危重病人.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,危重病人,,危重病人的一些共有特征,病情重,,病情变化快,,置管多,,多有不同程度的意识障碍,,多是卧床病人,,多有食欲不振或不能进食,,,病情观察,病情观察内容,一般观察情况,,危重病重点病情观察,,,,表情与面容,,皮肤与粘膜,,,饮食与营养,,姿势、步态与体位,,呕吐物与排泄物,,,一般,病情,观察情况,,,5,表情与面容,6,面容与表情某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面 容与表情常见的典型面容 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。

二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人甲状腺功能亢进症面容：面容惊愕、眼裂增宽、眼球突出、目光炯炯有神，暴躁易怒12,．满月面容：,面如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和毛发增多，见于,库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素者11,．肢端肥大症面容：,头颅增大，面部变长，下颌增大向前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，口唇肥厚，牙缝增宽见于肢端肥大症9.,肝病面容：,面部晦黯、污秽，色素沉着常见于慢性肝脏疾病10.,苦笑面容：,,牙关紧闭,,,面肌痉挛,,,呈苦笑状,,,见于,破伤风8.,肾病面容,：,,,面色苍白，眼睑、颜面浮肿常见于慢性肾病白：,皮肤苍、四肢湿冷提示休克,,紫绀：,皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧,,黄：,皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致,,红：,发热性疾病，药物过量,,出血：,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示可能发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血,）,皮肤与粘膜,17,肥 胖,,消 瘦,,营养不良,,饮食与营养,18,（二）体型类型,（身体各部发育的外观表现，包括,骨骼、肌肉的成长及脂肪的分布状态,等）,,,1.,瘦长型,2.,均称型,3.,矮胖型,四、发育与体型,（一）正常发育，,与年龄、智力、体格成长均衡一致。

成人发育的指标为：,,头围,=1/8-1/7,身高,,胸围,=1/2,身高,,两上肢展开,=,身高,,坐高,=,下肢长度,营养状态判断,标准体重：,M(kg)=[,身高,,F(kg)=[,身高,,,正常体重在标准体重的,±10%,内，,< 10%,为消瘦，,>20 %,为肥胖体重指数（,BMI,）,＝,体重（,kg,）,÷,身高平方（,m2,）,,,为正常，＜为偏瘦，,23,～为肥胖前期，,25,～ 为,Ⅰ,度肥胖，,≥,30,为,Ⅱ,度肥胖2002,年标准）,营,,养,,状,,态,,分,,级,,毛发 皮肤 脂肪 肌肉,,良好,,光泽 红润 丰满 结实,,中等,,介于两者之间,,不良,,稀疏 干燥 菲薄 松弛,,营养状态异常,,1.,营养不良：,,摄食障碍,----,食管癌、肝病、神经性厌食消化障碍,----,胃、肠、胰疾病 消耗增多,----,甲亢、糖尿病、结核、肿瘤等恶病质：长期或严重疾病患者，极度消瘦2.,营养过度：,,1),外源性肥胖（饮食、生活方式、精神因素）,,2),内源性肥胖（内分泌疾病）,,,,向心性肥胖,（二）体态,,,体位,,,1,．自动体位,:,,身体活动自如,,,不受限制。

2,．被动体位,:,,不能随意调整体位及移动 肢体位置，见于极度衰弱或意识丧失3,．强迫体位,:,,为减轻痛苦，被迫采取的体位常见的强迫体位有以下几种,：,（,1,）强迫仰卧位,:,,,,,仰卧，双腿蜷曲以减轻腹肌紧张，见于,急性阑尾炎、腹膜炎2,）强迫侧卧位,:,,,,患侧向下,以减轻疼痛和有利于健侧呼吸，如,胸腔积液、肺脓肿等健侧向下,见于,大叶肺炎、气胸等3),强迫俯卧位,:,,,,为减轻脊背肌肉的紧张程度而采取的体位见于脊柱疾病4,）强迫坐位（端坐呼吸）,,患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持闲边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷见于心力衰竭、支气管哮喘等5,）强迫蹲位：,,在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体或胸膝以缓解症状，见于,紫绀型先天性心脏病6,）辗转体位：,,,腹痛发作时，患者辗转反恻，坐卧不安见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛7,）角弓反张位,:,,,,,头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形见于,破伤风及小儿脑膜炎8,）强迫停立位：,,,,步行时心前区疼痛突然发作，常被迫立刻战立，并以右手按抚心前区见于,心绞痛二）步态,,1.,鸭状步态（蹒跚步态）：,见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位 。

