无踝部骨折的下胫腓分离的诊治进展.doc

1无踝部骨折的下胫腓分离的诊治进展作者：宋子卫，刘传太，林舟丹【关键词】 踝关节外伤性骨折踝关节外伤性骨折合并下胫腓分离临床上较常见不合并踝部骨折的下胫腓分离相对少见，在早期易被忽视但下胫腓分离可导致胫距关节面接触面的减少和关节面应力的增加，加速踝关节的退变，晚期形成创伤性关节炎随着运动医学发展和踝关节创伤研究的深入，对不合并踝部骨折的下胫腓分离越来越重视，在诊治方面有了进一步的认识现综述如下1 应用解剖踝穴由胫腓骨远端关节面，通过胫腓联合的韧带复合体连接而成踝关节的稳定性主要由以下结构维持：(1)内侧结构；(2) 外侧结构；(3)下胫腓联合和骨间膜下胫腓联合由胫骨下端的腓切迹与腓骨下端的内侧面构成，胫骨腓切迹位于胫骨远端前、后结节之间，呈垂直的沟状，这种解剖特点提供了下胫腓的稳定性，但也使下胫腓分离的放射学诊断变得复杂和困难［1］ 下胫腓联合包括 4 条韧带：下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带和下胫腓后横韧带下胫2腓前韧带从胫骨远端前结节以近 45°角斜行止于腓骨下端前侧；骨间韧带在胫距关节面上 05～2 cm 处连接于胫骨和腓骨，向近端延伸为骨间膜；下胫腓后韧带浅层从胫骨远端后结节斜行止于腓骨远端后面，覆盖胫距关节后面，深层又称下胫腓后横韧带，由胫骨下关节面的后缘横行插入外踝内侧后部，类似于盂唇加深了胫距关节。

2 生物力学及损伤机制的研究目前认为外旋暴力是造成下胫腓韧带损伤的主要原因［2］ Hopkinson 等［2］认为踝关节中立位时外展暴力也可以造成下胫腓韧带损伤当足部受到外旋暴力时，应力首先作用到下胫腓前韧带，如果作用力大于胫腓前韧带的张力和弹性，韧带将撕裂应力如果继续则骨间韧带和骨间膜也会损伤在外展暴力下，应力首先作用于足内侧，先有三角韧带的损伤或内踝的骨折外力继续作用导致下胫腓韧带断裂Burns 等［3］在尸体上的动力学研究表明：完全切断下胫腓韧带后，下胫腓联合明显增宽，胫距关节接触面积减少，关节峰值压力明显增加Xenos 等［4 ］表明：仅切断下胫腓前韧带，因腓骨向后移位可造成下胫腓分离，胫距关节接触面积减少，关节峰值压力增加33 诊 断体检方面，Hopkinson 等［2］提出进行踝关节挤压试验来诊断下胫腓分离，但必须排除外踝部骨折Teitz 等［5］通过生物力学试验证实，挤压小腿中段会造成下胫腓联合张力增大，如有损伤即会引起疼痛Rose 等［ 6］认为外旋应力试验对评价下胫腓联合损伤不稳较可靠影像学方面，通过测量 X 线观察下列几方面来诊断:(1)踝关节内侧间隙；(2)胫骨前结节外缘与腓骨内缘之间重叠影；(3) 下胫腓联合间隙。

在前后位 X 线片上，下胫腓联合间隙>5 mm、胫腓重叠<10 mm 则说明存在下胫腓分离［ 7］ ，这是一个比较公认的标准Harper 等［ 8］认为，下胫腓联合间隙>6 mm、胫腓重叠影<6 mm，踝穴位片上，下胫腓联合间隙>6 mm、胫腓重叠影<1 mm，则说明存在下胫腓分离从锐等［9］认为在正常踝穴位片上，腓骨与胫骨前结节的重影不小于腓骨宽度的 1／3 ，下胫腓间隙不超过 3 mm，内踝与距骨间隙<3 mm，如任意两者之间超标准，均说明下胫腓分离在没有骨折的情况下，如果踝关节内侧间隙增宽(>5 mm)，则说明踝穴增宽，并提示三角韧带损伤并下胫腓联合不稳［10］ Rose 等［6 ］认为踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓分离最可靠的 X 线表现在常规 X 线片不能明确的潜在下4胫腓分离，应摄外旋或外展应力 X 线片Leeds 等［11］认为，在应力片中，如下胫腓间隙较健侧增宽>2mm 则表明潜在下胫腓分离CT 通过横断面扫描结合三维重建，对无踝部骨折的下胫腓分离的诊断有很高的敏感性 MRI 检查能非常清晰地显示下胫腓分离及韧带的损伤情况［12］ 4 分 类Edwards 等［13 ］将不合并踝关节骨折的下胫腓分离分为两类：(1)明显分离，指在常规 X 线片上即可诊断的下胫腓分离；(2) 潜在分离，指在常规 X 线片上表现正常，而在应力下的 X 线片上表现出下胫腓分离。

