二级医院乳腺癌规范化诊疗指南.doc

二级医院原发性乳腺癌规范化诊疗指南（征求意见稿）II一、乳腺癌诊断流程定期随访乳腺增生手术切除或随访良性病变乳腺彩超乳头溢液细胞学涂片（查找癌细胞）乳导管镜检查转有条件医院进行治疗乳头溢液不能确定诊断流程乳腺体检发现异常（乳腺肿块、腺体局限性增厚等）乳腺X线摄影手术活检恶性病灶未见阳性征象良性病灶征象可疑或具有恶性征象象象钙化灶随访手术切除或随访手术活检（证实恶性）有条件医院可根据BI-RADS分类处理或转上级医院进一步确诊手术活检（如诊断恶性）治疗二、乳腺癌治疗流程治疗流程全乳房切除三苯氧胺（5年）+ 定期随诊导管原位癌小叶原位癌肿瘤扩大切除+放疗浸润性癌（其中炎性乳腺癌应先行术前化疗）根治术、改良根治术保乳手术切除乳房+腋窝淋巴结清扫保留乳房+腋窝淋巴结清扫原位癌分叶状肿瘤广泛切除、定期随访（不行腋窝清扫）三、乳腺癌诊断指南说明㈠、乳腺查体进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往乳腺癌家族史最佳的乳腺触诊时间是月经过后的9-11天，此时乳腺比较松软，容易发现异常受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位医生应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，可双手结合，按一定顺序，不遗漏被检查部位。

大多数乳腺癌触诊时可以摸到肿块，多为单发，边缘不规则，质地较硬，常与皮肤粘连摸到肿块的乳腺癌容易诊断，可以结合影像学检查，必要时还可活检行病理组织学诊断有一些早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等体征和表现，应提高警惕，结合影像学和组织学检查进行诊断㈡、乳腺彩超：超声成像简便、经济，无辐射，可用于所有疑诊乳腺病变的人群，是评估35岁以下妇女、青春期、妊娠期及哺乳期妇女乳腺病变的首选影像检查方法可同时进行腋窝超声扫描，观察是否有肿大淋巴结1.检查适应症（1）评估<35岁的青年妇女或妊娠、哺乳期妇女的乳腺病变2）囊实性肿物的鉴别诊断3）对乳腺X线片定性困难的乳腺病变进行协诊4）对X线片显示为致密型的乳腺进行协诊5）评估植入假体的乳腺病变6）评估乳腺炎性病变2、人员要求：检查医师应从事超声检查2年以上，并经过上级医院的专业培训3、技术规范：（1）设备：带高频（10～15MHz）实时换能器的超声扫描仪（2）扫描方法：常规取仰卧位；扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝3）注意事项：按一定的顺序扫查全乳，勿遗漏；手法应轻柔。

㈢、乳腺X线摄影： 1、检查适应症：（1）乳腺筛查X线摄影：40岁及以上无症状的妇女2）诊断性乳腺X线摄影：①乳腺肿块、硬化，异常的乳头溢液，皮肤异常，局部疼痛或肿胀；②筛查发现的异常改变；③良性发现的短期随诊；④乳腺移植的患者；⑤乳腺肿瘤治疗的患者；⑥其它需要放射科医师检查或会诊的患者不建议对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素、或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查2、人员要求：开展乳腺X线摄影检查，必须通过独立的技术步骤以确保获取高质量或满足诊断要求的乳腺X线影像摄影技师及诊断医师应相对固定，并经过专业培训要求建立一个“质量控制小组”，包括登记员、放射诊断医师、摄影技师、医学工程师3、技术规范：（1）患者体位：常规采用立位或坐位投照2）投照位置：常规摄片体位包括双侧乳腺内外侧斜位（MLO）及头足位（CC）对于常规体位显示不佳或未包全的乳腺实质，可以根据病灶位置的不同选择补充体位，必要时可进行一些特殊摄影技术，包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影，目的是使病灶得以更好地显示内外侧斜位：内外侧斜位是最常用的投照体位，此投照位所暴露出的乳腺组织最多投照时，将胶片置于乳房的外下方，X线束自乳房的内上方以450角向外下方投射。