2.,醉酒步态 ：,小脑疾患、酒精中毒 步态紊乱 3.,慌张步态：,起步后小步急速趋行，身体前倾， 见于震颤性麻痹4.,跨阈步态：,行走时将足高抬，骤然落下 见于腓总神经麻痹5.,共济失调步态,:,,,,见于脊髓疾病,,6.,剪刀式步态,:,,,脑性偏瘫步态,,7.,间歇性跛行：,,见于高血压、动脉硬化呕吐物,时间,,方式,,性状,,量,,颜色,,气味,,伴随症状,★,36,呕吐物的观察1,(,1),时间：清晨,—,妊娠呕吐；,,夜晚或凌晨,—,幽门梗阻2),方式：中枢性呕吐,—,不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见,,脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；,,反射性呕吐（消化道疾病所致）,—,与进食有关，,,发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且,,呕吐后可缓解不适感3),性状：幽门梗阻,—,宿食；,,高位小肠梗阻者,—,伴胆汁；,,霍乱，、副霍乱,—,米泔4),量： 成人胃容量约为,300ml,，如呕吐物超过胃容量，应,,考虑有无幽门梗阻或常情况呕吐物的观察2,,(5),颜色,：鲜红色,—,急性大出血时；,,咖啡色,—,陈旧性出血或出血相对缓慢；,,黄绿色,—,胆汁反流入胃；,,暗灰色,—,胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时,,间较长。

6),气味,：普通呕吐物,—,酸味； 胃内出血者,—,碱味；,,含有大量胆汁,—,苦味； 幽门梗阻,—,腐臭味；,,肠梗阻,—,粪臭味； 有机磷农药中毒,—,大蒜味7),伴随症状,：伴腹痛、腹泻,—,急性胃肠炎、食物中毒；,,喷射状呕吐伴剧烈头痛,—,颅内高压；,,呕吐伴眩晕及眼球震颤,—,前庭功能障碍三、危重症病人的观察要点,,——生命“八征”,,,（,T、P、R、BP，C、A、U、S）,,,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症39,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血 压,BP,,blood pressure,,,生命八征（1）,,三、危重症病人的观察要点,,,,（,T、P、R、BP，）,,,,,,,,,,,1,2,3,4,,,,,,,,,,2,,,,,,,,,,3,,体 温,T,,temperature,,,,呼 吸,R,,respiration,,,脉 搏,P,,,pulse,40,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,皮,肤粘膜 S,,skin & membrane,生命八征2（,C、A、U、S,),,,,,,,,,,5,2,3,8,,,,,,,,,,6,,,,,,,,,,7,,,神 志,C,,consciousness,,,尿 量,U,,urine,,,瞳 孔,A,,apple,of one's eye,41,体温（,body temperature,）,,正常范围,,体温低于35℃或突然升高达40℃以上,,如何正确识别发热：,,（热程、程度、热型）,,把握合理尺度,,——什么时候需要处理？,42,发热可分为,,,吸收热：,一般在38度以下，加强生活护理，,,不需特殊处理,,,感染热：,应用抗生素治疗，采取相应的措施,,,中枢热：,以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴,,头置冰袋或冰帽,,,,,43,脉搏（,pulse,）,脉 率,成人为60~100次/分,,脉 律 正常的脉律搏动均匀规则，间歇 时间相等,,脉搏的强弱取决于动脉充盈程度和脉压的大小,,,,44,异常脉搏,频率异常： 速脉、缓脉,,节律异常： 间歇脉 、二联律、三联律、 脉搏短绌,,脉搏强弱异常：洪脉 、丝脉,,紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变 硬失去弹性。

45,呼吸（,respiration,）,,正常成人呼吸频率,16-20,次,/,分，节律规则,,,观察胸廓起伏的情况,,注意频率、深度和节律,,呼吸困难需要慎重处置,46,异常呼吸的观察,,频率异常：,,,呼吸增快:成人呼吸＞24次/分,,,,常见于高热或缺氧等病人,,,,呼吸缓慢：成人呼吸＜10次/分,,,,常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病,,,,,47,血压（,Blood pressure,）,血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强,,,血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆,,,48,血压临床观察,影响血压增高干扰因素：,,,,呕吐、舌后坠时气道受阻,,尿滁留而导致的膀胱内压上升,,,兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换,,测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高,,,排除以上因素血压仍高为病情因素,,49,快速而有效的判断血压,颞浅动脉,下颌面动脉,颈动脉,肱动脉,股动脉,腘动脉,踝动脉,足背动脉,桡动脉,桡动脉,,,,SBP,> 80 mmHg,股动脉,,,SBP,> 70 mmHg,颈动脉,,SBP,> 60 mmHg,50,脉搏血氧饱和度（SpO2）,,SpO2（pulse oxygen saturation）即脉搏氧饱和度，是指用脉搏血氧饱和度仪（pulse oximetry， POM ）测得的血氧饱和度，从而间接判断病人的氧供情况，被称为第五生命体征。