Tomas 等［12］按受伤后时间的长短分为： (1)急性损伤，指受伤 3 周之内； (2)亚急性损伤，指伤后超过 3 周，尚未超过 3 个月的损伤；(3)慢性损伤，指伤后超过 3 个月的损伤5 治 疗对于急性期下胫腓隐性潜在分离，可行保守治疗给予石膏夹板或管型石膏外固定 4～ 6 周后，去除石膏，逐渐负重，行功能锻炼MosierLaClair 等［14］认为，对于存在下胫腓分离的韧带损伤应对下胫腓联合进行复位、内固定手术治疗关于内固定方式，多数学者应用 1～2 枚直径 35～45 mm 的全螺纹皮质骨螺钉在踝关节水平间隙上方 2～4 mm，平行胫距关节面向前倾斜 25°～30°，自5腓骨向胫骨钻骨隧道穿 3、4 层骨皮质固定 Xenos 等［4］证实，2 枚下胫腓螺丝钉的力学强度>1 枚目前认为螺丝钉穿透 3 层骨皮质更符合下胫腓联合的生物力学亦有学者报告采用钩板固定取得良好效果［15］ 术后 6～8 周取出内固定螺丝钉比较合适长期保留会限制踝关节活动和出现螺丝钉等内固定物松动、断裂［22］ 还有的学者应用外固定器治疗下胫腓韧带损伤分离取得满意疗效［16］ 对于亚急性和慢性陈旧无骨折的下胫腓联合分离的治疗，往往需要清除下胫腓联合部疤痕组织，复位、固定后再行韧带重建。

材料可用自体肌腱，如腓骨长、短肌腱、跖肌腱等；亦可用人工肌腱、韧带等［2,17,18 ］ 参考文献：［ 1］ Thomas O，Clanton ,Paulose Paul．Syntesmosis injuries in athletes［Ｊ］ ．Foot and Ankle Clin ,2002,3:529-549.［ 2］ Hopkinson WJ, St.Pierre P, Ryan JB,et al. Syndesmosis sprains of the ankle［J］.Foot Anlde, 1990,10:325-330.［ 3］ Burns WC 2nd, Prakash K Adelaar R, et al. Tibiotalar joint dynamics: indications for the syndesmotic screwa 6cadaver study［J］.Foot Ankle, 1993,14:153-158.［ 4］ Xenos JS, Hopkinson WJ, Mulligan ME, et al. The tibiofibular syndesmosis: evaluation of the ligamentous structures, methods of fixation, and radiographic assessment［J］. Bone Joint Surg(Am),1995,77:847-856. ［ 5］ Teitz CC,Harrington RM. A biochemical analysis of the squeeze test for sprains of the syndesmotic ligaments of the ankle［J］. Foot Ankle Int, 1998,19:489-492.［ 6］ Rose JP. Flanigan KP, Mlodzienski A. Tibofibular diasasis without ankle fracfure: a review and report of two cases［J ］. Foot Ankle Surg, 2002, 41:44-51.［ 7］ 李庭，蒋协远，王满宜，等．不合并踝关节骨折的下胫腓分离［J］.中华骨科杂志，2004，24(6)：372-374.［ 8］ Ostrum RF, De Meop,Subramanian R.A critical analysis of the anterior postrior radiographic anatomy of the ankle syndsesmosis［J］.Foot Ankle,1995,16:128-131.7［ 9］ 丛锐，黄耀添，马平 .无骨折脱位的下胫腓联合分离［J］.中华骨科杂志，1997，17(2)：147-147.［ 10］Ebraheim NA, Mekhail AO, G, argasz SS, et al. Ankle fractures involving the fibula proximal to the distal fibiofibular syndesmosis［J］. Foot Ankle Int, 1997,18:513-521. ［ 11］Leeds HC. Ehrlieh MG.Instability of the distal tibiofibular syndesmosis after bimalleolar and trimalleolar ankle fractures［J］. Bone Joint Surg(Am), 1984,66:490-503.［ 12］Thomas O,Clanton,Paulose P.Syndesmosis injuries in athletes［J］.Foot and Ankle Clin ,2002,3:529-549. ［ 13］Edwards GS Jr, DeLee JC.Ankle diastasis without fracture［J ］.Foot Ankle, 1984,4:305-312. ［ 14］MosierLaClair S, Pike H, Pomeroy G. Syndesmosis injuries:acute, chronic, new techniques for failed management［J］. Foot Ankle Clin,2002,7:551-565.8［ 15］王静成，陶玉平，王以进，等.钩板固定治疗下胫腓关节分离合并腓骨骨折的生物力学及应用［J］.中国矫形外科杂志，2003，11(14) ：961-963.［ 16］辛景义，张铁良，韩慧，等.弹性外固定器治疗合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折［J］.中华骨科杂志,1998，18(9):525-527.［ 17］梁贵成，刘守礼，马旦志，等.腓骨长肌腱移位韧带重建治疗陈旧性下胫腓关节分离［J］.中国骨伤，2001，14(1):12-13.［ 18］张超，董宇启，董英海.部分腓骨短肌腱移位术治疗陈旧性下胫腓联合分离的疗效［J］.上海第二医科大学学报，2004,12(24):93-95.。