创伤后早期干预对瘢痕形成的影响研究进展.docx

• •创伤后早期干预对瘢痕形成的影响研究进展赵倩楠周粤闽马园园韩花花河南大学淮河医院整形修复外科，开封 475000 通信 周粤闽，Email: 【摘要】创伤导致的瘢痕不但影响外形美观、造成功能 障碍，还会不同程度地影响患者心理生活质量随着对创伤 后瘢痕形成过程认识的不断加深以及相关干预手段的不断 开展，创伤后3个月内的早期干预已被证实能够促进创面愈 合、抑制瘢痕增生、干扰瘢痕胶原自然重塑本文就创伤后 瘢痕形成过程、早期干预时机及方式进行归纳总结关键词】瘢痕；创伤和损伤；早期干预；防治 基金工程：河南省科技开展方案可南 省医学科技攻关方案(201401014)；河南大学研究生“英才计 划 ”(SYL 18060140)Research advances on the effect of early intervention on post-traumatic scar formationZhao Qiannan, Zhou Yue min, Ma Yuanyuan, Han Huahua Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Huaihe Hospital, Henan University, Kaifeng 475000, China Corresponding author: Zhou Yiieniin. Email: yueininzhou2@hot- mail 【Abstract 】 Scars caused by trauma will not only affect the appearance and cause dysfu net ion, but also affect the quality of psychological life of the patients to varying degrees. With the in-depth understanding of the process of scar formation after trauma and the continuous development of related intervention methods, early intervention within 3 months after trauma has been proved to be able to promote wound healing, inhibit scar hyperplasia^ and interfere with the natural remodeling of scar collagen. This review summarizes the process of scar formation after trauma, as well as the timing and method of early intervention.[Key words ] Cicatrix; Wounds and injuries; Early intervention; Prevention and treatmentFund program: D01：本文引用格式：赵倩楠，周粤闽，马园园，等.创伤后早期干预对瘢痕 形成的影响研究进展[J].中华烧伤杂志，2021,37(7): 697-701. 1)01:11120-20200315-00169.Zhao QN, Zhou YM, Ma YY, et al.Research advances on the effect of early ・on、 ■ ■ 4 ▲▲童・ Z frd —T I 1 ( X ・I 2 7 i 7 \ .HHCi V CIHIUli VII pgl lid UlllcllU J H J 1 / I.Postgraduates of Henan University （S、LI 8060140）瘢痕是各种创伤所引起的正常皮肤组织外观形态和组 织病理学改变的统称，是除胎儿外人体创伤自然修复过程中 的必然产物。

创伤导致的瘢痕不但影响外观、功能，还会 不同程度地影响患者心理生活质量近年来，众多学者开始 关注创伤后早期干预的重要性，但目前还没有瘢痕早期干预 时机及「预方式的统一标准本文通过对创伤后瘢痕形成 过程、早期干预时机及方法进行综述，旨在对临床创伤后瘢 痕形成的防治提供参考依据1创伤后瘢痕形成过程及早期干预时机创伤后创面愈合可分为3个在时间和空间上重叠甚至 并存的阶段，分别为炎症期、增殖期和重塑期，瘢痕主要在后 2个阶段形成刃炎症期（伤后1〜3d）,中性粒细胞和巨噬细 胞分泌蛋白酶及多种细胞因子杀死局部细菌、降解坏死组 织、吞噬细胞碎片E;增殖期（伤后4〜21 d）,各种类型的细 胞发生增殖和迁移，并与ECM相互作用产生胶原顶胶原是 成熟瘢痕的重要组成局部" ,亚洲患者在创面愈合过程中Fb 增殖、胶原纤维产生更旺盛,创伤后更易发生瘢痕增生反；重 塑期是伤口愈合的最后阶段，在组织损伤后2~3周开始，可 持续1~2年⑺瘢痕重塑主要通过机械-化学途径：人类皮肤 对环境中的机械力特别敏感，能将机械信号转换为促进瘢痕 形成的化学信号，通过各种机械转导途径促进细胞增殖、血 管生成和上皮化形成间干扰上述创而愈合的正常生理过程可能延退复杂创面 的愈合、加剧瘢痕增生，在创面愈合的各个阶段进行适当干 预可能会减少瘢痕形成⑹。