它能够无创、持续精辟检测血氧饱和度,,,51,脉搏血氧饱和度的监测,监测的意义,:,反应患者氧合以及心率情况,,,52,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,皮,肤粘膜 S,,skin & membrane,生命八征（2）,,,,,,,,,,5,2,3,8,,,,,,,,,,6,,,,,,,,,,7,,,神 志,C,,consciousness,,,尿 量,U,,urine,,,瞳 孔,A,,apple,of one's eye,53,体温（,body temperature,）,,正常范围,,体温低于35℃或突然升高达40℃以上,,如何正确识别发热：,,（热程、程度、热型）,,把握合理尺度,,——什么时候需要处理？,54,发热可分为,,,吸收热：,一般在38度以下，加强生活护理，,,不需特殊处理,,,感染热：,应用抗生素治疗，采取相应的措施,,,中枢热：,以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴,,头置冰袋或冰帽,,,,,55,脉搏（,pulse,）,脉 率,成人为60~100次/分,,脉 律 正常的脉律搏动均匀规则，间歇 时间相等,,脉搏的强弱取决于动脉充盈程度和脉压的大小,,,,56,异常脉搏,频率异常： 速脉、缓脉,,节律异常： 间歇脉 、二联律、三联律、 脉搏短绌,,脉搏强弱异常：洪脉 、丝脉,,紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变 硬失去弹性。

57,呼吸（,respiration,）,,正常成人呼吸频率,16-20,次,/,分，节律规则,,,观察胸廓起伏的情况,,注意频率、深度和节律,,呼吸困难需要慎重处置,58,异常呼吸的观察,,频率异常：,,,呼吸增快:成人呼吸＞24次/分,,,,常见于高热或缺氧等病人,,,,呼吸缓慢：成人呼吸＜10次/分,,,,常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病,,,,,59,血压（,Blood pressure,）,血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强,,,血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆,,,60,血压临床观察,影响血压增高干扰因素：,,,,呕吐、舌后坠时气道受阻,,尿滁留而导致的膀胱内压上升,,,兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换,,测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高,,,排除以上因素血压仍高为病情因素,,61,快速而有效的判断血压,颞浅动脉,下颌面动脉,颈动脉,肱动脉,股动脉,腘动脉,踝动脉,足背动脉,桡动脉,桡动脉,,,,SBP,> 80 mmHg,股动脉,,,SBP,> 70 mmHg,颈动脉,,SBP,> 60 mmHg,62,脉搏血氧饱和度（SpO2）,,SpO2（pulse oxygen saturation）即脉搏氧饱和度，是指用脉搏血氧饱和度仪（pulse oximetry， POM ）测得的血氧饱和度，从而间接判断病人的氧供情况，被称为第五生命体征。

它能够无创、持续精辟检测血氧饱和度,,,63,,,,缺氧程度,,SaO,2,,(%),,临床表现,轻度,,中度,,,重度,,,＞80,,60～80,,,＜60,无发绀或轻度发绀、神志清,,有发绀、呼吸困难、神志清或烦躁,,明显发绀、三凹征明显、嗜睡或昏迷,危重症患者的意识观察,,意识的定义,,,意识障碍的几种类型,,,意识障碍程度的评估,什么是意识？,,意识,,,,,,意识的内容,,,,大脑觉醒的程度,,对外界刺激做出判断的能力,,中枢神经对刺激做出应答能力,,定向力、感知力、,,注意力、记忆力、,,情感和行为,,,,,,意识是大脑功能活动的综合表现,,正常人意识清楚,……,正,,常,,人,,,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起,不同程度的意识改变,，这种状态称为意识障碍意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意,,识,,障,,碍,,,,,,一般可分为：,,,,嗜睡,,意识模糊,,昏睡,,昏迷,意,,识,,障,,碍,,的,,程,,度,意 识 (C),67,意识障碍,—,嗜睡,,最轻的意识障碍；持续睡眠状态，能被言语或轻度刺激叫醒，醒后能正确,简单,回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又很快入睡,,意识障碍,—,意识模糊,,程度较深的嗜睡，表现为思维和语言不连贯，对时间，地点，人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉，幻觉，躁动不安，谵语或精神错乱。

