chn hu)出血一线治疗药物出血一线治疗药物药物药物 剂量剂量用法用法注意事项注意事项缩宫素缩宫素(Oxytocin) 静静脉脉：1040U/L生生理理盐盐水水或或乳乳酸酸林林格格氏氏液液 IM：10U 持续性持续性 避免未稀释者快速静脉给药，避免未稀释者快速静脉给药，可致低血压可致低血压 麦角新碱麦角新碱(Methergine) IM：0.2mg 每每24h 高血压者禁用高血压者禁用 欣母沛欣母沛（Hemabate） IM：0.25mg 每每590min,最多最多8次次 哮喘禁用；心、肝、肾疾病患哮喘禁用；心、肝、肾疾病患者慎用；可有腹泻、发热、心者慎用；可有腹泻、发热、心动过速动过速 米索米索(Cytotec,PGE1) 直肠：直肠：8001000ug 第十六页，共六十五页。

特别强调特别强调: :钙剂钙剂 1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙：钙离子为细胞生物活动的第：钙离子为细胞生物活动的第2 2信信使，钙离子不仅能增加子宫平滑肌对宫缩剂的效应使，钙离子不仅能增加子宫平滑肌对宫缩剂的效应(xioyng)(xioyng)，作为凝血因子直接参与胎盘床血栓形成，使产，作为凝血因子直接参与胎盘床血栓形成，使产后出血量后出血量相比相比较明显较明显减少减少20%20%宫缩乏力的产后出血宫缩乏力的产后出血(ch xi)(ch xi)一线治疗药物一线治疗药物第十七页，共六十五页宫腔填纱第十八页，共六十五页宫腔水囊(shu nn)(shu nn)填塞第十九页，共六十五页 等待胎盘自然剥离等待胎盘自然剥离 膀胱过度膨胀膀胱过度膨胀(png zhng)(png zhng)应导尿排空膀胱应导尿排空膀胱 按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出 确认胎盘剥离不全确认胎盘剥离不全, ,粘连粘连 人工徒手剥离胎盘人工徒手剥离胎盘处理处理(chl)(chl)(chl)(chl)方法方法之二之二胎盘因素胎盘因素第二十页，共六十五页有控地牵拉(qin l)(qin l)胎盘第二十一页，共六十五页。

徒手剥离(bl)(bl)胎盘第二十二页，共六十五页异常的子宫(zgng)(zgng)内胎盘植入位置Normal Normal Implantation:Implantation:注意注意注意注意(zh y)(zh y)附着面附着面附着面附着面Accreta:Accreta:胎盘胎盘胎盘胎盘(tipn)(tipn)粘连粘连粘连粘连Increta:Increta:胎盘侵入到肌层胎盘侵入到肌层胎盘侵入到肌层胎盘侵入到肌层PercretaPercreta：胎盘穿透肌层：胎盘穿透肌层：胎盘穿透肌层：胎盘穿透肌层和浆膜和浆膜和浆膜和浆膜第二十三页，共六十五页胎盘胎盘(tipn)植入的处理植入的处理考虑行子宫考虑行子宫(zgng)(zgng)切术切术; ;若出血不多若出血不多, ,需保留子宫者需保留子宫者, ,可保守治疗可保守治疗, ,介入治疗效果甚佳介入治疗效果甚佳. . 第二十四。