儿童心律失常诊疗方案.docx

儿童心律失常诊疗方案一、 窦性心动过速【概述】儿童的心率与其年龄密切相关，当窦性心率超过以下范围均被诊断为窦性心 动过速：＜1岁时心率＞140bpm； 1-6岁心率＞120hpm； ＞6岁心率＞100bpmo导致窦 性心动过速的原因很多，最常见的原因为生理性，如：精神紧张、运动、疼痛、 恐惧、饮酒或咖啡等交感神经兴奋所致其次为病理性，如：发热、感染、出血、 休克、心力衰竭、甲亢、嗜铭细胞瘤、不适当的窦性心动过速等药物（如肾上 腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄素等）导致的少见临床表现】临床表现轻重不等，多数患儿无任何自觉症状，尤其是生理性的窦性心动过 速；伴有原发病和窦性心动过速的频率偏快者，可诉心悸、胸闷等症状辅助检查】心电图：窦性心动过速；超声心动图：持续窦性心动过速频率明显增快者、 有原发性心脏病者可出现左室扩大，FF值下降诊断和鉴别诊断】需要和室上性心动过速、房性心动过速、窄QRS的室性心动过速鉴别1. 房性心动过速：P波与窦P不同；房速速率不能通过刺激迷走神经的方 法终止；终止时有代偿间歇；注射ATP后可出现房室传导阻滞；多伴有房性早搏 出现2. 室上性心动过速：P波与窦P不同，紧跟在QRS波之后；突发突止；绝 对匀齐。

3. 室性心动过速：可见室房分离现象，窦性心律夺获，形态和频率绝对不 匀齐治疗及预后】主要治疗原发病以交感神经兴奋为主的患者，主要是解除交感神经张力增 高的因素，如果自觉症状重者，可使用B受体阻滞剂二、 窦性心动过缓【概述】儿童的心率与其年龄密切相关，当窦性心率慢于以下范围均被诊断为窦性心 动过缓：＜1岁时心率＜100bpm； 1-6岁心率＜80bpm； ＞6岁心率＜60bpmo导致窦性 心动过缓的原因很多，最常见的为生理性，如：迷走神经张力增高如呕吐、晕厥、 屏气、颅压高、腹痛、高血压等其次为病理性，如：感染恢复期、甲低、病态 窦房结综合征、心肌病等药物洋地黄、心得安、苯妥英钠等临床表现】多数患儿无自觉症状，当窦性心动过缓的频率过慢时，可诉心悸、胸闷，甚 至头晕、乏力等症状，严重者可出现急性心源性晕厥（阿斯综合征）发作辅助检查】心电图窦性心动过缓诊断和鉴别诊断】需要和窦房传导阻滞鉴别窦房传导阻滞的P-P间期逐渐延长或长P-P间 期为短的P P间期的整数倍房性早搏未下传，仔细辨认可见P融于T波中 窦性心动过缓显著可出现窦性停搏、窦房传导阻滞等心律失常等，应注意窦房结 功能障碍治疗、预防及预后】主要治疗原发病。

对心率过慢者伴有临床症状可给予阿托品、异丙肾上腺素 等药物对明确诊断窦房结功能障碍者，需及时保护心肌、安装永久起搏器等治 疗三、早搏【概述】儿童的早搏包括房性早搏、交界区早搏、室性早搏可由多种原因引起，常 见：生理性早搏：正常儿童可有少量无症状的早搏病理性早搏分为：①心脏疾 患：感染性心肌炎、原发性心肌病、贫血性心脏病、高原性心脏病、各种原因导 致心脏扩大、心力衰竭、先天性或后天性长QT综合征、二尖瓣脱垂、左室假腱 索；②缺氧窒息、呼吸道梗阻、肺部疾患、麻醉、胆道及泌尿道感染、甲亢；③ 心导管检查及心脏介入手术；④药物洋地黄、抗心律失常药、麻醉药引起；⑤电 解质紊乱：高钾、高钙、低钾、低钙、酸中毒；⑥自主神经功能紊乱、精神紧张、 情绪激动、恐惧、过度劳累、吸烟、饮酒或咖啡等临床表现】多数病人无症状年长儿可有心悸、心前区不适等短期内出现的早搏容易出现症状诊断和鉴别诊断】根据心电图可明确诊断1. 房性早搏：提前出现的P波，P形态与正常窦性P波略有不同；QRS 正常，伴有差异性传导时可有右束支阻滞图形，房性早搏未下传时P波后可出 现QRS脱落；代偿间歇不完全2. 交界区早搏：提前出现的正常QRS波，伴有差异性传导时可有右束支阻 滞图形，P波在II、Ilk aVF导联倒置，可位于QRS前、融于QRS中、或位于 其后，P R<0. 12s；代偿间歇完全或不完全。

