卫生院病案质控考核评价与衡量实用标准化.doc

word卫生院病案质控考核评价标准医疗机构名称： 得分： 检查者 检查日期 项目分值基 本 要 求扣 分 标 准得分扣分理由病历管理制度5建立、健全病历管理制度、质量考核体系和管理流程缺管理制度扣2.5，缺一般项目101、容包括患者、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史与就诊日期，急诊患者应加注时、分缺一项扣2分主诉10主要症状〔或体征〕+时间缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分病史15现病史重点突出〔包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史或其他有意义的病史〕重点不突出，不能反响疾病的主要症状扣5分，漏填与疾病有关既往史等扣5分/项育龄期妇女无询问月经史扣10分体检20有一般情况，阳性体征与有助于鉴别诊断的主要阴性体征漏一项阳性体征扣5分，漏主要阴性体征扣3分诊断101、有诊断或初步诊断待查〞如此应有进一步的处理措施 2、三次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治1、无诊断扣5分，“待查〞无措施或建议扣3分2、处理不与时扣2分处理121、处理要正确、与时， 2、治疗与处理意见有记录，3、检查、治疗、门诊手术有患者或家属签字，4、有必要的辅助检查。

1、无治疗意见扣3分 2、未记录使用的药品名称与使用方法扣2分/项 3、未做与疾病有关的检查扣3分/项项目分值基 本 要 求扣 分 标 准得分扣分理由其它121、急、危重患者须有T、P、R、Bp、意识状态、诊断和抢救措施等2、抢救病例，有抢救记录 3、病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况与患方签名 4、特殊检查与操作、转科、转院必须有记录1、急、危诊病人无T、P、R、Bp生命体征记录，扣2分/项 2、缺抢救经过记录、死亡日期与时间、死亡诊断扣10分/项 3、无告知情况扣10分 4、缺特殊检查与操作、转科、转院记录扣5分/项。

检查、治疗、门诊手术缺必要的患者或家属签字；病历书写3项目填写齐全、准确，字迹清楚，文字简练，医疗术语正确，严禁涂改，无错别字字迹不清扣1分/处；严重涂改扣3分医师签名3经治医师签全名1、无医师签名扣3分2、由非执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅，作必要的修改和补充，注明日期并签名否如此每例扣3元备注：1.本标准针对无住院病人的卫生院、社区卫生服务中心2.本次检查门诊病历抽取10份3.本检查表仅用于本次质控联合检查亮点：温岭市卫生院护理质控考核评价标准医院名称： 得分： 检查者 检查日期 标准与要求分值扣分标准得分扣分理由一、规章制度〔10分〕1．健全护理各项制度、岗位职责、疾病护理常规、应急预案、操作服务流程等并装制成册21．考核护士不熟悉扣1分，执行不到位扣1分2．有年管理目标与工作计划，月护理工作重点、周计划、按时完成并记录有科室培训计划与考核记录22．未召开会议扣1分，未记录扣1分，无计划扣1分，未考核扣1分3．有科室安全管理制度，有护理过失事故报告制度与处理程序，护士掌握全面23. 无制度扣1分，根据护士掌握程度扣0.5、1分4．有护理缺陷登记本、每月有记录、对过失有分析、处理意见与防措施。

不良事件上报与时14. 没有缺陷登记本扣1分，没有讨论分析扣1分不上报扣1分5．科室有意外事件的应急预案与处理程序，护士熟练掌握并定期演练有记录15．提问与现场考核护士掌握不熟练扣1分，未演练与无记录扣1分二、查对制度〔8分〕1．严格执行查对制度，输血查对容、查对方确31．现场核对一处不合格扣1分2．老年、儿童、神志不清、手术的病人佩戴腕带，标记清楚，进展操作时，严格核对32．现场核对一处不合格扣1分3．护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌进展查对23．现场查看一处不合格扣1分标准与要求分值扣分标准得分扣分理由三、治疗区〔18分〕1．严格区分清洁区和污染区，环境整洁 ，物品放置有序；药品器械管理规，分类放置，交接班有登记、账药相符31．一处不符合要求扣1分2．药物现用现配，在有效期使用；药物开启符合要求，使用时间不超过24小时32．一项不符合要求扣1分3．冰箱：清洁无杂物，定期除霜清理，冷藏药物标识清楚，账物相符33．一处不符合要求扣1分4． 无菌操作符合规，护理操作合格44．现场考核2名护士〔静脉输液或无菌操作〕，酌情扣1-4分5．病区各种车辆清洁、无噪音，各种仪器设备清洁无尘、专人管理，定期保养有记录，性能好。