头足位：亦称上下位或正位将X线胶片置于托板内，欲投照的乳房置于托板上，身体尽量前靠，X线束自上向下投射侧位：X线架旋转900，将胶片置于欲投照的乳房的外侧，X线束自内向外投射3）乳房压迫：在乳房摄影时，必须用压迫板对乳房施加压力，使乳房厚度均匀一致后再行曝光，加压后乳腺厚度以5cm左右最佳4）胶片冲洗：乳腺摄影采用单面药膜X线胶片和与之相匹配的专用增感屏、专用暗盒冲洗胶片采用乳腺专用的自动洗片机数字摄影采用激光胶片及激光打印机4、乳腺X线诊断报告可参考美国放射学会（ACR）制定并为国际广泛采用的乳腺影像报告及数据系统（BI-RADS，Breast Imaging Reporting and Data System），报告内容包括5个方面：⑴临床病史 ⑵乳腺类型 ⑶X线影像所见 ⑷与既往片比较 ⑸总体评价分为6类：0类为影像资料不足，无法进行评价；1类为乳腺X线摄片无异常发现；2类为良性病灶，无恶性征象；3类为良性可能性大的病灶，建议短期随访；4类为可疑恶性的病灶，但不具备典型的恶性征象；5类：高度提示恶性的病灶，有典型乳腺癌的影像学特征，恶性可能性大于95%，4类和5类均应进行活检；6类为已行活检证实为恶性；以上详细说明可见附录A（BI-RADS分类）。

四）、乳腺MRI检查：不作为常规推荐，有条件的医院在下列适应症明确的情况下可以开展MRI检查1.乳腺X线和超声检查对病变检出或确诊困难者；2.腋窝淋巴结肿大评价是否存在隐性乳腺癌；3.乳腺癌术前分期或预行保乳手术排除多中心、多灶者；4.植入乳腺假体而超声显示不满意者；5.乳腺癌新辅助化疗后的疗效评价；6.乳腺癌保乳手术及放疗后随诊；7.乳腺癌遗传基因缺陷的高危人群筛查附乳腺X线诊断报告规范美国放射学会（ACR , American College of Radiology）制定并为国际广泛采用的乳腺影像报告及数据系统BI-RADS(Breast Imaging Reporting and Data System)第四版(Breast imaging reporting and data system . 4th ed . Reston,Va: American College of Radiology; 2003）报告内容包括以下5方面：1） 临床病史：无症状筛查或临床症状描述2） 乳腺类型：根据腺体比例分为四型：脂肪型、少量腺体型、多量腺体型、致密型3） X线影像所见：采用乳腺影像专业词汇对包括肿块、钙化、结构扭曲、不对称致密、特殊征象及其它所见、病灶部位等进行描述4） 与既往片比较5） 总体评价：（1）未定类别0类：现有影像未能完成评价，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。

2）最终类别1类：阴性，乳腺X线摄片无异常发现2类：良性发现，存在明确的良性病灶，无恶性征象包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变（脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等等3类：良性可能大的病灶，建议短期随访有很高的良性可能性，期望此病变在短期（小于1年，一般为6个月）随访中稳定或缩小来证实判断这一类的恶性率一般小于2％触诊阴性的无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或/和点状钙化这三种征象被归于此类建议在此后6个月时对病灶侧乳腺进行X线摄影复查，第12个月与24个月时对双侧乳腺进行X线摄影复查，如果病灶保持稳定，则可继续随诊；若病灶有进展，应考虑活检4类：可疑恶性的病灶，但不具备典型的恶性征象，应考虑活检这一类包括了一大类需临床干预的病变，此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性再继续分成4A、4B、4C，临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定4A：需要活检但恶性可能性较低的病变对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖，可以常规随访或半年后随访将可扪及的部分边缘清晰的实性肿块、纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿和可扪及的脓肿均归在于此类。

