曼月乐的临床应用.ppt

左炔诺孕酮宫内释放系统临床应用讨论的目的：nLNS-IUS作用的基本原理nLNS-IUS临床的应用（六个疾病）nLNS-IUS放置的注意事项曼月乐®的发展历程1969年：提出设想 1970年：福特基金会与赫尔辛基大学开始合作研究 1970年：赫尔辛基大学任命Dr.Luukkincn为研究负责人 1970年：ICCR加入该项研究项目 超过10，000妇女上市前临床实验1990年：曼月乐®在芬兰上市 2000年：曼月乐®通过FDA批准 现在：100个以上的国家上市使用，超过850万妇女使用,发表1300篇余学术论文 曼月乐® -左炔诺孕酮宫内释放系统n左炔诺孕酮宫内释放系统n含左炔诺孕酮52mgn释放速率20ug/天n使用年限5年 LNG-IUD :左炔诺孕酮20微克/天n避免穿孔和损伤n有利复原n方便取出19mm（纵形管内含52mg 左炔诺孕酮）32mm尾丝 T形塑料支架 聚乙烯+钡酸盐曼月乐®的作用机理局部作用n使宫颈粘液变稠n抑制精子在子宫和输 卵管的活力，阻止受 精n抑制子宫内膜生长内 膜萎缩，并使内膜对 雌激素不起反应全身作用n抑制部分妇女排卵与体内LNG水平有关体内雌二醇无降低有排卵者，LNG314.26pmol/L无排卵者，LNG470.63pmol/L第一年无排卵周期为50%第二年无排卵周期为5-15%曼月乐®的作用机理n对子宫内膜的影响表现在◆ 内膜腺体萎缩，间质水肿及蜕膜样变◆ 血管管壁增厚，螺旋小动脉被抑制◆ 毛细血管血栓形成曼月乐®的作用时间n在3个月内子宫内膜萎缩 n这种变化可持续5年更换n更换新的曼月乐后，子宫内膜的萎缩 持续n曼月乐取出后30天，子宫内膜恢复正 常，月经恢复曼月乐®的应用适应证n治疗功能失调性子宫出血和月经过多n降低子宫子宫肌瘤及子宫腺肌症的发生n防止子宫切除n预防子宫内膜增生n改善子宫内膜异位症的症状n乳腺癌术后三苯氧胺治疗中子宫内膜的保 护作用LNG-IUS治疗功血及月经过多的研究n功血是指非全身、非生殖系统的器质性病变引 起的异常子宫出血n月经过多时至连续多个规则月经周期的失血量 （menstrual blood loss,MBL）过多n治疗方法有：口服止血药、口服孕激素、口服 避孕药、放置LNG-IUS、子宫内膜切除及子宫 切除LNG-IUS和止血药比较LNG-IUS氟比洛芬 100mg bid 5d氨甲环酸 1.5 tid 3d经量减少 （4个月时）81.6%20.7%44.4%LNG-IUS和炔诺酮比较24对经量减少经血量退出续用率炔诺酮（5-26d）（15mg/d）87%（95ml ）21ml3例出血 问题，2 例副作用 ，1例个 人原因22%LNG-IUS94%（ 103ml）6ml1例取出 1例出血 问题77%Irvine GA et al. Br J Obstet Gynaecol,1998,105:592-598.不同药物治疗月经过多痛经的年花费比较Radesic Sharma, AU 44;241-245LNG-IUS与内膜切除术比较曼月乐® LNG-IUSØ 只需放置入宫腔底部Ø 无需特殊的手术Ø 同时达到避孕目的Ø 对腺肌症有治疗作用Ø5年平均花费低Ø保存生育能力Ø可以取代子宫切除术内膜切除术Ø手术存在并发症Ø手术需要内窥镜技术Ø 宫内/宫外孕Ø 腺肌症仍然是问题Ø 5年花费高，有复发Ø丧失生育能力Ø增加子宫切除术的可能在疗效相同的前提下药物治疗应当优先于手术治疗子宫内膜消融/切除术l一项随机试验比较了LNG-IUS与热球消 融术（TBA）的疗效l两种治疗均可降低MBL，并改善QoLl治疗12和24个月时， LNG-IUS组MBL显 著低于TBA组l24个月时，35%的LNG-IUS组妇女闭经lLNG-IUS的费用低于子宫内膜消融/切除术Busfield e al, BJOG 113;257-263,2006LNG-IUS或子宫切除术 治疗月经过多的费用（5年）随访5年后，曼月乐®组的全部医疗保健费用（直接+间 