25．一处不符合要求扣1分6．各操作台面与时消毒，室湿式清扫，有专用地拖、抹布，定点放置，处理清楚26．一项不符合要求扣1分7．每日消毒，并有记录17．一项不符合要求扣1分四、急救 物品〔10分〕1．科室急救物品管理制度健全11．查看制度没有制度扣1分2．急救物品设备齐全，性能完好，随时处于备用状态，合格率100%22．查看、一项不符合要求扣1分3．急救物品管理做到“五定两与时〞定物、定量、定位、定专人管理、定时检查、与时检查维修，有交接记录仪器专人负责处于完好状态43．一项不符合要求扣1分4．护理人员熟悉急救物品、仪器的性能和保养方法，用后与时清洁消毒，设备使用有登记34．考核护士，急救物品性能和保养掌握不全扣1分，未消毒、归位、无记录各扣1分标准与要求分值扣分标准得分扣分理由五、急救车〔10分〕1．有急救车管理制度，护理人员熟练掌握21．没有制度、护士掌握不熟练各扣1分2．急救车定位放置，专人管理，定期检查，严格交接并记录22．一项不符合扣1分3．抢救车物品清洁整齐，放置有序，完好备用，无过期物品药品33．物品未处于备用状态，物品药品过期各扣1分4. 护士熟悉各类急救药品性能，熟练掌握各种急救物品使用〔如简易呼吸器〕34．考核护士不熟悉药物性能扣1分、操作仪器不熟练扣1-2分。

六、抢救技能〔10分〕1．科室有抢救工作制度，护士熟练掌握21．没有制度扣1分，护士掌握不熟练扣1分2．护士掌握各种抢救技能〔如心肺复、吸氧、吸痰、除颤等〕32．查看或考核，不熟练扣1分，不会使用扣1分3．与时发现病情变化，通知当班医师，正确执行抢救医嘱，在抢救过程中，密切配合医生工作33．一项不符合扣1分4．抢救完毕后，与时完成护理记录24．一项不符合扣1分七．患者安全〔8分〕1.住院患者有跌倒评估并记录，评估结果符合病情；高危坠床/跌倒有标识，预防措施落实到位 42.住院患者有压疮风险评估并记录，评估正确，预防措施落实到位并有记录，无压疮发生42.实地查看一处不符扣1分，发生一例压疮扣4分标准与要求分值扣分标准得分扣分理由八、护理文书〔8分〕1．按护理文书书写规，严格执行查对制度，各种护理、治疗执行单核实无误101、 随机抽查病历、查看执行单，书写一处不合格扣2.5分、核对一处有误扣2.5分，扣10分为止九、分级护理〔10分〕1． 按分级护理标准，病房实行责任护士或责任小组负责一定数量患者的责任制分工方式；21．分级护理与病情不相符扣1分；抽查外科系统；护士长、护士对分工情况不清楚扣1分；2．责任护士应为患者提供包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导在的全面、全程的护理服务，患者专科护理落实到位，52．责任制护士对患者的病情观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体的自理能力等情况不掌握或掌握不清各扣1分；实际查看不到位每处扣1分3．医院根据护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度等要素，对护士进展绩效考核，并有激励措施。

33．无绩效考核制度和激励措施每发现一处扣1分；查看各科室相关资料确定护士比例，不符合要求扣1分十、优质护理〔8分〕1．开展优质护理，建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规临床护理执业行为，21．未开展优质护理扣1分，查看护理部和科室各级各类护士岗位职责，护理部与科室定期进展考核评价，一处不合格扣1分2．病房实际床位数与护士数的比例应当大于等于1:0.4，每名责任护士平均负责患者数量不超过8个一级护理患者数量较多的病房，护士配置适当增加24．查看床位数和执业护士人数，达不到比例扣1分；3．深化“以病人为中心〞的护理理念，切实落实根底护理职责，改善护理服务加强护患沟通做到人性化护理42．走访患者，了解责任护士所提供的护理服务的满意程度，未表现责任制护理扣1分，不能表现对患者的全程化护理服务扣1分，温岭市卫生院医院感染管理质控考核评价标准医院名称： 得分： 检查者 检查日期 项目感 染 控 制 措 施分值得分扣分理由环境与制度规5分1、建立医院感染管理制度，相关资料齐全22、环境整洁，医务人员着装规3手卫生15分1、手卫生设施配备齐全，符合要求。

52、操作时正确执行手卫生，六步法操作规10无菌原如此30分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品存放合理、标识清楚，无菌包枯燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期一次性物品不得重复使用，存放、管理规52、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时使用，注明开启时间53、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时，存放规；无菌药液开启后24小时使用，注明开启时间无菌持物钳与容器枯燥使用，每4小时更换一次消毒液浸泡的，每周更换消毒液一次，持物桶每周灭菌2次消毒液使用与监测正确，记录齐全104、正确使用消毒产品，酒精、安尔碘等消毒剂一经打开在1个月使用，手消剂开启后1个月使用，注明开启时间，瓶盖严密55、医务人员无菌意识强，处理无菌物品、。