意识障碍,—,昏睡,,处于熟睡状态，不易被唤醒，压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态意识障碍,—,浅昏迷,,意识大部分丧失，无自主运动对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对强烈刺激（如压迫眶上缘）,有疼痛及躲避反应,吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在生命体征无明显改变，可有大小便失禁或潴留意识障碍,—,深昏迷,,对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降大小便多失禁,,,形状、大小和对称性,,,,,,,,,,,,,,对光反应,瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标四、瞳孔,,正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，,,边缘整齐，在自然光线下直径约为2～5,mm⑴,正常瞳孔,,,正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳,,孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔,,对光反应消失，常见于深度昏迷或濒,,死期病人⑵,异常瞳孔,,瞳孔散大（直径＞5,mm），,常见于,,颠茄类,(,阿托品、山莨菪碱,),药物反应,,、颅内压增高及濒死期病人；,,瞳孔缩小（直径＜2,mm），,常见于有机磷农,,药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；,,一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、,,脑出血压迫一侧动眼神经等。

加强临床护理,,,2,,,,,5,,,3,,,4,,,1,,,,,,,,,注意眼、口、鼻及皮肤的护理,补充营养及水分,维持排泄功能,维持肢体功能,保持各种导管通畅,（四）加强临床护理,,,,,,,,大连医科大学附属第一医院中心,ICU,三、危重病人的护理,,,危重患者的护理,,㈠病情的监测,,1,、中枢神经系统,如意识的判断以及颅内压的监测,,2,、循环系统,如心率、血压、中心静脉压的监测,,3,、呼吸系统,如呼吸的频率、节律、痰液的量、性质等的观察以及血气分析的监测,,4,、肾功能,如尿量、血、尿钠、尿素氮以及肌酐的观察监测,,5,、体温,,危重患者的护理,,㈡保持呼吸道通畅,,,对清醒患者要鼓励咳嗽及有效排痰，对昏迷患者要及时吸痰，清理呼吸道分泌物,㈢加强临床基础护理,,,如保持良好的个人卫生、做好皮肤护理、维持排泄功能、保持肢体功能、做好呼吸功能训练、保持导管通畅四）确保患者安全,,,,（五）补充营养和水分,,危重患者的护理,,（六） 保证各种管道的通畅,,（七） 心理护理,,态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。

操作前解释,,语言沟通障碍者 ，保证与病人的有效沟通,,“,治疗性触摸,”,,,减少环境因素刺激,,,1.,快速评估，建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查,,2.,保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止管路脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染3.,遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用4.,保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠5.,视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养基础护理,⑴做好三短六洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、口、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）⑵晨、晚间护理每日,2,次；尿道口护理每日,2,次；气管切开护理每日,2,次；注意眼的保护，昏迷患者每日用抗生素眼药水滴眼，眼睑不能闭合着，用凡士林纱布覆盖，保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动3),每日为患者清洁口腔,2,次，清醒患者饭后协助漱口4,）每日为病人梳理头发、洗脸、保持皮肤清洁无异味,（,5,）按时翻身拍背做好皮肤护理，“六勤一注意”勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。

保持床单位清洁整齐，使用局部减压装置，避免发生压疮饮食护理,,饮食分为流质饮食、半流质饮食、和普食流质饮食：米汤、肉汤、鱼汤、果汁、蔬菜汁、豆浆半流质饮食：米糊、线面、稀饭、碎肉 菜泥、水果泥等普食：除生、冷、硬、辛辣刺激性以外的食物鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和 果汁水等另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人每次鼻饲量,200,～,350,毫 升，每日,4,～,5,次鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒采用饮食之前，还需根据病人的实际情况采用不同的饮食，糖尿病宜低糖饮食,,高血压患者宜低盐低脂饮食,,肾功能不全病人宜低盐甚至无盐，低嘌呤饮食,,肝功能不良病人宜低蛋白饮食,,危重患者病情较重，对身体消耗较大宜给予高热量、高蛋白、高维生素及纤维饮食以补充消耗3.,在不影响治疗前提下鼓励家属亲友探视4.,善于忍耐、自制5,减少对患者的干扰，尽可能使病人保持正常生活秩序6.,精神过度紧张的患者可以遵医嘱适当给予抗精神药物7.,在护理中，密切观察患者的情绪变化及言谈举止，及时与患者沟通交流，安慰病人，稳定情绪，以亲切、和蔼的态度，同情关心患者,,8,对病人耐心解释，交待家属，不要当患者面提及此敏感话题，生活上多关心患者，鼓励其要面对事实，要有坚强的毅力，树立战胜疾病的信心。