
柯城区妇幼保健院临床质控检查评分标准.doc
3页柯城区妇幼保健院临床质控检查评分标准 项 目 考 核 内 容 应得分 考核办法 考核形式 得分 依法执业 10 查看医院执业许可证、职工执业证、 资格证、排班表、考勤表及人事档案 等 查看台账 医疗质量管理制度,至少须建立首诊负责制、值班、 交接班、会诊制度、转诊制度、病历检查考核制度、 病理标本送检制度、查房制度、医嘱执行制度、病 例讨论制度(疑难、危重、死亡) 、三级医师(科主 任)查房制度、告知和知情签字制度(入院72小时、 术前、术中、术后、有创检查、麻醉、输血、特殊 用药谈话(激素、化疗、贵重等) ) 、术前讨论制度、 手术审批制度、输血管理制度、麻醉药品管理制度、 危重病人护送制度、业务学习制度、处方管理制度、 急诊抢救制度、差错事故登记制度、医疗证明开具 制度、危急值管理制度、手术安全核查制度及手术 风险评估制度 4 查医院文件 查看台账及 抽查2名医 务人员 建立院科二级医疗质量管理组织,并有活动记录 2 查医院文件及活动记录(至少每季度 一次) 查看台账 交接班记录 2 查医院交接班记录 查看台账 科务会记录 1 查科室会议记录,至少每月一次 查看台账 诊疗规范、常规 2 制订适合本院的诊疗规范和常规,学 习常用的诊疗规范、专家共识和建议 查看台账 医疗质量管理与持续改进 2 每季度一次 查看台账 医 疗 质 量 (26 分) 病历质量管理与持续改进 2 每季度一次 查看台账医疗质量数据统计 1 查看月、半年及全年医疗质量数据统 计,包括:门诊人次、出院人数、开 放床位、床位使用率≥80%、平均住院 日≤10日、床位周转次数、住院患者 人均费用≤5000.00元、住院患者药 品费用≤60%、抗生素占比≤30%、危 重患者例数、死亡患者例数、抢救次 数、抢救成功率≥85%、手术例数、手 术死亡例数0例、中等以上手术例数、 平均术前住院日≤3日、甲级病案率 ≥90%、成份输血率≥95%、三日确诊 率≥80%、主要诊断与病理诊断符合率 ≥85%。
查看台账 业务学习及三基培训 2 全院至少每2月1次,科室至少每月 1次 查看台账及 抽查2名医 务人员 转诊登记 1 查看转诊登记 查看台账 病例讨论登记 1 疑难危重病例讨论、术前讨论、出院 诊断不明病例、死亡病例讨论(查看 住院病历及相应登记本) 查看台账 抢救记录登记 1 查看抢救登记本及病程记录 查看台账 外院专家会诊登记 1 查看登记本 查看台账 建立差错事故登记本 2 全院一年无一般差错登记不得分 查看台账 医 疗 安 全 (10 有医疗事故预防制度、医疗技术损害处置预案及不 良事件主动上报制度 2 查医院文件 查看台账全院性医疗安全教育或法律知识培训每年至少1次, 卫技人员听课率达90% 2 无培训不得分,听课率未达到90%扣 1分 查看台账及 抽查2名医 务人员 每季度召开一次开展全院职工质量管理教育和全院 医疗安全会议,有具体的医疗安全分析和整改方案 2 少一次安全会议扣1分,无具体的医 疗安全分析和整改方案扣1分/次 查看台账及 抽查2名医 务人员 分) 全年无三级以上负主责等级医疗事故 2 发生负完全或主要责任等级事故不得 分;严重差错一起扣4分 查看台账 门诊日志 1 查看台账 处方合格率≥95% 1 查看台账 门诊病历 1 查看台账 申请单 1 查看台账 医 疗 文 书 (34 分) 住院病历 30 归档:抽查5份(内科2份、外科2 份、疑难病例1份) ;运行:2份(内 外科各一份) 。
抽查病历 疾病演练 (30分) 24 现场考核 现场考核 加分项 开展品管圈活动 每开展一个圈活动,并取得实效加5 分 备注:急诊演练内容(含CPR):①过敏性休克;②急性农药中毒;③四肢骨折;④消化道出血;⑤咯血;⑥急性脑血管意外; ⑦输液反应;⑧急性冠脉综合症涵盖专科体检、基本技能操作、院感、护理、应急值管理、医院管理等内容 。