对创伤后早期干预的研究大多 集中在创伤后3个月内，早期干预的目的在于降低瘢痕进一 步开展的风险中国临床瘢痕防治专家共识》提出，从 上皮覆盖创面后瘢痕组织开始形成时即介入并采取一定的 控制措施，能有效预防瘢痕形成［,3-41o近来研究说明，在创 面愈合的炎症期进行干预也能减少瘢痕形成⑴m*］ TGF-3.能刺激Fb异常增殖和胶原纤维过量合成与沉积，从 而促进瘢痕形成，Smad家族是TGF-P,影响目的基因转录的 主要下游信号转导蛋白之一，在创伤后I h内即可观察到 TGF-P,被激活并表达，在伤后1 ~3 d即出现Smad家族蛋白 高表达，这与炎症期的时间一致而外源性添加 TGF电中和抗体可有效阻断TGF-p，/Smad3信号转导通路， 从而减少ECM沉积⑶Karmisholt等"分析了在不同时期应用激光进行早期干预的25项临床研究，显示在炎症期干 预的4项研究中有3项瘢痕显著改善，而在增殖期干预的 16项及在重塑期干预的5项研究中分别有6项和2项瘢痕显 著改善，因此提出在创面愈合的炎症期开始启动早期干预措 施似乎是最有效的干预时机有学者在外伤清创缝合手术 中通过改变缝合口方向、降低张力，也到达了抑制瘢痕生成 的效果口用。

本课题组在外伤清创缝合临床实践中，从创伤发 生的即刻至瘢痕重塑的全过程，根据不同时期采取个体化干 预措施，继而减少了瘢痕形成（另文发表）2创伤后急诊处理方式对瘢痕形成的影响瘢痕形成的预防措施包括瘢痕形成前的预防和瘢痕形 成期（防止瘢痕进一步加重）的预防，瘢痕形成前的预防主要 为优化创面处理和精细手术操作"打炎症反响会诱导增生 性瘢痕形成⑺，优化创面处理的重点在于预防和控制感染， 为创面愈合创造艮好的条件，应尽早封闭创面，争取到达瘢 痕最小化甚至无瘢痕创面愈合创伤修复应遵循无菌原那么、 无（微）创技术、无张力、无异物、不遗留无效腔、手术时机合 适及手术方法得当m ,须做到严格无菌操作、彻底去除污物, 反复冲洗，仔细去除可疑的异物，去除严重污染、无生机的组 织"气 由于与皮肤外表呈90垂宜的手术切口有利于创面的 整齐对合，愈合后瘢痕较小，故除头部、眉部等有毛发的部位 外，在处理身体其余部位的创缘时应尽量将其修整垂直创伤修复应尽量依照解剖结构复位、分层细致缝合对 于口唇、眉部、眼睑等特殊部位的创伤，可优先将唇缘、眉缘、 眼睑等对位缝合，到达精确的解剖复位，以免出现术后畸形 对伴有软组织缺损的创面，根据情况选择皮瓣转移或皮片移 植修岌。