3. 室性早搏：提前出现的宽大畸形QRS波，T波方向与主波相反；其前无异位P波；代偿间歇完全4. 病理意义的早搏：早搏频发(每分钟大于5次的早搏)，短期内出现，有成对、短阵速的早搏，有明显心前区症状，有并行心律，来源于右室非流出道, 早搏后的T波改变明显等，应注意鉴别病理性早搏治疗、预防及预后】(一) 治疗原发病1. 室性早搏(1) 无症状单纯的室性早搏，不必用抗心律失常药2) 室性早搏频发引起明显症状影响生活可用B受体阻滞剂，心律平等3) 有器质性心脏病伴轻度心功能不全(LVEF为40-60%)原则上仅处理基础 原发病，不必针对早搏用药但室性早搏症状明显者可参考(2)治疗4) 有器质性心脏病伴轻重心功能不全(LVEF<40%),尤其室性早搏成对成串 出现者，可选用胺碘酮、莫雷西嗪等2. 房性早搏和交界区早搏成对、成串出现者可试用B受体阻滞剂或加用心 律平(二) 介入治疗频发的右室流出道室性早搏可选用射频消融，得以根治四、室上性心动过速【概述】室上性心动过速（SVT）为小儿最常见的快速型心律失常，其特点为突发突 止正常的窦性心律被突然被过早的异位搏动所代替，以后连续频发，终止是又 突然刹停，其后接一间歇，又为窦性心律所接替。

其出现可能为暂短仅数秒即消 失，亦可经久不止病因】折返性室上性心动过速常见于无器质性心脏病患儿，预激综合征病儿易发生 室上性心动过速，并易反复发作急性感染、心情激动、剧烈活动、劳累等可为 诱因也可发生于器质性心脏病，如风湿性心脏炎、三尖瓣下移、房间隔缺损等, 洋地黄中毒、心导管检查、心脏手术也可发生室上性心动过速发病机制】电生理研究提示，室上速多为折返引起，少数因自律性增高所致发生折返 者必须具备单向传导阻滞、传导延缓及折返环路三个因素，以房室旁路及房室结 折返最常见房室结折返（AVNRT）：房室结纵向分离为双径路：慢径（a径）传 导慢，不应期短；快径（B径）传导快，不应期长房室折返（AVRT）：即预激 综合征并发室上速临床表现】临床特点为阵发性发作，突然发作及突然停止可见于任何年龄婴儿以房 室折返多见，较大儿童以房室结折返为多发作时心率加速，儿童可达每分钟 160次以上，婴儿可达250-325次，频率基本恒定，一次发作可持续数秒钟乃 至数日之久发作时患婴常有拒食、呕吐、不安、气促、出汗、苍白、四肢凉与 发蛆等心源性休克的表现，儿童患者自诉心悸、心前区不适、心绞痛及头晕等 如发作持续较久，达24小时以上，则多出现心力衰竭。

6个月以内的婴儿心率 超过200次/min者更易并发急性心力衰竭，其症状为呼吸困难、心脏扩大、肝 大、肺部出现喘鸣音等X线检查心影轻度扩大及肺淤血，也可有发热、白细胞 增多及呼吸急促，可误诊为重症肺炎但发作一停止，心力衰竭即控制，患儿安 适如常心动过速骤发骤停为本病特点，胎儿室上速可致严重心力衰竭，胎儿水 肿预激综合征者常反复持续发作，易致心动过速性心肌病诊断】根据发作时心电图进行诊断1. R-R间隔绝对匀齐，心室率婴儿250〜325次/min,儿童160〜200次/min2. QRS波形态正常若伴有室内差异性传导，则QRS波增宽，呈右束支阻 滞型；若为逆传型旁路折返，则呈预缴综合征图型3. 大约半数病例可见逆行P波（PII、IIL aVF倒置,PavR直立），紧随QRS 波之后4. ST-T波可呈缺血型改变，发作终止后仍可持续1〜2周鉴别诊断】典型病例诊断不困难，但在婴儿期需与窦性心动过速鉴别，其心率亦可达 200次/min以上，但R-R间隔非绝对匀齐室上速伴有室内差异性传导或为逆 向型旁路折返，则QRS波宽大、畸形，需与阵发性室性心动过速鉴别心率增快 明显，需与心房扑动鉴别治疗】包括终止发作、预防复发及射频消融手术根治等。