4B：中度恶性可能对这组病变穿刺活检结果可信度的认识，放射科医生和病理科医生达成共识很重要对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受，并予随访而对穿刺结果为乳头状瘤的则需要进一步切取活检予以证实4C：更进一步怀疑为恶性形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和 新出现的簇状分布的细小多形性钙化可归于此类5类：高度提示恶性的病灶，有典型乳腺癌的影像学特征，恶性可能性大于95%，应进行活检形态不规则、毛刺状边缘的高密度肿块、段或线样分布的细线状和分支状钙化、不规则带毛刺的肿块且伴不规则和多形性钙化均归于此类6类：已行活检证实为恶性，临床应采取适当措施这一分类用在活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上主要是评价活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变附美国癌症联合委员会（AJCC），乳腺癌TNM分期B.1 原发肿瘤（T）原发肿瘤的分期定义，不管是临床还是病理都是一样的如果肿瘤的大小有体检得到的，可用T1、T2或T3来表示如果是由其他测量方法，如乳腺X线摄片或病理学测量得到的，那么可用到T1的亚分类肿瘤大小应精确到0.1 cm。

TX 原发肿瘤不能确定T0 没有原发肿瘤证据Tis 原位癌：Tis （DCIS），导管原位癌Tis （LCIS），小叶原位癌Tis （Paget’s），乳头Paget’s病，不伴有肿块注：伴有肿块的Paget’s病按肿瘤大小分类T1 肿瘤最大直径≤2 cmT1mic 微小浸润癌，最大直径≤0.1 cmT1a 肿瘤最大直径＞0.1 cm, 但≤0.5 cmT1b 肿瘤最大直径＞0.5 cm, 但≤1 cmT1c 肿瘤最大直径＞1cm, 但≤2 cmT2 肿瘤最大径大＞2cm, 但≤5 cmT3 肿瘤最大径＞5 cmT4 无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤T4a 肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌T4b 乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变），或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节T4c 同时包括T4a和T4bT4d 炎性乳腺癌B.2 区域淋巴结（N）临床NX 区域淋巴结不能确定（例如曾经切除）N0 区域淋巴结无转移N1 同侧腋窝淋巴结转移，可活动N2 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移*N2a 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合N2b 仅临床上发现同侧腋窝淋巴结转移，而无同侧腋窝淋巴结转移的临床证据*N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据*；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移 N3a 同侧锁骨下淋巴结转移N3b 同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移N3c 同侧锁骨上淋巴结转移病理学分期（pN）PNx 区域淋巴结无法评估（例如过去已切除，或未进行病理学检查）PN0 无组织学上区域淋巴结转移。