接费用）比子宫切除术组低40%费用（RMB）LNG-IUS治疗功血及月经过多的优缺点优点 缺点长期有效，20%病人在1 年后闭经放置初期可能有经间点滴 出血，初期可能有闭经 局部释放孕激素，使用1 年可使出血量下降70 ～ 90% 放置初始费用高可使费用降低70-80% 减少了子宫切除的比例腹痛、腰酸不影响将来的生育能力卵巢囊肿英格兰国民健康保险制度调查因月经过多进行子 宫切除的例数（1989-2003）手术例数（单位：千）YEARReid Mukri BMJ 330 938-9, 2005NICE指南n2007年1月，英国国家健康和临床质量管理研究 所（National institute for Health and Clinical Excellence, NICE), 基于流行病学、 生理学、研究和治疗方面的最新研究结果，并对 证据进行评估，同时考虑了患者和医疗专业人员 的观点和利益，出版了《月经过多》诊疗指南， 旨在帮助医师和患者做出最有益的决策。

NICE指南n指南推荐意见：n月经过多应该被认为对妇女的生活质 量产生重要的影响，任何干预措施应 该力求改善月经过多对生活质量产生 的影响NICE指南对ING-IUS的介绍nLNG-IUS是一种子宫内的长效孕激素——是惟 一已批准的使用5年的避孕方法 nLNG-IUS的效应是局部性的，激素性的，包括 阻止子宫内膜增生和宫颈粘液增厚，并在少数 妇女抑制排卵n必需由有资格的临床医生放入和取出nLNG-IUS不仅被批准作为一种避孕器具，还被 批准用于特发性月经过多的治疗，并作为HRT 治疗方案中的孕激素成分NICE指南-药物治疗如果该患者适宜药物治疗，且激素或非激素治疗 均可接受，则应按下述顺序选择治疗： 1.（LNG-IUS）:预期需要长期（至少12个月）使 用 2.氨甲环酸或非甾体抗炎药（NSAIDS）或口服避 孕药（COCs） 3.月经周期第5-26天口服炔诺酮或注射长效孕激 素曼月乐®治疗子宫肌瘤的研究——观念转变以前 现在由于宫腔形态改变，子宫肌瘤常为放置 IUD的 禁忌症放置LNG-IUS对子宫肌瘤有治疗作用 p可减少阴道出血量 p预防和纠正贫血 p减小肌瘤体积（？） 研究目的及方法（一）n研究目的评价曼月乐®对子宫肌瘤大小、出血量、铁蛋白 及血红蛋白含量的影响（随访12个月）n 试验设计l67人参与者l自身前后对照研究l放置3，6，12个月后分别进行临床和超声检测 Grigorieva V, et al, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril 2003; 79(5);1194-8n患者年龄20-45岁n子宫大小≤12周妊娠n肌瘤的直径至少≥2.5cm，或者有多个肌瘤存 在时至少一个肌瘤的直径≥1.5cmGrigorieva V, et al, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril 2003; 79(5);1194-8研究目的及方法（二）结果（一）——出血量变化9732 22 16PBACs ScoreP＜0.001P＜0.001P＜0.001Grigorieva V, et al, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril 2003; 79(5);1194-8结果（二）——肌瘤以及子宫体积变化Baseline (n=67)3 months (n=56)6 months (n=56)12 months (n=61)Uterine Volume(ml)138±72131±68 P 对子宫腺肌症的治疗作用> 缓解痛经的作用> HRT中子宫内膜保护作用> 乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用> 对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响。