一）终止发作：应根据病因、患儿心功能状态及心律失常的机制，选择适 当的方法及药物并注意消除病因及纠正血流动力学改变1. 兴奋迷走神经：适用于发病早期，心功能正常，无器质性心脏病及窦房 结功能正常者可采用以下方法：①屏气法：用于较大儿童，令患儿吸气后用力 屏气10〜20秒②冰袋法：对小婴儿和新生儿效果较好用装4C〜5C的冰水 袋，或以冰水浸湿的毛巾敷整个面部，引起潜水反射，强烈兴奋迷走神经每次 10〜15秒，1次无效，隔3〜5分钟可再用，一般不超过3次较大儿童可令其 屏气，并将面部浸入冰水盆中2. 抗心律失常药：心律平、异搏定、三磷酸腺昔（ATP）、洋地黄制剂（西地兰或地高辛）等3. 电学治疗：①同步直流电击复律：电能量0.5〜l.OJ/kg,如未复律，可 加大量重复电击，一般不宜超过3次电击复律作用迅速，效果好，较安全② 心房调搏复律:食管心房调搏或右房内调搏，以快速起搏或程序刺激法终止发作 作用迅速，效果好食管调搏较简便、安全二） 预防复发：对于反复发作或并发严重心功能障碍者，终止发作后应继 续口服药物预防复发常用地高辛、心得安或心律平维持量6〜12个月三） 射频消融术：对室上速反复发作2次以上，或药物难于控制，或发作 时并发严重血液动力学障碍，或心动过速影响学习和工作，可以首先考虑射频消 融治疗；对于部分没有心动过速发作的预激图形的患儿，合并心脏扩大者，可考 虑行射频消融术，可以改善心肌功能使心脏大小恢复正常。

术前应进行心脏电生 理检查，明确室上速产生的机制，并准确标测折返径路射频消融术创伤小，并 发症少，应用日趋广泛，对预激综合征患者旁路及房室交接区慢径的消融，均取 得非常满意效果，成功率达到95%-100%o五、房性心动过速【概述】房性心动过速（EAT）又称自律性房性心动过速（AAT）,其临床特点多为心 动过速呈持续发作，达数月至数年之久，故又称慢性房性心动过速儿童较成人 多见，婴幼儿患者起病隐匿常被漏诊，易导致心动过速性心肌病，发生心力衰竭病因及发病机制】多见于心脏结构正常的患儿，少数有心脏病电生理机制分为：自律性增高、 房内折返、触发激动临床表现】发病年龄多在学龄前期，患者可有烦躁、气促、多汗、心悸等症状心率 150次/min以上，但不恒定，受自主神经影响明显入睡或安静时减慢，醒后或 活动时加快心动过速多数呈持续发作，部分为短阵发作无休止的心动过速可 持续数月至数年，容易导致快速心律失常性心肌病，左室舒张末期内径增大，射 血分数及短轴缩短率下降，约50%患儿并发充血性心力衰竭，婴儿期更为明显 转为窦性心律后，心功能及心脏扩大恢复正常诊断】根据心电图特点进行诊断1. 房性心动过速多数持续存在，按心动过速发作情况分两型：（1）持续型: 持续发作，其间无窦性搏动。

2）反复型：短阵房性心动过速反复发作，在发作 之间出现1个或2、3个窦性搏动此两型可互相转变2. 异位P波清晰易见，异位灶位于高右房，I、II、aVF导联P波直立； 少数在左房，P波I导联倒置，II、IIL aVF导联直立；位于低右房少见，I、 II、III、aVF导联P波倒置3. 心房率增快，但不恒定，多数为115〜250次/mine坐位、紧张、烦躁时 加快，而平卧、安静、入睡时减慢昼夜差别可在50次/min以上4. QRS形态正常，伴有室内差异性传导时可见宽大的QRS5. P-QRS关系可有I度和/或II度房室阻滞，以前者多见6. 自律性增高的房速具有典型的温醒、冷却现象；触发和折返机制的房速 具有突发突止的特点鉴别诊断】应与下列室上性心动过速鉴别1. 阵发性折返性室上性心动过速。