PN1 1～3个同侧腋窝可活动的转移淋巴结，和/或通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现** pN1mi 微小转移（＞0.2 mm, 但＜2.0 mm） pN1a 1~3个腋窝淋巴结转移 pN1b 通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现** pN1c 1～3个腋窝淋巴结转移，以及通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现**（在阳性腋窝淋巴结阳性淋巴结＞3个的情况下，内乳淋巴结阳性即被归为pN3b，以反映肿瘤符合的增加）pN2 4～9个同侧腋窝转移淋巴结转移；临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移pN2a 4～9个同侧腋窝转移淋巴结转移（至少一个转移灶＞2.0 mm,）pN2b 临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移 pN3 10个或更多的同侧腋窝淋巴结转移或锁骨下淋巴结转移, 或临床显示内乳淋巴结转移伴一个以上同侧腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移和前哨淋巴结切开检测到内乳淋巴结显示微转移而临床上未显示；或同侧锁骨上淋巴结转移N3a：10个或更多的同侧腋窝淋巴结转移或锁骨下淋巴结转移N3b：临床显示内乳淋巴结转移伴一个以上同侧腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移和前哨淋巴结切开检测到内乳淋巴结显示微转移而临床上未显示N3c：同侧锁骨上淋巴结转移注：* “临床上发现”的定义为：影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）、临床体检异常 ** “临床上未发现”的定义为：影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）或临床体检为发现异常B.3 远处转移 （M）Mx 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移B.4 临床分期标准0期 TisN0M0I期 T1N0M0IIA期 T0N1M0T1N1M0 T2N0M0IIB期 T2N1M0T3N0M0IIIA期 T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1、2M0 IIIB期 T4N0M0， T4N1M0，T4N2M0，IIIC期 任何T，N3M0 IV期 任何T任何N，M1㈤、乳腺癌病理学诊断：1、病理诊断报告内容要求⑴肿瘤①组织分型②组织分级③相关的原位癌④微小钙化⑤肿瘤大小的核实⑥浸润范围⑦脉管浸润⑧其他组织受累情况（如皮肤，胸壁等）⑵切缘（无肿瘤，有原位癌，有浸润癌）⑶其他病理所见⑷区域淋巴结（包括前哨淋巴结，腋窝清扫及单独送检淋巴结）①总数（≥10枚）②受累的数目⑸远处转移⑹其他组织/器官⑺特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色-ER,PR,C-erbB-2等）⑻有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）2.乳腺癌标本大体检查常规描述记录左/右侧乳腺改良根治/单纯切除/区段切除标本，大小--×--×--厘米，附梭形皮肤--×--厘米，表面所见（桔皮征/陈旧瘢痕/新鲜切口）；乳头所见（内陷/糜烂／结痂）；切面所见：结节/瘢痕样质硬区/肿物，单发/多灶，大小／分别大小--×---×--厘米；位于 象限；结节/肿物境界/包膜，色泽，质地软/硬/韧，粗颗粒/细腻/鱼肉样，有无囊性变和出血/坏死 ；结节／肿瘤距乳头　厘米，距最近基底切缘　厘米；周围乳腺检查所见及必要的阴性所见。

腋窝脂肪中找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚（标准≥10枚），直径 至 厘米附乳腺肿瘤组织学分类（WHO 2003）A.1 上皮性肿瘤浸润性导管癌，非特殊类型8500/3混合型癌多形性癌伴有破骨样巨细胞的癌伴有绒癌特征的癌伴有黑色素特征的癌8022/38035/3浸润性小叶癌8520/3小管癌8211/3浸润性筛状癌8201/3髓样癌8510/3粘液癌和其他富于粘液的肿瘤粘液癌囊腺癌和柱状细胞粘液癌印戒细胞癌8480/38480/38490/3神经内分泌肿瘤实性神经内分泌癌非典型类癌小细胞/燕麦细胞癌大细胞神经内分泌癌8249/38041/38013/3浸润性乳头状癌浸润性微乳头状癌8503/38507/3大汗腺癌8401/3化生性癌纯上皮化生性癌8575/38575/3鳞状细胞癌8070/3腺癌伴梭形细胞化生8572/3腺鳞癌8560/3粘液表皮样癌8430/3上皮/间叶混合性化生性癌8575/3富于脂质的癌8314/3分泌型癌8502/3嗜酸细胞癌8290/3腺样囊性癌8200/3腺泡细胞癌8550/3富于糖原的透明细胞癌8315/3皮脂腺癌8410/3炎症型癌8530/3小叶性瘤变小叶原位癌8520/2导管内增生性病变普通导管增生平坦上皮非典型增生非典型性导管增生导管原位癌8500/2微浸润性癌导管内乳头状肿瘤中心型乳头状瘤外周型乳头状瘤非典型性乳头状瘤导管内乳头状癌囊内乳头状癌8503/08503/08503/28504/2良性上皮增生腺病及其亚型硬化性腺病大汗腺腺病盲管性腺病微腺性腺病腺肌上皮腺病放射性瘢痕/复杂性硬化性病变腺瘤管状腺瘤泌乳腺瘤大汗腺腺瘤多形性腺瘤导管腺瘤8211/08204/08401/08940/08503/0A.2 肌上皮病变肌上皮增生症腺肌上皮腺病腺肌上皮瘤8983/0恶性肌上皮瘤8982/3A.3 间叶性肿瘤血管瘤9120/0血管瘤病血管周细胞瘤9150/1假血管瘤样间质增生肌纤维母细胞瘤8825/0纤维瘤病(侵袭性)8821/1炎性肌纤维母细胞瘤8825/1脂肪瘤血管脂肪瘤8850/08861/0颗粒细胞瘤9580/0神经纤维瘤9540/0神经鞘瘤9560/0血管肉瘤 脂肪肉瘤 横纹肌肉瘤 骨肉瘤 平滑肌瘤 平滑肌肉瘤 9120/38850/38900/39180/38890/08890/3A.4 纤维上皮性肿瘤纤维腺瘤9010/0叶状肿瘤良性 交界性恶性 9020/19020/09020/19020/3导管周围间质肉瘤,低级别 乳腺错构瘤9020/3A.5 乳头部肿瘤乳头腺瘤 汗管腺瘤 乳头Paget氏病 8506/08407/08540/3A.6 恶性淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤 结外边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型 滤泡性淋巴瘤 9680/39687/39699/39690/3A.7 转移性肿瘤A.8 男性乳腺肿瘤男性乳腺发育癌浸润癌原位癌 8500/38500/3四、乳腺癌治疗指南说明㈠、乳腺癌的综合治疗乳腺癌综合治疗是根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，整体考虑，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。