由于皮片移植会发生收缩或色素改变而影响外观, 所以在面部创伤修复中尽量选择局部皮瓣，以到达更好的美 学修复效果肉有研究说明，当手术切口与松弛皮肤张力线（RSTL）平 行时，张力较小，瘢痕发生率较低；与RSTL垂直的切口，所受 张力较大，瘢痕发生率较高⑼通过切口设计改变伤口方向 也许能降低创面愈合过程中的机械力，从而抑制瘢痕生长 近来，M in等"将与RSTL夹角＞30的伤口进行“ W”成形术设 计，结果说明该种疗法短期和长期随访的瘢痕外观均显著优 于直接缝合黄娜等⑵：利用来源相同或近似的美学单位及 亚单位局部皮瓣进行面部软组织损伤修复，使切口尽最顺 RSTL方向，结果显示瘢痕较隐蔽.且对周围组织器官无明显 影响本课题组在面部创伤急诊处理中设计伤口缝合方向 使其尽量与RSTL方向一致或夹角＜30从而降低伤口张力， 使瘢痕隐藏为正常面部线条的一局部，亦获得很好的美学和 功能效果（另文发表）在闭合创面材料的选择方面需要考虑几个因素，包括创 面的位置、创缘的张力以及患者白身因素（如年龄、营养状况等）材料应牢固，防止创口开裂，但也应可适当地拉伸来适市例而水忡 项档筮分析夫叫迎疆|黏合睥顼比减少淡型的选择上，一项荟萃分析说明，在术后并发症发生率和美容效 果方面，可吸收缝线和北可吸收缝线之间无显著差异由。

然 而，一项类似的研究说明，使用非可吸收缝线降低了胸骨正 中切口术后瘢痕增生的风险由就缝线材料而言，单丝手术 缝合线因引发的炎症反响较少，可能优于编织缝合线X创伤处理的黄金时期为伤后6〜8 h,而颜面部因血供丰 富，抗感染和愈合能力较强，24 h内清创修复一般均可度好 愈合"们于普通急诊完成初次清创、粗糙缝合的患者，尽早 至整形外科行二次整形缝合，亦可获得良好的手术效果可3创伤后激光早期干预以往的研究已证实，多种类型的激光均可改善增生性瘢 痕徂；近来的研究说明.通过激光干预主动调节创面早期愈 合过程，可减轻瘢痕形成:,,2810据美国激光治疗瘢痕共识报 道，无论何时均可对创伤性瘢痕进行激光治疗，且提倡早期 干预以减少并发症的发生：对于撕裂伤等较小的创伤，近 70%的学者主张在伤后1周内开始激光治疗，超过90%的学 者主张在伤后1个月内开始激光治疗；对于烧伤等较大的创 伤，76%的学者主张在伤后2个月内开始激光治疗，90%以 上的学者主张在伤后4个月内开始激光治疗用在激光的 选择方面，目前的临床研究报道多集中于抑制瘢痕内血管增 生的脉冲染料激光（PDL）,促使胶原组织重塑的二氧化碳点 阵激光及非剥脱性点阵激光（NAFL）”。

3. 1 PDL595 nm和585 nm的PDL通过选择性光热作用，直接作 用于毛细血管内的血红蛋白，在特定的剂量范围内，对瘢痕 微血管造成热损伤，显著降低结缔组织生长因子mRNA和蛋 白的表达，抑制血管内EGF和炎症渗出因子等表达，最终减 少瘢痕内胶原的生成5列对于PDL的干预时机，有学者主 张在拆线后2〜4周开始治疗缝合口能减少瘢痕内异常增生 的血管，从而抑制瘢痕形成"O Conologue和Norwood 52报道 了在拆线当天使用PDL干预缝合II ,也能有效改善瘢痕外 观对于PDL在瘢痕早期干预中的应用参数尚存争议，有 68%的学者主张使用6 J/cn」或更低的能量密度，68%的学者 主张使用1.5 ms或更小的脉宽，多数学者主张以轻度紫瘢作 为临床治疗终点"关于脉宽，尽管理论上长脉宽引起的不 良反响较少，但Nouri等⑴）比拟了术后拆线当天开始应用 0.45 ms和1.5 ms脉宽的PDL进行干预，结果短脉宽和长脉 宽PDL均可平安有效地改善Fitzpatrick I ~N型皮肤类型术 。