综合治疗模式是建立在“循证医学”基础上的，是以前瞻性大规模随机试验为依据的医疗实践已证实了规范化的综合治疗，是乳腺癌治疗的方向，也是乳腺癌治疗成败的关键1.根据不同病理类型选择相应治疗方案：⑴小叶原位癌：三苯氧胺治疗5年，降低风险；亦可采用乳腺单纯切除术⑵导管原位癌：全乳切除或局部扩大切除+放疗⑶浸润性乳腺癌：全乳切除+腋窝淋巴结清扫或保乳手术+放疗㈡、外科手术乳腺癌切除乳房手术：国内目前主要采用的是乳腺癌改良根治术，少数医生还在沿用Halsted传统根治术，该术式手术创伤大，未提高生存率，国外已废弃切除乳房手术还有不清扫腋窝淋巴结的单纯乳房切除术乳腺癌保乳手术：严格掌握保乳手术适应症（肿瘤大小、部位、多灶多中心及年龄问题），实施保乳手术的医疗单位应具备①保乳手术切缘的组织学检查设备与技术，保证切缘阴性②保乳术后放疗的设备与技术；否则转上级医院⒈ 保乳手术适应症及注意事项⑴ 单发病灶或局灶性微小钙化灶（活检证实为癌）⑵ 肿块 ＜3cm（对于3～5cm者，如能获得足够的安全切缘和较好的美容效果，也可考虑保乳手术，或先行新辅助化疗后再酌情）⑶ 病灶位于乳晕区以外的部位⑷ 中央型病灶若乳头乳晕复合体受侵，保乳时应将乳头乳晕复合体一并切除，可利用肿瘤整形技术修复；若乳头乳晕复合体未受侵，可保留乳头乳晕，但必须保证切缘阴性。

⑸ 无胶原血管性疾病及胸壁/乳腺长期照射史⑹ 年轻不作为保乳手术的禁忌，但有研究结果显示≤35岁患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，在选择保乳时，应向患者充分交待可能存在的风险⑺ 患者有保乳需求⒉ 保乳手术的绝对禁忌症⑴ 既往接受过乳腺或胸壁放疗⑵ 妊娠期患者⑶ 乳腺钼靶显示弥散性可疑或恶性微小钙化灶⑷ 病变广泛，不可能通过单一切口的局部切除就能达到切缘阴性，且不致影响美观⑸ 阳性病理切缘⒊ 保乳手术的相对禁忌症⑴ 累及皮肤的活动性结缔组织病（尤其是硬皮病和狼疮）⑵ 肿瘤＞5cm⑶ 灶性阳性切缘4.乳腺癌手术并发症及其处理：⑴ 皮瓣下积血：乳腺癌根治术后可出现腋窝和锁骨下积血或形成血凝块，原因有术中止血不彻底，血管结扎线松脱或电凝止血血凝块脱落，术后引流不畅等一旦发生皮瓣下积血，可先试行粗针穿刺抽吸，若积血已形成血块导致穿刺失败，不及时处理还会继发感染可拆除数针血肿附近的皮肤缝线，或选择血肿的最底部位切开，排除血肿与血凝块，放置负压引流因皮瓣下积血极少数需二次手术止血⑵ 皮缘坏死：切口边缘的皮肤坏死，其原因为皮肤缝合时张力过大，切口边缘皮瓣带有较厚的脂肪组织，皮瓣下积血继发感染乳腺癌根治术分离皮瓣要求在皮肤与浅筋膜之间进行，此种皮瓣的厚度相当于全厚皮片，若皮瓣下带有脂肪组织、积血、积液、继发感染，将皮瓣与胸壁隔离，势必造成皮瓣失去营养，不能建立血液循环而发生坏死。

如皮肤坏死的范围较小或仅呈线状，待分界清楚后予以剪除，保持创面清洁，待其自行愈合如皮肤坏死面积较大，应将坏死组织切除，待新鲜肉芽组织生长，可移植中厚皮片若创面已形成慢性溃疡或采用皮片移植失败，亦可考虑在溃疡附近转移皮瓣消除溃疡创面⑶ 皮下积液：是乳腺癌手术常见并发症，若未能得到及时处理时间长了还会形成包裹性积液造成原因为术中止血不彻底，放置引流管位置不对，引流管堵塞，未达到持续负压引流预防的方法为手术轻柔，止血彻底，缝合前充分吸净手术野中的所有液体，有效负压引流，亦可加压包扎㈢ 放疗 建议在具有放疗设备和技术的医院进行放疗1.保乳手术后的患者需进一步放疗2.根治或改良根治术后放疗的适应症：⑴ 肿瘤＞5cm和/或淋巴结转移≥4个⑵ 肿瘤＜5cm, 淋巴结转移1-3个者也可以考虑放疗㈣ 化疗1.新辅助化疗（术前化疗）：⑴ 适应症：肿瘤直径>5cm; 对于患者有保乳要求的，肿瘤直径2-5cm⑵ 方案：AC × 4-6周期（多柔比星/环磷酰胺）CAF × 4-6周期（环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）2.辅助化疗及推荐方案⑴ 低危患者CMF × 6 (环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶）AC × 4 （多柔比星/环磷酰胺）⑵ 有高危复发因素AC × 6（多柔比星/环磷酰胺）CAF × 6（环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）⑶ 复发转移患者CAF × 6周期（环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）AT×4周期（多柔比星/紫杉类）㈤ 辅助内分泌治疗1.适用症：受体阳性患者2.药物及疗程：他莫昔芬5年五、开展会诊、转介、转诊说明二级医院遇到诊断、治疗中的疑难问题，少见病例，严重并发症，处理有困难，可通过院方请省级或省市级以上医院的相关医生来院会诊。

若二级医院在执行诊治指南过程中，因缺少相关的设备和技术而不能按指南进行，患者又具有接受该项治疗的经济实力，可通过医院之间协商，转诊至省级或省市级以上医院继续治疗二级医院对于个别经济条件富裕，提出较高的个体化需求的患者，可转介或转诊到省市级及以上医院诊治六、乳腺癌治疗后随访㈠ 临床体检：每3月一次，共两年；每6个月一次，共3年；其后每一年一次㈡ 乳腺超声：每6个月一次㈢ 乳腺钼靶照相：每年一次㈣ 胸片：每年一次㈤ 腹部超声：每6个月一次，3年后改为每年一次㈥ 对存在腋窝淋巴结4个以上转移等高危因素患者，行基线骨扫描检查，全身骨扫描每年一次，5年后可改为每2年一次㈦ 血常规，血生化、在有条件做的医院也可进行乳腺癌标志物的检测，每6个月一次，3年后改为每年一次㈧、应用三苯氧胺的病人盆腔检查，每年一次。